New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care, Verdens helseorganisasjon WHO 10. juni 2021
Åpent brev til Juridisk ekspertutvalget som skal utrede inkorporering av CRPD i norsk lov
Norges institusjon for menneskerettigheter (NIM), Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) og sivilt samfunn anbefaler å inkorporere FN-konvensjonen om rettar til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD) i menneskerettsloven (1).
Utdrag fra Norges tolkningserklæring Artikkel 14 og 25 Helse (Prop. 106 S (2011–2012):
“...Norge
erklærer videre som sin forståelse at konvensjonen tillater
tvungen
omsorg og behandling av mennesker, herunder tiltak iverksatt for
å
behandle psykiske lidelser, når omstendighetene gjør slik
behandling nødvendig som
en siste utvei, og behandlingen er
undergitt rettssikkerhetsgarantier.”
I mandatet blir Norge(s) ... forståelse at konvensjonen tillater erstattet med en tvingende slutt:
«Av tolkningserklæringene følger det at CRPD åpner for ... (tvungent vergemål) og for tvungen omsorg og behandling...»
NIM har utførlig forklart at tolkningene («Norges forståelse») er ingen reservasjon, dvs. åpner ikke rettsvirksom for «tvungen omsorg og behandling».
Oppsummering. Ulovlig tvangsmedisinering i årtier uten domstolprøving i praksis, trosbasert overmedisinering av mer enn 70% av non-responsers av tvangsinnlagte og skyhøyt tvang på Europatoppen som gikk opp de siste 20 år til 10 ganger flere tvangsinnleggelse enn i Italia og Portugal viser at angivelig nødvendighet av tvungen «omsorg» under rettssikkerhetsgarantier er uten hold i virkeligheten. Staten ble 2011 gjort oppmerksom av Paulsrud utvalget at å gi adgang til domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak etter tvistelovens kapittel 36 er overmoden (3). Det skjedde ikke og det er derfor feilinformasjonen om rettssikkerhetsgarantier i tolkningserklæringen.
Når det gjelder begrunnelse for tolkningserklæringene blir i mandatet påstått at «andre stater deler denne forståelsen».
Andre stater har gjort følgende:
129 stater har ratifisert CRPD før Norge
97 stater har ratifisert den individuelle klageordningen til CRPD, bl. a. Danmark, Sverige og Finland men ikke Norge
59 stater støtter et paradigmeskifte for å realisere CRPD men ikke Norge
Den valgfrie protokollen til FNs konvensjon mot tortur vedtatt 2002 ble ratifisert 17.06.2013 som 68. stat. Derfor ble Sivilombudsmannens forbyggingsenhet mot tortur opprettet som besøker psykiatrien
Når tolkningserklæringene sier at Norge oppfyller CRPD er det underlig å vente til at 129 stater ratifiserte før Norge og klageordningen ikke ble ratifisert. Forstår myndighetene egentlig at tolkningserklæringen er feilinformasjon?
Realisering av CRPD krever et paradigmeskifte som er krevende og tar tid. Norge henger etter.
Mange stater som vi ikke liker å sammenlikne oss med har kommet mye lengre. Så det er langt igjen til at Norge blir et fyrverkeri når det gjelder menneskerettigheter på område.
I forarbeidene til lov om psykisk helsevern Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).
Det refereres til Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156) "Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering – krav om «stor sannsynlighet» for vesentlig positiv effekt":
"Ettersom
Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til
stor sannsynlighet
og dermed en uriktig rettsanvendelse, er
vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige.
Denne ulovlige tvangsmedisinering har foregått i mange tiår.
Helsedirektoratet brukte knep for å sabotere Sivilombudet med å feilinformere Statsforvalteren. Domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak var og er i praksis avskåret. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» (phvl § 4-4) for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Fylkeslegen (nå statforvalteren) er nærmest et latterlig klageorgan. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.
Tvangslovutvalget tok ikke hensyn til manglende kunnskapsgrunnlag for tvangsmedisinering men motstanden i psykiatrien. «Utvalgets flertall har stor forståelse for et ønske om forbud ut fra det kunnskapsgrunnlaget som i dag foreligger om virkninger og bivirkninger. Et så radikalt grep vil imidlertid forutsette en gjennomgripende omlegging av tjenestene...Dette er ikke mulig å få til på kort sikt.»
På basis av «Handlingsplanen om menneskerettigheter» krever Opptrappingsplanen for psykisk helse Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) «Når det gjelder gjennomføring av psykisk helsevern har lovutkastet noen bestemmelser som har stor relevans i forhold til art 3 i EMK (forbud mot tortur) som tilsier bl. a. tvangsreduksjon. I § 4-2 heter det at i de tilfeller der det er adgang til bruk av «restriksjoner og tvang, skal disse tiltak innskrenkes til det strengt nødvendige». At antall tvangsinnleggelse varierer fra 50 til 250 per 100 000 innbyggere uten at tvangssreduserende tiltak gjøres er lovstridig. Tvangsbruken er både både vilkårlig og uforholdsmessig
Stortinget inviterte til en dialog med tjenesteytere. Men psykiatrisk praksis saboterte lovpålagt tvangsreduksjon: Tvangsinnleggelsene gikk opp 41% fra 5719 i 2001 til 8682 (3) i 2020 ti ganger så mye som Italia og Portugal på tross av at det er lett å redusere tvang bare viljen trengs.
NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven dokumenterer i «kapitel 11.2.3 Kompetanse» at tvangsreduksjon er muligbare viljen er tilstede.
Men Psykiatriens skandaløs menneskeretts- kunnskaps- og pasientfiendtlige høringsinnspill mot lovpålagt tvangsreduksjon forsøker å legitimere sabotasjen.
Stortingets framsynte handlingsplan og opptrappingsplan å unngå et spenningsforhold til EMK art. 3 (forbud av tortur) fikk sterk internasjonal støtte. FN rapporteur mot tortur bannlyste tvangsbeahndling 2013 og CRPD-komiteen har inntatt et tolkningsstandpunkt som støtter FN rapporteur mot tortur.
FHI direktør ordlegger seg slik: «(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika.» (Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729)
Dalsbø et al., 2019 konkluderte FHI: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».
Når nesten alle medisineres er den kliniske erfaring at seponering fører til at sykdommen kommer tilbake et synsbedrag, da abstinens utelukkes. Abstinens unngås lettest med å medisinerer færre.
Studiene uten antipsykotikanaive pasienter finner: God akutt symptomreduksjon har en farmasøytisk effekt for 9% av pasienter (Leucht et al. 2017) men effekten er usikker da antipsykotikanaive pasienter mangler. 9% av pasientene og 62% av behandlere anser langvarig medisinering som veldig nyttig (Lauveng et al. 2021). Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Sohler et al. 2015). Liten usikker effekt og at 94% (kilder) opplever bivirkninger fører til at «opp til 93%» slutter med nevroleptika.
96% av pasientene under tvang medisineres (Bjerkan og Bjørngaard 2011). Ifølge Leucht et al. 2017 er 77% av pasientene behandlingsresistente non-responders, dvs. 70% blir medisinert uten nytte av medisinen. Det er både ufornuftig og faglig uforsvarlig, da bivirkningene dermed ignoreres og mange blir kronisk syke. Loven om begrensning av tvang sitt hovedproblem er at pasientene finner seg ikke i det. Inger-Mari Eidsvik og Merete Nesset gikk til sak mot staten.
«Hasteoppfordring til Norge om å slutte med tvangsbehandling og tvangsinnleggelser umiddelbart» fra 3 FN grupper datert 30. januar 2017 fra bl. a. FN rapporteur for rett til helse (ref. UA Norway 1/2017)
Menneskerettighetskomiteen som overvåker økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) uttaler 2013 E/C.12/NOR/CO/5 bl. a. "at bruk av tvangsmidler og tvungen bruk av inngripende og irreversible former for behandling, som nevroleptika og elektrosjokkbehandling (ECT), forbys ved lov." Gjentatt 2 April 2020 i E/C.12/NOR/CO/6
«The concept of ‘medical necessity’ behind non-consensual placement and treatment falls short of scientific evidence and sound criteria. The United Nations Special Rapporteurs on the rights of persons with disabilities, Catalina Devandas-Aguilar, and on the right to health, Dainius Pûras:, 10.10.15
Verdens helseorganisasjon kom 10. juni 2021 med: "New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care" med bl. a. Basal eksponeringsterapi, klinikk Heidenheim som sluttet med tvangsmedisinering og Soteria Berne som forbilder
Verdens psykiatriforbund (World Psychiatric Association WPA) anbefaler tvangsreduksjon med bl. a. Safewards og WHO’s QualityRights Initiative på basis av bl. a. CRPD artikkel 15 Frihet fra tortur
Både FN rapporteur for rett til helse, WHO, ØSK og WPA er primært opptatt av pasienters helse.
«Germany without Coercive Treatment in Psychiatry - A 15 Month Real World Experience» viser at det er mulig å forby tvang. Etter at strengere tvangslover ble etterpå vedtatt viste det seg at tvangsmedisinering var gått ned ca. 90% og brukes nå sjelden. Etter «forbudstiden» ble 2012 bare 0.5 % av innlagte tvangsmedisinert ca. en tiendel sammenliknet med tallet før.
I 2019 det var 7 av 100 000 tvangsmedisinert i den tyske delstat Baden-Württemberg (Flammer et al. 2019), men det var 46 av 100 000 i Norge (Tvangsforsk 2018).
Noen sykehus benyttet forbudstiden til å omlegge praksis helt med å skolere personell. Heidenheim klinikk som WHO angir som forbilde har sluttet helt med tvangsmedisinering og «Overlegen ...krever slutt med tvang i psykiatrien». Han fikk kritikk fra kolleger og forsvarer ideen om en psykiatri uten tvang: Coping with Criticism and Embracing Change—Further Reflexions on the Debate on a Mental Health Care System without Coercion.
Reduksjon av tvang er mulig hvis viljen er til stede. Men når viljen mangler som i Norsk psykiatri i 20 år er fjerning av hjemmel til tvangsmedisinering løsningen. Dermed kunne det bli mulig å forbedre behandlingsresultatet.
FNs rapporteur for rett til helse og WHO og Europarådet tar til orde for radikale forandringer og et paradigmeskifte. Recovery og tvangfrie alternativer til helseskadelig overmedisinering er sentralt. Open dialogue, Basal Eksponeringsterapi (BET), Heidenheim klinikk og Safewards med rom for medisinfri behandling er forbilder som tilfredsstiller det Fellesaksjon for medisinfri behandling ønsker seg.
BET helbreder mange «behandlingsresistente» pasienter uten tvang med hjelp av nedtrapping av medisiner med redusert bemanning. BET reduserer personalbehovet mens Open dialogue har potensial å halvere behandlingsbehovet med fornuftig medisinering.
I studien av Tomi Bergström et al. 2018 mer enn halveres medisinering med Open dialogue (OD). Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD.
Dermed kunne samme behandling oppnås med en fjerdedel av bemanning eller behandles 4 ganger så mange pasienter. Psykiatrien ville ikke lengre være nødt til å nekte behandling etter flere måneders ventetid, men stille opp innen 24 timer som Open dialogue gjør.
Walter Keim
