Rekommandert brev
Walter Keim
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 3.1.2014
Fylkesmann Sør-Trøndelag
Postboks 4710, Sluppen
7468 Trondheim
Deres ref. 2013/9107-736.2
Kopi: Pasient- og brukerombudet, kst kvalitetssjef St. Olavs Hospital
Replikk til notatet 21.11.13 klage Pliktbrudd, uforsvarlig legevirksomhet (Hpl §4) og Hpl § 67
Nektelsen av innsyn i sykepleiernotatene (se Fylkesmannes sak 2013/8191) i mer enn en måned (21.9.-25-10.) har gjort at saken gikk i langdrag og har gjort avklaringene forsinket og vanskelig. Kommentarene 23.10. og 31.10. ble heller ikke besvart innen svarfristen 9.11.13. Derfor kom nye opplysninger i avklaringen for forhold mer enn 2 måneder tilbake.
Men til møte 9.12.13. kom et notat ”Vedrørende Anestesiavdelingens behandling av pasienten (…) i perioden 18-20 sept 2013” datert 21.11.13, fra nå av kalt Notat.
Der blir Bærum saken omtalt, som var vedlegg 2 i kommentar datert 31.10.13. Alle som kjenner de fakta i saken framstilt i Statens Helsetilsynet advarsel kan legge merke til mange merkelige framstillinger denne saken har fått bl. a. i media. Allikevel har jeg ikke vært i stand til å finne noe rarere enn i avdelingssjefens framstilling: Anestesilegens manglende kjennskap til ”tiltalen” og ”straffesaken” har sin naturlige forklaring: Det fantes ingen tiltale (halvårs fristen oversittet) og derfor ingen straffesak. Åpenbar har forfatteren av Notatet ikke satt seg inn i vedleggene til kommentaren datert 31.10.
At det ikke finnes en prosedyre for lindrende sedering er ikke overraskende, men er det (derfor?) ikke ”benytte(s) ’lindrende sedering for døende’ i pasientbehandlingen” i avdelingen er ikke overbevisende begrunnet. Det må overraske på det første da sederingen ifølge legejournalen ble ”godkjent” av veldig mange og senest 14.10.13 etter at det igjen ble utsatt for kritikk fra pårørende. Notatet konkluderer med: ”Ettersom anestesiavdelingens behandling av pasienten var akutt symptomlindrende behandling er ikke ’Retningslinjene for lindrende sedering til døende’ aktuell som styrende for behandlingsopplegget.” (Men påstanden dispenserer verken fra pasientrettighetene eller Felleskatalogens/Legemiddelhåndbokens anvisninger).
For å vurdere dette utsagnet tas det utgangspunkt i definisjonen av sedering i Statens Helsetilsynets advarsel (ref. 2002/198 GAG) 5.4.2002 (kalt Advarsel, se vedlegg 2, kommentar datert 31.10.13, Bærum-saken): ”Ved behandling med sederende legemidler blir pasientens bevissthetsnivå påvirket ved bruk av medikamenter. Dette omtales også som sedasjon. Bevissthetsnivået påvirkes fra døsighet til bevisstløshet.” Helsetilsynet legger til grunn: ”(M)ed terminal sedering menes å redusere pasienters bevissthetsnivå ved hjelp av medikamenter i livets sluttfase for å redusere sterke vedvarende smerte og lidelse.” Videre bruker RETNINGSLINJER FOR LINDRENDE SEDERING TIL DØENDE (Retningslinjene) ordlyden: ”Med lindrende sedering til døende menes medikamentell reduksjon av bevisstheten for å lindre lidelse som ikke kan avhjelpes på annen måte.” Det er derfor feil at terminal sedering fikk den ”spesielle betydningen siden” at ”målet var søvn”. Det avgjørende i definisjonen er altså ikke siktemålet/intensjonen men virkningen reduksjon av bevissthetsnivået med medikamenter.
To tilfeller av bevissthetsnedsettelse skal her undersøkes nærmere: den 18.09. kl. 11.00 og ved overføring til avdelingen i 6. etasje (kl. 14.30) samme dag noen timer senere.
Fra notatet: ”Pasienten var i perioder urolig og forvirret. Hun får en dose beroligende diazepan 2.5 mg ca kl. 11. Dette ble gitt for å redusere uro og forvirring, og gjøre det mulig å foreta skift på sengen. Hun våkner til ca 45 min etter dette”. Når uroen og forvirringen var bare periodevis måtte første valg være å vente til en rolig periode framfor å ta bevisstheten i 45 min. Jeg har snakket med henne bare minutter før dosen ble gitt, dvs. så lenge det tar med bil fra krysset Elgeseter gate/Olav Kyrres gate til underjordisk parkeringen og opp til 2. etasje kvinneklinikken: Hun kritiserte sykehuset skapt, men kritikken var tilbørlig i form og også ellers dekket av det grunnlovsfestete menneskerett ytringsfrihet. Påstanden 9.12.13 at det foreligger et udokumentert samtykke er sikkert feil pga. liten tid og at hun ventet meg. Hun følte seg utrygg alene og ønsket seg besøk for å ha av hele familien rundt seg. Det er ikke et tegn av forvirring å ringe meg, når man mener sine rettigheter krenket. Tvert imot beviser mine kommentarer og skriv at jeg er ”rett mann” å kontakte. Dessverre var jeg for opptatt med trafikken (og redd politiet) for å oppfatte og huske detaljer. Det faktum at jeg sviktet henne forandrer ikke bilde, da hun ikke kan lastes at sykehuset brakte henne til taushet og dermed hindret henne å konkretisere hennes kritikk. At hendelsen gjorde meg handlingslammet i mer enn 1 ½ døgn kunne hun heller ikke forutsi. Episoden er ikke journalført. Dokumentasjon av informasjon og samtykket mangler, men det kan med sikkerhet fastslås at hun motsatte seg hvis hun ble informert (se også kommentarene). Her skjedde altså sedering uten indikasjon, samtykket og i strid med retten til å nekte helsehjelp dvs. rett til frivillig behandling (prl. § 4-1, SP artikkel 1)) og ingen journalføring i strid med Retningslinjene. Da Anestesiavdelingen ikke har prosedyrer for sedering var man ikke i stand til å skjønne at det var sedering man driv med. Tyngst veier at sykepleieren overhørte samtalen, der det framgikk av pasientens reaksjoner at jeg tar henne på alvor og kommer om noen minutter. Hvorfor kunne sykepleieren ikke avvente noen minutter slik at jeg først forsøkte å berolige henne med å høre hennes klager? Tidligere denne morgenen kl. 7.53 ringte jeg og presenterte meg som samboer. Sykepleieren ga over telefon beskjed til meg at pasienten verken vil snakke med meg eller ha besøk av meg. Etterpå ble sønnene ca. kl. 10 invitert til informasjonsmøte, men ikke jeg ”etter påbud fra sykehuset”. Sykehuset bestrider å ha gitt påbudet, men det er et faktum at bare sønnene ble oppringt.
Spørsmål om det foreligger sedering besvares med om det foreligger reaksjonen bevissthetsreduksjon, som følge av medikamenter. Det påstås at ”(d)osene var svært lave, (…) men pasientens sykdom og blødninger var sannsynligvis hovedårsaken til at hun ikke var kontaktbar i lange perioder.” Men medikamentdoseringen må ifølge Felleskatalogen anpasses pasientens situasjon, alder, allmenntilstand (f. eks. blødninger) og respirasjonsproblemer: ”Dosering og administrasjon: Individuell, meget varierende respons”.
Norsk legemiddelhåndbok skriver under bivirkninger for Midazolam: ”Bivirkninger (…) Redusert muskeltonus og bevisstløshet kan føre til luftveisobstruksjon. Ved rask intravenøs injeksjon sees uttalt respirasjonsdepresjon, og eldre pasienter kan få respirasjonsstans etter minimale doser. Midazolam administrert for våken sedasjon uten tilstrekkelig overvåking har forårsaket flere dødsfall pga. tap av bevissthet og luftveiskontroll.” Under ”Dosering og administrasjon” står det: ”Til eldre og pasienter med redusert allmenntilstand gis initialt 0,5–1 mg intravenøst”.
Pasienten er i en høyrisikogruppe både pga. alder, veldig dårlig almenntilstand og alvorlige respirasjonsproblemer inkludert ”obstruktiv pustemønster” (legejournal 18.9.). Det kan bl. a. dokumenteres med at hun ble nektet operasjon, ”da hun ikke kan få narkose” (svar til henvisning 18.9. Prof Wibe). Derfor kan hun ikke sammenliknes med vanlige ”intensivpasienter”. ”Pasienten vil heller ikke tåle et intensivopphold” (legejournal trnord 18.9.)
Diazepam (Stesolid®) har allerede kontraindikasjon ”alvorlig respirasjonsdepresjon”. Overgangen til Midazolam forsterket kontraindikasjonen og risikoen betydelig pga. mulige veldig alvorlige bivirkninger inkludert død ved ”minimale doser” og var derfor uforsvarlig. Dosen ble startet med 1 mg/time og ble så forhøyet til 2 mg/time og den (uforsvarlig høye) bolusdose ved overføringen 1+1 mg kom i tillegg og førte til bevisstløshet ved ankomst i 6 etasje. Se også sykepleienotatene (”sov”). At hun ca. 6 timer senere kvikner til noe viser at det er Midazolan (halveringstid 2,5 timer ifølge Notatet) og ikke melena som er årsaken til bevisstløsheten. Det er ”økende blødninger” før kl. 14.15 den 18.9. og ”2 blødninger” om kvelden dvs. ingen ved overføringen. Melena blødningene foregikk fra 14.9. til 20.9 uten plutselige bevissthetstap. Ifølge legejournalen 20.8.13 ble bolusdose 18.9 (feilaktig lav) 0,5 mg x 2 betegnet som ”i overkant tungt sedert”. Det var uforsvarlig av anestesilegen å ikke å fortsette å overvåke henne og gi reversering for å unngå fare for ytterlige komplikasjoner i den alvorlige situasjon med bevisstløshet som oppstod. Uavhengig av spørsmålet om det foreligger sedering er det allerede uforsvarlig å bruke Midazolam for symptomlindring under de overfor beskrevne omstendigheter. Kontraindikasjon og flere forsiktighetsreglene ble satt til side. f.eks. ”administreres kun av erfaren lege med tilgjengelig adekvat utstyr for monitorering og støtte av respiratoriske og kardiovaskulære funksjoner, og av personell spesifikt trent til å avdekke/håndtere forventede bivirkninger, inkl. gjenopplivning ved respirasjons- og hjertestans”(…) ” Spesiell forsiktighet skal utvises ved administrering til voksne >60 år, kronisk syke eller svake pasienter, f.eks. ved kronisk respirasjonsinsuffisiens (...) Disse skal ha lavere doser og monitoreres kontinuerlig for tidlige tegn på endringer av vitale funksjoner. Bivirkninger: Forvirring, eufori, hallusinasjoner. Paradoksale reaksjoner, spesielt hos barn og eldre (agitasjon, fiendtlighet, raseriutbrudd, aggressivitet, eksitasjon)” (se Midazolam, Felleskatalogen). Monitorering var ikke tilfelle i avdelingen. Å ikke avbryte overføringen til avdelingen etter at bevissthetstap inntraff var uforsvarlig, bl. a. fordi menneskers bevissthet er beskyttet av straffeloven.
Pasienten ”(g)ir uttrykk for at hun ønsker behandling, vil bli frisk og komme hjem.” (sykepleienotat 17.9.13). Hun avviste beroligende medikamenter og ringte heller samboeren (f. eks. midt på natten 16.9./17.9.) for at han skulle være sammen med henne. Men bevisstløshet og påtvunget taushet og hjelpeløshet gjorde at søstrens, sønnenes og samboerens tilstedeværelse de siste to døgn ikke kunne bli som pasienten ønsket. De pårørende opplevde de siste to døgn ikke som lindrende men tvert imot som ekstremt belastende for pasienten. Heike Faller skriver i 2004 i ukeavisen Die Zeit (sitert etter vedlegg 2): «Denne terminale sedering er omstridt, den kan avkorte livet eller berøve (pasienten) sine siste bevisste øyeblikk. (…). En lege som selv fikk slike beroligelsesmidler, kunne fortelle om forskrekkelige mareritt og sverget på aldri å foreskrive dem for noen pasient».
For å utelukke slike mareritt er det viktig at pasienten kan fremdeles kommunisere. Internasjonale undersøkelser fokuserer på å opprettholde evnen å kommunisere og pasientens ønsker: Research article: Sedation in palliative care – a critical analysis of 7 years experience
H Christof Muller-Busch, Inge Andres and Thomas Jehser (se vedlegg 3):
”The results of our study indicate that sedation in end-of-life care seems to become an increasing ethical problem with attention to patients' wishes and needs and physicians' integrity. (...)
The concentration on comfort and symptom alleviation by titrating the sedative medication to a level that allows assessment and communication are important aspects which should be considered in the ongoing discussion on sedation in the last stages of life.” Både evnen å kommunisere og pasientønskene ble her tilsidesatt.
Fra Advarselen in Bærum saken ”De sakkyndige uttaler dessuten at pasienten må trekkes inn i beslutningsprosessen. I mange tilfeller gjelder også dette de pårørende” (...) ”Etter norsk og internasjonal rett er det med få unntak påkrevet med pasientens samtykke før medisinsk behandling iverksettes” (…) ”Etter Helsetilsynets vurdering må det oppstilles strenge krav til informasjon før pasienten kan samtykke til sedasjon i terminal fase.”
I sykepleienotatene 18.9.13 står det: ”Ble informert til pasienten at hun skulle starte med Midazolam infusjon ca. kl. 13. Pasienten urolig og virker forvirret.” Ingen svar eller samtykket er dokumentert. Midazolam er et medikament for sedering. Da det er ukjent for vanlige pasienter er spørsmål hvordan informasjonen skjedde. Hvis informasjonen var at det er beroligende var svaret (som dokumentert før) et kontant nei: ”Jeg skal ikke dopes ned”. Hvis informasjonen var at virkningen kan gjøre bevisstløshet gikk pasienten på barrikadene. Hvis informasjonen var at en kjent bivirkning var død, har hun gått over fra passiv verbal motstand til aktiv motstand og forsøkt å fjerne infusjonsrørende. Sykehusets reaksjon på notatene 23.10. og 31.10. viser at man oppfatter seg selv som pasientrettsfri område (samtykket og rett å nekte helsehjelp). En rettighetsbevisst pasient legitime motstand å bli medisinert mot egen vilje blir derfor tolket som forvirring som igjen forsterker motstanden og eskalerer tvisten. Dette forklarer også hennes utrolig sterk negative reaksjon mot anestesilegen.
Den 9.12.2013 ble det holdt møte om kommentarene 23.10, 31.10.13 og Notatet. I brevet 12.11.13 ble det gjort tilsagn: "Du får lese gjennom, eventuelt korrigere og godkjenne referatet til slutt." Jeg fikk først se utkast til se referatet 19.12. etter purringer med e-post 16.12 og 18.12.2013. Det foreligger ingen godkjent referat. Ifølge utkastet til møtereferatet ble det argumentert slik: ”Denne behandlingsformen (’lindrende sedering’) benyttes ikke ved Anestesiavdelingen. Pasienten fikk akutt symptomlindring, men ikke ’lindrende sedering’ slik det omhandles i ’Retningslinjene for lindrende sedering til døende’.” På det første foreligger en terminal situasjon, dvs. døden var forventet i samme natt, på det andre er ikke målet med behandlingen (symptomlindring) avgjørende men virkningen dvs. bevissthetsreduksjonen, på det tredje er Midazolam ifølge Felleskatalogen et medikament for sedasjon. Det finnes lett (minimal), moderat og dyp sedasjon. I moderat sedasjon er man søvnig men kan lett vekkes med tilsnakk eller berøring. Dosene er svært avhengig av pasientens tilstand i utgangspunktet.
Etter forespørsel om det foreligger samtykket svares (9.12.) slik: ”Man gjør det som er rett for pasienten. Man startet med lav dose. Det var ingen motvilje eller protester fra pasienten.” Men pasienten kritiserte sykehuset, ville til Øya Helsehus, hilste på anestesilegen som ”djevelens sønn”. Etter å ha blitt skilt fra hyggelig samværet med pårørende og måtte være alene med ham skjedde følgende ”pga. agitasjon og uro ser vi oss nødt til å sedere pasienten ytterlige med bolusdose Midazolam 0,5 mg x 2 (falsk ifølge medikamentkurve).” Framstillingen ingen motvilje strider mot fakta og kan ikke etablere stilltiende presumptivt samtykke.
I Bærum saken spilte tilstedeværelse i gjennomføring (bare telefonkontakt), mangler i journalføringen og strenge krav samtykket en rolle. Her var det ingen kontakt mellom Anestesiavdelingen og gynekologisk avdeling om gjennomføringen fra 18.9. til 20.9. Oppstart av sederingen 18.9. er ikke journalført før 2 dager senere hadde gått, samtykke ikke dokumentert og pasientens motstand mot å bli ”dopet ned” godt dokumentert. Dermed er presumptivt samtykke utelukket.
Kommentarene datert 23.10. og 31.10.13 dokumenterer inkompetanse på sedering og grov uaktsomhet på basis av Retningslinjene og pasientjournalen. Å kreve ro på dødsleie er umenneskelig, berettiget kritikk og motstand mot fratakelsen av retten å nekte (uforsvarlig) helsehjelp blir tolket som forvirring. Notatet 21.10. argumenterer for at prosedyre for sedering mangler i Anestesiavdelingen og Retningslinjene er ”ikke aktuell som styrende for behandlingsopplegget” da det var akutt symptomlindrende og dosene ”var svært lave”. Her vises at beskrivelsen av Midazolam i legemiddelhåndboken sier at ”minimale doser” ”administrert for våken sedasjon uten tilstrekkelig overvåking har forårsaket flere dødsfall pga. tap av bevissthet og luftveiskontroll” for pasientens risikogruppe dvs. eldre med dårlig allmenntilstand og respirasjonsproblemer. Dette forklarer den dramatiske bevissthetsreduksjon fra veldig klar til bevisstløs ved overføringen som varte i bare noen minutter. Melena kan som årsak utelukkes, da det forårsaket over timer ingen stor effekt og det var ingen uvanlig store blødninger i den aktuelle tidsrom. Forvirring, uro og agitasjon er ikke indikasjon for Midazolam men tvert imot er forvirring og raseri en bivirkning, dvs. man kan ha forsterket det man ønsket å ”lindre” og førte etter forhøyelse av dosen til bevisstløshet til slutt. Tilsidesettelsen av Felleskatalogen/Legemiddelhåndboken viser inkompetanse på det medisinske område. Denne uforsvarlighet tilsvarer uaktsomhet som kommer i tillegg til den grove uaktsomhet i klagen datert 31.10.2013. Resultatet av ønsket symptomlindring var sedering ifølge definisjonen av Retningslinjene og Helsedirektoratets Advarsel nemlig medikamentell bevissthetsreduksjon. Dessuten ble sederingen videreført utenfor overvåkningen uten nødvendig reversering og under uforsvarlige betingelser. Samlet blir pasientens kritikk av anestesilegen og sykehuset ytterlige styrket.
Mvh
Walter Keim
Vedlegg:
Avdelingssjef Dr. med. Sigurd Fasting (21.11.13): Vedrørende Anestesiavdelingens behandling av pasienten (…) i perioden 18-20 sept 2013
http://no.wikipedia.org/wiki/Terminal_sedering Heike Faller: Wie man in Deutschland stirbt In: DZ Nr. 16/2004 S. 62 http://www.zeit.de/2004/16/Deutschland_2fSterben/seite-7
H Christof Muller-Busch, Inge Andres and Thomas Jehser: Research article: Sedation in palliative care – a critical analysis of 7 years experience http://www.biomedcentral.com/1472-684X/2/2