Walter Keim, walter.keim@gmail.com
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 20.8.2014 (tilføyet)
Til
Sivilombudsmannen
Postboks
3, Sentrum
0101 OSLO
Kopi: Pasient- og brukerombud, adv. Leif Strøm, Pasientforening
Sammenfatning klage over nektelsen å tilføye tekst til og sletting/retting i pasientjournalen.
Det klages over manglende begrunnelse av sletting/endring selv om det delvis referer til objektive feil. Videre mangler avslagene begrunnelse jfr. Helsepersonelloven § 42 og § 43: ”Dersom krav om retting avslås, skal kravet om retting og begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen”. Det klages over at det ikke opplyses om klagemuligheter jfr. Forskrift om pasientjournal § 13.”
Det klages også over at kravet om begrunnelse av unntak fra samlet pasientjournal er ubesvart.
Forskrift om pasientjournal § 13: "I helseinstitusjon besluttes retting og sletting etter helsepersonelloven § 42, § 43 og § 44 av den journalansvarlige. Avgjørelsen skal der det er praktisk mulig tas i samråd med det helsepersonell som har gjort nedtegnelsen i journalen" blir satt til side, dvs. saken mangler opplysning.
Første kravet til endring 10.2.14 følgende:
Endring av ”Hun er helt refrakter mot å motta medikamenter” da det har åpenbart ingen rot i virkeligheten som den omfangrike medisinlisten viser, bl. a. to cellgiftkurer og Albyl E og Tenormin i årtier. Det som muligens er ment er: ”Hun er helt refrakter mot å motta beroligende medikamenter”
Fylkeslegen kortet ned begrunnelsen at påstanden i journalen er i strid med objektive fakta om medisinbruk. Her refereres det altså i begrunnelsen til objektive fakta dvs. argumentasjonen er faktabasert ikke basert ”meningsbasert” som Fylkeslgen insinuerer.
Etter begjæring om innsyn i StOH avslag 14.5.2014 foreligger det følgende dokumenter:
1. Det refereres til brev til StOH (ref. 13-7155: ) datert 14.10.2013 med følgende anmodning:
Legejournalen med dato 16.9.13 (Lege Kristine Fuglem Ulstad) amodes supplert (prl. § 5-2) med følgende setning:
”Det kan fra et pasientsynsvinkel reises spørsmål om vaktlegen i St. Olavs hospital kunne gjøres tilgjengelig uten å gå omvegen om AMK, som ringte opp sykehusavdelingen som etterpå vekket vaktlegen fort. Det viser seg at sykesøsterens spådom at vaktlegen ikke vil ta ut katetret var feil. Videre kan det stilles spørsmål om det er overbevisende å nekte tilgang, da «vaktlegen sover» ”.
Tilførselen til legejournalen anmodes bekreftet.
2. Videre refereres til brev datert 23.10.2013 med følgende tekst:
Pasientjournal ble innført 1.1. 2001 med ny helsepersonellov og ny pasientrettighetslov. Selv om det ikke er uttrykkelig presisert i lovteksten, fremgår det klart av forarbeidene og av bruken av begrepet «pasientjournalen» at det bare skal være én journal ved den enkelte institusjon (eller tjenesteyter). Dette innebærer at det ikke skal være én «legejournal» og én «sykepleierjournal» – det skal gjøres nedtegnelser i samme journal uansett innenfor hvilket ledd og på hvilket nivå pasienten behandles. (…) (se vedlegg).
3. Det vises videre til brevet 31.10.2013 med følgende klage og krav:
Det refereres til oversendelse av pasientjournalen av pasienten (…) datert 25.10.13, levert til posten 28.10. og mottatt 30.10.13 (som svar på innsynsbejæringen i pasientjournalen 21.9.13).
Jeg kan ikke se at legejournalen med dato 16.9.13 (Lege Kristine Fuglem Ulstad) er blitt supplert (prl. § 5-2) som anmodet. Denne nektelsen påklages og det kreves at sykepleienotatet 16.9.13 (annije) å tilføye følgende, jfr. prl. § 5-2:
”Frykten at sykehusets forsikring at 2. cellegiftkur ”ikke tar livet av” pasienten (…) er feil førte til mareritt natt til 16.9.13. Det kan tenkes at i et pasientvennlig sykehus er det pasientens valg om å ha kateter eller bleier. Når St. Olavs hospital virkelig skulle ha så rigide prosedyrer at det er bare lege som kan ta denne avgjørelse må St.Olavs forandre rutinene for å bli pasientvennlig. Pasienten var seg meget bevisst at hun er fullstendig utlevert sykehuset og var derfor meget vennlig og i overkant høflig til alle som var snill mot henne. Derfor begynte hun med å be meget høflig å ta bort kateteret. At det ikke nyttet var for henne uforståelig. At vaktlegen sover er ingen tilstrekkelig grunn og det skulle være lettere å få tak i henne enn å ringe 113. Pasienten ville bare ha meg der til solen kommer opp og var hele tid klar over at krisen ville være over med dagens frambrudd, noe jeg forsøkte å formidle til sykepleiere. Hun ba selv om å få kateteret (igjen) da det ble lyst. Selv om man vil fastholde på slike rigide prosedyrer skulle pasienter nær dødsleie (pasienten ble gitt opp av legene 18.9. og kan ha følt at tilstanden var meget kritisk) få dispensasjon bare for noen (krise-)timer.”
Tilføyelsen til skepleienotatene kreves bekreftet.
4. Den 22.12.2013 ble det klaget over manglende svar og tekstene gjentatt.
”Oppfyller StOH unntaksbestemmeldene (med legejournal og sykepleiernotatene framfor pasientjournal)”?
5. Den 6.1.2014 tolket StOH kravene som endring som ble avslått.
Walter Keim har … framsatt krav om endring i brev 14.10.13 og 23.10.13. Vilkår for endring vurderes ikke være til stede…
6. Den 10.2.2014 ble det framsatt krav om sletting/endring:
(Det) kreves følgende endringer/slettinger i legejournal 16.9.2013:
1. Endring av ”Hun er helt refrakter mot å motta medikamenter” da det har åpenbart ingen rot i virkeligheten som den omfangrike medisinlisten viser, bl. a. to cellgiftkurer og Albyl E og Tenormin i årtier. Det som muligens er ment er: ”Hun er helt refrakter mot å motta beroligende medikamenter”
2. Ordet ”paranoide” kreves prinsipalt slettet subsidiært endret.
3. Endring av ”Hun har forestillinger om at (kateteret) inneholder en bombe som vil sprenge henne i luften”. Her har legen misforstått hva sykepleieren sa, se også sykepleiernotatene, der det er bedre gjengitt.
4. Endring av ”Kontordama er dessuten ute etter henne”. Klagen var at ”kontordama” ville ikke ta ut kateteret.
7. StOH skriver 7.3.14: ”Brevet er lest og lagt i mappen ’Brev om pasient’. ”
8. Den 12.3.14 ble det klaget mot ubegrunnet nektelse av endring/sletting
”Nektelsen av sletting/endring påklages. Det klages over manglende begrunnelse selv om det delvis referer til objektive feil jfr. Helsepersonelloven § 42 og § 43: ” Dersom krav om retting avslås, skal kravet om retting og begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen”. Det klages over at det ikke opplyses om klagemuligheter jfr. Forskrift om pasientjournal § 13.”
”Det klages også over at kravet om begrunnelse av unntak fra samlet pasientjournal er ubesvart.”
9. Fylkeslegen ber StOH om begrunnelse ihht. Helsepersonellloven §§ 42 til 44 med frist 9.4.14
10. Fylkeslegen har 26.4.14 ikke mottatt svar og ber om redegjørelse innen 14.5.14
11. StOH finner 14.5.14 ikke grunnlag for å foreta sletting/retting av journalnotatene uten begrunnelse.
12. Fylkeslegen ber 13.6.14 om Datatilsynets uttalelese for å treffe sin avgjørelse.
13. Den 18.6.14 ble det begjært innsyn hos Fylkeslegen i avslaget 15.5.14 av StOH for å få vite begrunnelsen.
14. Den 21.6.14 ble det begjært innsyn i avslaget 15.5.14 hos StOH for å få vite begrunnelsen
15. StOH påstår 14.5.14 ”Begjæring om retting/sletting av opplysninger i journal ble diskutert i møte mellom pasientens nærmeste pårørende, Walter Keim og involverte personell ved StOH i møte 9.12.13”.
Men begjæringen om sletting/retting ble først stilt 10.2.14 mens møte var 9.12.13, der den involverte legen Ulstad og sykepleier Jensen ikke var til stade. Bare kravet om tilførsel datert 23.10.13 ble tatt opp i møte.
Begjæring om sletting/retting uten begrunnelse avslått.
16. Den 26.6.2014 ble Datatilsynet informert om at begjæringen omfatter også skriftlige krav om sletting/retting
17. "Slik datatilsynet forstår saken (1. juli 2014) ... ønsker (Keim) at journalnotatene skal suppleres med synsvinkler fra ham". "Datatilsynet finner på dette bakgrunn ikke grunnlag for å anbefale at opplysningene rettes eller slettes i den aktuelle journalen. Datatilsynet vil imidlertid ikke motsette seg at journalopplysningene suppleres med klagerens syspunkter."
18. 7. 2014: At Keim ønsker bare tilførsel "er åpenbart en feiltolkning som Fylkeslegens henvendelse til Datatilsynet datert 13.6.14 beviser. Ved siden av anmodninger om tilførsler er der også sletting/retting oppført, stort sett som ordrette sitater av klageren (i Fylkeslegens brev 13.6.14).
Da Datatilsynet har misforstått kravene kan anbefalingen sees bort ifra."
19.8.2014 gir Fylkeslegen delvis medhold. "Hun er helt refraktær mot å motta medikamenter" endres til "Hun er helt refraktær mot å motta beroligende medikamenter", da "det er dette legen har ment". Ellers avslag. Avgjørelsen tar ikke hensyn til "Dersom kravet om retting avslås, skal kravet om retting og begrunnelse for avslaget nedtegnes i journalen." Det foreligger bare uttalelser "Brevet er lest og lagt i mappen 'Brev om pasient' " (StOH 7.3.14) som inneholder ingen begrunnelse og "vilkår for endring vurderes ikke å være til stede" (StOH 6.1.14) som er bare en påstand men gir ingen grunn hvorfor. Det er ikke tatt hensyn til 21.12.2000 nr. 1385 Helse- og omsorgsdepartementet Forskrift om pasientjournal § 13: "I helseinstitusjon besluttes retting og sletting etter helsepersonelloven § 42, § 43 og § 44 av den journalansvarlige. Avgjørelsen skal der det er praktisk mulig tas i samråd med det helsepersonell som har gjort nedtegnelsen i journalen".
Fylkeslegen antar at legen har gjort det riktig uten at legen har i det hele tatt uttalt seg om det som ble klaget over.
Mvh
Walter Keim
(Svar 3.2.15: “Gjennomgang av saken har etter dette ikke gitt tilstrekkelig grunn til å iverksette nærmere undersøkelser...”)
Vedlegg:
1. Begjæring om innsyn 21.9.13 i pasientjournalen med nødvendig oppfølging
2. Klage 14.10.13: Ettersending av deler som mangler for å oppnå fullstendig pasientjournal
3. Korrektur møtereferat 9.12.13: Krav om svar til anmodning 23.9.13 om tilførsel til pasientjournal, spørsmål om StOH oppfyller unntaksbestemmelsene om fravik fra samlet pasientjournal.
4. Klage 22.12.13 over manglende svar på anmodning om tilføyelser.
5. Den 6.1.2014 tolket StOH kravene som endring som ble avslått.
6. Den 10.2.2014 ble det framsatt krav om sletting/endring
7. StOH skriver 7.3.14: ”Brevet er lest og lagt i mappen ’Brev om pasient’. ”
8. Den 12.3.14 ble det klaget mot ubegrunnet nektelse av endring/sletting
9. Fylkeslegen ber StOH om begrunnelse ihht. Helsepersonelloven §§ 42 til 44 med frist 9.4.14
10. Fylkeslegen har 26.4.14 ikke mottatt svar og ber om redegjørelse innen 14.5.14
11. StOH finner 14.5.14 ikke grunnlag for å foreta retting av journalnotatene.
12. Fylkeslegen ber 13.6.14 om Datatilsynets uttalelese for å treffe sin avgjørelse.
13. Den 18.6.14 ble det begjært innsyn hos OEP i avslaget 15.5.14 av StOH for å få vite begrunnelsen.
14. Den 21.6.14 ble det begjært innsyn i avslaget 15.5.14 hos StOH for å få vite begrunnelsen