New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care, Verdens helseorganisasjon WHO 10. juni 2021


Til Juridisk ekspertutvalget som skal utrede inkorporering av CRPD i norsk lov, Kopi: NIM, LDO, HOD, Justisdepartementet, Helsedirektoratet, pasientorganisasjoner

Pasienters helse og rettigheter hindres av psykiatriens endringsresistens muliggjort av rettsusikkerhet

Norges institusjon for menneskerettigheter (NIM), Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO) og sivilt samfunn anbefaler å inkorporere FN-konvensjonen om rettar til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD) i menneskerettsloven (1).

Utdrag fra Norges tolkningserklæring Artikkel 14 og 25 Helse (Prop. 106 S (2011–2012):

“...Norge erklærer videre som sin forståelse at konvensjonen tillater
tvungen omsorg og behandling av mennesker, herunder tiltak iverksatt for å
behandle psykiske lidelser, når omstendighetene gjør slik behandling nødvendig som
en siste utvei, og behandlingen er undergitt rettssikkerhetsgarantier.”

I mandatet blir Norge(s) ... forståelse at konvensjonen tillater erstattet med en tvingende slutt:

«Av tolkningserklæringene følger det at CRPD åpner for ... (tvungent vergemål) og for tvungen omsorg og behandling...»

NIM har utførlig forklart at tolkningene («Norges forståelse») er ingen reservasjon, dvs. åpner ikke rettsvirksom for «tvungen omsorg og behandling».

Oppsummering. Utvalget har ikke med en eneste person som representerer funksjonshemmede. I strid med CRPD artikkel 4.3 er ikke funksjonshemmede involvert. Ulovlig tvangsmedisinering i årtier uten domstolprøving i praksis, trosbasert overmedisinering av mer enn 70% av non-responsers av tvangsinnlagte og skyhøyt tvang på Europatoppen som gikk opp de siste 20 år til 10 ganger flere tvangsinnleggelse enn i Italia og Portugal viser at angivelig nødvendighet av tvungen «omsorg» under rettssikkerhetsgarantier er uten hold i virkeligheten. Staten ble 2011 gjort oppmerksom av Paulsrud utvalget at å gi adgang til domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak etter tvistelovens kapittel 36 er overmoden (3). Det skjedde ikke og det er derfor feilinformasjonen om rettssikkerhetsgarantier i tolkningserklæringen.

Andre staters implementering av CRPD

Når det gjelder begrunnelse for tolkningserklæringene blir i mandatet påstått at «andre stater deler denne forståelsen».

Andre stater har gjort følgende:

Når tolkningserklæringene sier at Norge oppfyller CRPD er det underlig å vente til at 129 stater ratifiserte før Norge og klageordningen ikke ble ratifisert. Forstår myndighetene egentlig at tolkningserklæringen er feilinformasjon?

Realisering av CRPD krever et paradigmeskifte som er krevende og tar tid. Norge henger etter.

Mange stater som vi ikke liker å sammenlikne oss med har kommet mye lengre. Så det er langt igjen til at Norge blir et fyrverkeri når det gjelder menneskerettigheter på område.

Ulovlig tvangsmedisinering

I forarbeidene til lov om psykisk helsevern Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).

Det refereres til Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156) "Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering – krav om «stor sannsynlighet» for vesentlig positiv effekt og enkelte andre vilkår ":

"Ettersom Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet
og dermed en uriktig rettsanvendelse, er vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige.
Ombudsmannen ber dessuten Fylkesmannen vurdere hvordan det kan bøtes på den urett
om er begått overfor klageren."

Denne ulovlige tvangsmedisinering har foregått i mange tiår.

Helsedirektoratet brukte knep for å sabotere Sivilombudet med å feilinformere Statsforvalteren. Domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak var og er i praksis avskåret. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» (phvl § 4-4) for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Fylkeslegen (nå statforvalteren) er nærmest et latterlig klageorgan. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.

Tvangslovutvalget tok ikke hensyn til manglende kunnskapsgrunnlag for tvangsmedisinering men motstanden i psykiatrien. «Utvalgets flertall har stor forståelse for et ønske om forbud ut fra det kunnskapsgrunnlaget som i dag foreligger om virkninger og bivirkninger. Et så radikalt grep vil imidlertid forutsette en gjennomgripende omlegging av tjenestene...Dette er ikke mulig å få til på kort sikt.»

Tvangsreduksjon ignorert: Tvangsinnleggelsene gikk opp 50%

På basis av «Handlingsplanen om menneskerettigheter» krever Opptrappingsplanen for psykisk helse Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) «Når det gjelder gjennomføring av psykisk helsevern har lovutkastet noen bestemmelser som har stor relevans i forhold til art 3 i EMK (forbud mot tortur) som tilsier bl. a. tvangsreduksjon. I § 4-2 heter det at i de tilfeller der det er adgang til bruk av «restriksjoner og tvang, skal disse tiltak innskrenkes til det strengt nødvendige». At antall tvangsinnleggelse varierer fra 50 til 250 per 100 000 innbyggere uten at tvangssreduserende tiltak gjøres er lovstridig. Tvangsbruken er både både vilkårlig og uforholdsmessig

Stortinget inviterte til en dialog med tjenesteytere. Men psykiatrisk praksis saboterte lovpålagt tvangsreduksjon: Tvangsinnleggelsene gikk opp 41% fra 5719 i 2001 til 8682 (3) i 2020 ti ganger så mye som Italia og Portugal på tross av at det er lett å redusere tvang bare viljen trengs.

NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven dokumenterer i «kapitel 11.2.3 Kompetanse» at tvangsreduksjon er muligbare viljen er tilstede.

Men Psykiatriens skandaløs menneskeretts- kunnskaps- og pasientfiendtlige høringsinnspill mot lovpålagt tvangsreduksjon forsøker å legitimere sabotasjen.

Stortingets framsynte handlingsplan og opptrappingsplan å unngå et spenningsforhold til EMK art. 3 (forbud av tortur) fikk sterk internasjonal støtte. FN rapporteur mot tortur bannlyste tvangsbeahndling 2013 og CRPD-komiteen har inntatt et tolkningsstandpunkt som støtter FN rapporteur mot tortur.

Manglende kunnskapsgrunnlag for overmedisinering

FHI direktør ordlegger seg slik: «(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika.» (Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729)

Dalsbø et al., 2019 konkluderte FHI: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».

Når nesten alle medisineres er den kliniske erfaring at seponering fører til at sykdommen kommer tilbake et synsbedrag, da abstinens utelukkes. Abstinens unngås lettest med å medisinerer færre.

Studiene uten antipsykotikanaive pasienter finner: God akutt symptomreduksjon har en farmasøytisk effekt for 9% av pasienter (Leucht et al. 2017) men effekten er usikker da antipsykotikanaive pasienter mangler. 9% av pasientene og 62% av behandlere anser langvarig medisinering som veldig nyttig (Lauveng et al. 2021). Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Sohler et al. 2015). Liten usikker effekt og at 94% (kilder) opplever bivirkninger fører til at «opp til 93%» slutter med nevroleptika.

96% av pasientene under tvang medisineres (Bjerkan og Bjørngaard 2011). Ifølge Leucht et al. 2017 er 77% av pasientene behandlingsresistente non-responders, dvs. 70% blir medisinert uten nytte av medisinen. Det er både ufornuftig og faglig uforsvarlig, da bivirkningene dermed ignoreres og mange blir kronisk syke. Loven om begrensning av tvang sitt hovedproblem er at pasientene finner seg ikke i det. Inger-Mari Eidsvik og Merete Nesset gikk til sak mot staten.

Tvangsfrihet fremmer også pasientenes helse ifølge FN rapporteur for rett til helse, WHO, ØSK og WPA

Både FN rapporteur for rett til helse, WHO, ØSK og WPA er primært opptatt av pasienters helse.

Tolkningserklæringen retter seg og så imot CRPD artikkel 15 som «erkjenner at mennesker med nedsatt funksjonsevne har rett til den høyest oppnåelige helsestandard uten diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne.»

Forbud av tvangsmedisinering er realistisk

«Germany without Coercive Treatment in Psychiatry - A 15 Month Real World Experience» viser at det er mulig å forby tvang. Etter at strengere tvangslover ble etterpå vedtatt viste det seg at tvangsmedisinering var gått ned ca. 90% og brukes nå sjelden. Etter «forbudstiden» ble 2012 bare 0.5 % av innlagte tvangsmedisinert ca. en tiendel sammenliknet med tallet før.

I 2019 det var 7 av 100 000 tvangsmedisinert i den tyske delstat Baden-Württemberg (Flammer et al. 2019), men det var 46 av 100 000 i Norge (Tvangsforsk 2018).

Noen sykehus benyttet forbudstiden til å omlegge praksis helt med å skolere personell. Heidenheim klinikk som WHO angir som forbilde har sluttet helt med tvangsmedisinering og «Overlegen ...krever slutt med tvang i psykiatrien». Han fikk kritikk fra kolleger og forsvarer ideen om en psykiatri uten tvang: Coping with Criticism and Embracing Change—Further Reflexions on the Debate on a Mental Health Care System without Coercion.

Reduksjon av tvang er mulig hvis viljen er til stede. Men når viljen mangler som i Norsk psykiatri i 20 år er fjerning av hjemmel til tvangsmedisinering løsningen. Dermed kunne det bli mulig å forbedre behandlingsresultatet.

Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles

FNs rapporteur for rett til helse og WHO og Europarådet tar til orde for radikale forandringer og et paradigmeskifte. Recovery og tvangfrie alternativer til helseskadelig overmedisinering er sentralt. Open dialogue, Basal Eksponeringsterapi (BET), Heidenheim klinikk og Safewards med rom for medisinfri behandling er forbilder som tilfredsstiller det Fellesaksjon for medisinfri behandling ønsker seg.

BET helbreder mange «behandlingsresistente» pasienter uten tvang med hjelp av nedtrapping av medisiner med redusert bemanning. BET reduserer personalbehovet mens Open dialogue har potensial å halvere behandlingsbehovet med fornuftig medisinering.

I studien av Tomi Bergström et al. 2018 mer enn halveres medisinering med Open dialogue (OD). Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD.

Dermed kunne samme behandling oppnås med en fjerdedel av bemanning eller behandles 4 ganger så mange pasienter. Psykiatrien ville ikke lengre være nødt til å nekte behandling etter flere måneders ventetid, men stille opp innen 24 timer som Open dialogue gjør.

Konklusjon

Ekspertutvalget består av jurister som har i mandatet forelagt seg tolkningerklæringene med påstander om nødvendig tvang som omsorg inkludert tvangsmedisinering som er en rettslig blindsone i rettspraksis aldri prøvd i domstolene.

At enkelte områder har 5 ganger så mye tvang og ingenting gjøres er lovstridig og åpenbart en forsømmelse. Det sammen gjelder at tvangsinnleggelsene er på Europatoppen 10 ganger så høy som i Italia og Portugal.

Tolkningserklæringen retter seg også mot CRPD artikkel 25 om Helse: «Partene erkjenner at mennesker med nedsatt funksjonsevne har rett til den høyest oppnåelige helsestandard uten diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne.»

Påstanden at tvangsbehandling er omsorg i tolkningserklæringen fra 2011 var allerede den gang i et spenningsforhold til opptrappingsplanen fra år 2000. Når etterpå både FN rapporteur mot tortur og CRPD komiteen anser tvangsbehandling som tortur eller umenneskelig behandling gjør det utdatert.

Pasienters helse og rettigheter blir undertrykket av psykiatriens endringsresistens som driver trosbasert overmedisinering framfor forskningsbasert fornuftig framgangsmåte.

Myndighetene har ikke fulgt opp lovnaden fra 2011 at tvang skal være «siste utvei». Utveien å håndheve loven dvs. tvangsreduksjon ble ikke benyttet. De lovede rettssikkerhetsgarantiene ble ikke effektuert og tolkningserklæringene er brukt som sovepute.

I mange land i Europa er grunnlaget for bruk av tvang en domstolavgjørelse. I Finland, Island, Nederland og Frankrike var det allerede 2015 ingen hjemmel for tvangsmedisinering i lang tid.

I Norge har ulovlig tvangsmedisinering foregått i årtier og domstolsprøving var og er i praksis avskåret. Dette har vært kjent lenge. Paulsrudutvalget understreket 2011 at tiden var overmoden for å gi adgang til domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak etter tvistelovens kapittel 36. Tvangslovutvalget NOU 2019:14 gjentok forslaget. Men dette ble ikke fulgt opp. Det er drøyt å feilinformere om rettssikkerhetsgarantier. Mandatets påstand om «siste utvei og underlagt rettssikkerhetsgarantier» har ingen forankring i virkeligheten.

Tolkningserklæringene er feilinformasjon en maktdemonstrasjon av et flertall av de friske over folk med psykososiale funksjonnedsettelse. Det er langt igjen til et demokrati som respekterer menneskerettigheten av folk med psykososial funksjonnedsettelse.

Grimstad, 3.1.2023

Walter Keim

Oppfølging: 20.3.23. SAFO ga rettighetsråd til ekspertutvalget


Referanser:

  1. NIM, LDO og sivilt samfunn om inkorporering av CRPD i norsk rett: http://wkeim.bplaced.net/files/Inkorporering-av-CRPD-i-norsk-rett.html

  2. Morgenbladet 15.12.2022 (tekst bak betalingsmur): Regjeringens utdaterte forståelse av psykisk helse. Med sitt nye ekspertutvalg demonstrerer regjeringen at den ikke tar innover seg FN og WHOs signaler.

  3. Domstolstilgang for vedtak om tvangsmedisinering etter psykisk helsevernloven. Er rettssikkerheten tilstrekkelig? Marita Skjerlie. Masteroppgave i rettsvitenskap, Jur 3902-1, Vår 2020


Dokumentasjon av rettigheter og forskning som blir ignorert av psykiatrisk praksis

Domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak er i praksis avskåret

Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles

Trosbasert medisinering av nesten alle i for lang tid

Negativ evidens for langtidsmedisinering og helseskade

Stortingets mål om torturfrihet ikke fulgt opp

Sterk internasjonal støtte til Stortingets mål om torturfrihet

Plikten til å forebygge tortur krenket med videreføring av ulovlig tvangsmedisinering

Evidens for medikamentfri behandling

Hvem har rett psykiatere eller pasienter? Forskning støtter pasientene for å oppnå bedre helse

Vil det åpnes for at ufarlige blir internert?


Rettssikkerhetsskandale: Domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak er i praksis avskåret

I mange land i Europa er grunnlaget for bruk av tvang en domstolavgjørelse. I Finland, Island, Nederland og Frankrike var det allerede 2015 ingen hjemmel for tvangsmedisinering i lang tid.

Sivilombudsmann Aage Thor Falkanger uttalte i en artikkel fra 2017 (Psykisk helsevern og tvangsmedisinering, Lov og rett 05/2017 (Volum 56)) at «… domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak i praksis er avskåret».

Paulsrud-utvalget NOU 2011: 9 uttaler at hovedproblemet med gjeldene rett (phvl. § 4-4) er at «... lovens strenge materielle krav ikke har blitt fulgt i praksis».Det var mange personer som er blitt tvangsbehandlet uten hjemmel til det, og uten mulighet til domstolsprøving:

Den eneste vei som står åpen for pasienten, er for egen regning å anlegge ordinært søksmål om gyldigheten av vedtaket, eventuelt fastsettelsessøksmål om brudd på menneskerettskonvensjonene, men det skjer naturlig nok ikke. Domstolene tar heller ikke standpunkt til holdbarheten av tvangsmedisinering i utskrivningssaker, selv om alle sider av saken i prinsippet skal vurderes

Paulsrud-utvalget NOU 2011: 9 uttalte 2011 i utredningen at:

«… tiden i dag fremstår som overmoden for en reform der det gis anledning til domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak etter de særlige søksmålsreglene i tvisteloven kapittel 36, som blant annet skal sikre raskere behandling».

Paulsrudutvalget understreket at tiden var overmoden for å gi adgang til domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak etter tvistelovens kapittel 36. Ikke minst vil muligheten for domstolsprøving etter alt å dømme måtte føre til krav om mer holdbare begrunnelser av vedtakene.

Det kan spørres om rettssikkerheten ved tvangsmedisinering er tilstrekkelig etter norsk rett, og om vilkårene de lege lata oppfyller retten til en effective remedy.

Det er uttalt i tvangslovutvalget NOU 2019: 14 at:

«… rettssikkerhetsproblemene er så store ved tvangsmedisinering at det bør åpnes for søksmål etter kapittel 36».

I EMDs rettspraksis er det, så vidt NIM kan se, ingen saker der spørsmålet om tvangsmedisinering som behandlingstiltak virkelig har blitt underlagt en prinsipiell prøving (NIM 16.12.2019 Høringssvar – NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven).

At tvangsmedisinering kunne krenke artikkel 3, ble anerkjent allerede i EMDs dom Herczegfalvy mot Østerrike, 24. september 1992, klagenr. 10533/83, avsnitt 82. Ombudsmannen mener at et senket prognosekrav fremstår problematisk ut fra myndighetenes plikt til å forebygge umenneskelig og nedverdigende behandling og ut fra vurderinger av forholdsmessighet. Så vidt ombudsmannen kjenner til, har EMD ikke avsagt dommer i tiden etter ikrafttredelsen av CPRD, der behandlingstiltak innen psykisk helsevern har vært vurdert opp mot forbudet i EMK artikkel 3. Fra et lovgiverperspektiv bør det tas høyde for at EMDs fremtidige vurdering kan tenkes å bli påvirket av CRPD (Sivilombudsmannen 30.12.2019 Høringssvar – NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven).

Hva er grunnen til det, hvordan er det mulig?

Tvistelovens § 36-1 første ledd krav til at det søksmål som reises må ha hjemmel i særskilt lovbestemmelse. Det må derfor foreligge hjemmel i den loven som regulerer det aktuelle tvangsvedtaket. Bestemmelsen tilsier at ikke alle administrative vedtak kan prøves for domstolen. Etter phvl.§ 7-1 er det ikke adgang til å bringe inn et vedtak etter phvl. § 4-4 inn for domstolen etter tvl. kapitel 36. Phvl. § 7-1 fastslår at det kun er vedtak truffet av kontrollkommisjonen på bakgrunn av phvl. §§ 3-2, 3-3, 3-7, 4-10 og 5-4 som kan bringes inn for domstolen etter prosessreglene i tvistelovens kapittel 36, som alle gjelder frihetsberøvelse.

Det er en av paradoksene at TUD (tvang utenfor døgnopphold) som er tvangsmedisinering utenfor sykehuset ikke realitetsbehandler tvangsmedisinering

Ved alvorlige, inngripende vedtak mot sårbare grupper må rettsstaten ha en reell klage- og overprøvingsadgang for å ivareta deres rettsikkerhet og sikre likebehandling.

Tvangsmedisinering og fri rettshjelp er en del av forvaltningsretten. Det foreligger relevant rundskriv fra Statens sivilrettsforvalting om fri rettshjelp som gir utrykk for hvordan bestemmelsene i rettshjelploven (heretter rhjl.) skal tolkes og anvendes.

CRPD FN-komiteens uttalelse forstås slik at de ønsker at konvensjonsstatene skal sikre fri rettshjelp for alle med nedsatt funksjonsevne i kraft av artikkel 13. I HR-2016-2591-A fastslår retten at «… komiteeuttalelser generelt ikke er folkerettslig bindende». Det legges derfor til grunn at mennesker med nedsatt funksjonsevne ikke har rett til fri rettshjelp etter CRPD artikkel 13.

I de 46 lagmannsrettsavgjørelser etter tvistelovens kapittel 36 er det ingen der retten vurderer vilkårene i phvl. § 4-4. Det er ikke funnet noen høyesterett eller lagmannsrettsavgjørelser som gjelder vedtak om tvangsmedisinering utenfor tvistelovens kapittel 36.

Oppsummering: I dag er hovedregelen at det ikke kan kreves fri rettshjelp etter CRPD eller EMK artikkel 13. Megyeri v. Germany, Suso Musa v. Malta, og flere andre avgjørelser støtter opp under denne konklusjonen. (se Domstolstilgang for vedtak om tvangsmedisinering etter psykisk helsevernloven. Er rettssikkerheten tilstrekkelig? Marita Skjerlie. Masteroppgave i rettsvitenskap, Jur 3902-1, Vår 2020)

Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles

FNs rapporteur for rett til helse og WHO og Europarådet tar til orde for radikale forandringer og et paradigmeskifte. Recovery og tvangfrie alternativer til helseskadelig overmedisinering er sentralt. Open dialogue, Basal Eksponeringsterapi (BET), Heidenheim klinikk og Safewards med rom for medisinfri behandling er forbilder som tilfredsstiller det Fellesaksjon for medisinfri behandling ønsker seg.

BET helbreder mange «behandlingsresistente» pasienter uten tvang med hjelp av nedtrapping av medisiner med redusert bemanning. BET reduserer personalbehovet mens Open dialogue har potensial å halvere behandlingsbehovet med fornuftig medisinering.

I studien av Tomi Bergström et al. 2018 mer enn halveres medisinering med Open dialogue (OD). Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD.

Dermed kunne samme behandling oppnås med en fjerdedel av bemanning eller behandles 4 ganger så mange pasienter. Psykiatrien ville ikke lengre være nødt til å nekte behandling etter flere måneders ventetid, men stille opp innen 24 timer som Open dialogue gjør.

Trosbasert medisinering av nesten alle i for lang tid

«(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika.» Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729.

Men Jan Ivar Røssberg og Jørgen G. Bramness holder fast med troen: «Referansen de bruker skriver riktignok at slike studier ikke er gjort i de senere årene fordi det ville være uetisk og umulig».

Svaret var: «Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.»

I Dalsbø et al., 2019 konkluderte FHI 2019: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».

Men psykiatrisk praksis følger den kunnskapsresistente trosbaserte overbevisning «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet». Derfor blir 97,3% (Bergstrøm et al 2018) av pasientene medisinert på et aller annet tidspunkt.

The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”

“The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable” (Danborg et al. 2019).

Da 94% (kilder) av pasientene opplever bivirkninger fører til at «opp til 93%» slutter med nevroleptika hvis dem har mulighet til det. Bare feilinformasjon og tvangsmedisinering kan opprettholde at nesten alle medisineres.

Morrison et al. 2020 konkluderer: «This trial is the first to show that a head-to-head clinical trial comparing psychological intervention, antipsychotics, and their combination is safe in young people with first-episode psychosis..All three regimens were broadly safe and acceptable, with no involuntary hospital admissions and no suggestions that psychological interventions in the absence of antipsychotic medication were detrimental.»

I 2020 kom det en sensasjonell studie (Francey et al. 2020) med resultat at psykososial behandling alene er ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika.

Det er også gode erfaringer fra behandlingssteder hvor psykososial behandling vektlegges og antipsykotika brukes i liten grad, blant annet i USA Soteria (Calton, Ferriter, Huband, & Spandler, 2007), Finland Open dialogue (Bergström et al., 2018), Danmark OPUS (Wils et al., 2017), Sverige (Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson, & Wieselgren, 2002) og Norge Basal Eksponeringsterapi (Hammer, Heggdal, Lillelien, Lilleby, & Fosse, 2018), se Øvernes 2019, Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012),

Langsiktige behandlingsresultater for schizofrenispektrum populasjonen var gunstigere med pasienter som fikk mindre medisiner (Joukamaa et al., 2006; Wunderink et al., 2013; Harrow et al., 2014; Nykänen et al. 2015; Harrow et al., 2017).

Harrow et al 2014 langtidsstudie viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5%. Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med nevroleptika.

Negativ evidens for langtidsmedisinering og helseskade

Martin Harrows langtidsstudie viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5% som er langtidsmedisinert (se intervju med Robert Whitaker i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side 126-131). Wunderink randomiserte studie replikerte resultatene. Her ble en gruppe medikamentfri etter 6 måneder som førte etter 7 år til en «recovery rate» av 40,4% sammenliknet med 17,6% for pasienter som ble medisinert hele tiden. Finland Open Dialogue (Jaakko Seikkula) er svært tilbakeholdende når det gjelder medisinbruk. Resultatene viser , ca. 80% «recovery» dvs. bedring å komme tilbake til familie og jobb.. (Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies, by Jaakko Seikkula et al. 2006).

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2017) konkluderer i “A 20-Year multi-followup longitudinal study assessing whether antipsychotic medications contribute to work functioning in schizophrenia”:

“Negative evidence on the long-term efficacy of antipsychotics have emerged from our own longitudinal studies and the longitudinal studies of Wunderink, of Moilanen, Jääskeläinena and colleagues using data from the Northern Finland Birth Cohort Study, by data from the Danish OPUS trials (Wils et al 2017) the study of Lincoln and Jung in Germany, and the studies of Bland in Canada,” (Bland R. C. and Orn H. (1978): 14-year outcome in early schizophrenia; Acta. Psychiatrica Scandinavica 58,327-338) the authors write. “These longitudinal studies have not shown positive effects for patients with schizophrenia prescribed antipsychotic for prolonged periods. In addition to the results indicating the rarity of periods of complete recovery for patients with schizophrenia prescribed antipsychotics for prolonged intervals, our research has indicated a significantly higher rate of periods of recovery for patients with schizophrenia who have gone off antipsychotics for prolonged intervals.”

Robert Whitaker avslørte allerede 2010 in Anatomy of an Epidemic skadene av dagens overmedisinering. Senere ble det påvist en årsakssammenheng: Robert Whitaker: Causation, Not Just Correlation: Increased Disability in the Age of Prozac.

PETER C. GØTZSCHE, professor, dr.med., Rigshospitalet: KRONIKEN 5. AUG. 2015 oppsummerer i Politikken: Tvang i psykiatrien bør forbydes: « (S)amlet set er psykofarmaka den tredjehyppigste dødsårsag i vestlige lande, efter hjerte-kar-sygdomme og kræft».

I 'Dødelig psykiatri og organiseret benægtelse' skriver P. Gøtzsche: "Jeg mener, vi kan reducere vort nuværende forbrug af psykofarmaka med 98 % og samtidig forbedre folks mentale sundhed og overlevelse."

Stortingets mål om torturfrihet ikke fulgt opp

Stortingsmelding St.meld. nr. 21 (1999-2000) Menneskeverd i sentrum er en handlingsplan om menneskerettigheter som tar utgangspunkt i «Den europeiske menneskerettighetskonvensjon artikkel 3 slår fast at ingen må bli utsatt for tortur eller for umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Forbudet i artikkel 3 har stor betydning i en menneskerettslig vurdering av forholdene for pasienter under tvungent psykisk helsevern.»

På basis av «Handlingsplanen om menneskerettigheter» krever Opptrappingsplanen for psykisk helse Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) «Når det gjelder gjennomføring av psykisk helsevern har lovutkastet noen bestemmelser som har stor relevans i forhold til art 3 i EMK (forbud mot tortur). I § 4-2 heter det at i de tilfeller der det er adgang til bruk av «restriksjoner og tvang, skal disse tiltak innskrenkes til det strengt nødvendige.»

Begrepsavklaring: FN konvensjon mot tortur, artikkel 3 EMK forbud mot tortur og FN rapporteur mot tortur bruker tortur i betydning tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling. FN konvensjon artikkel 16: «Enhver konvensjonspart skal påta seg å forhindre på ethvert område under dens jurisdiksjon, andre former for grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff som ikke kvalifiserer som tortur»

Dessverre førte 20 års reduksjon av tvang ikke fram, tvangsinnleggelsene økte fra 5719 (2) til 8682 (3) i perioden 2001 til 2020, dvs. 50%. Danmark har mindre enn halvparten tvangsinnlagte personer og vesentlig mindre tvangsmedisinering dvs. 825 personer i 2019, det var 2009 ca. 2,2% av de innlagte. I Tyskland har forfatningsdomstolen forbudt tvangsbehandling i 1 og et halvt år. Derfor sank antall tvangsmedisinerte til 0,6% i delstat Baden-Württemberg. I Norge var det 9% tvangsmedisinerte i 2012. 2015 hadde Norge 150,9 tvangsinnleggelser per 100 000 mens Italia hadde 14,5 og Portugal 18,2. I Norge varierer antall tvangsinnleggelse fra 50 til 250 per 100 000 innbyggere dvs. er vilkårlig. Setter man lavest tvang til det «strengt nødvendige» er det høyeste 5 ganger for høy.

Reduksjon av tvang er mulig (Abderhalden et al., 2008, Ashcraft et al., 2008, Azeem et al., 2015, Barton et al., 2009, Deveau et al., 2015, Wieman et al., 2014, Wisdom et al., 2015) hvis viljen er til stede. Men når viljen mangler som i Norsk psykiatri i 20 år er fjerning av hjemmel til tvangsmedisinering løsningen

Regjeringen hadde i november 2021 ikke fulgt opp Stortingets anbefalinger mot tortur i fengsler og ulovlig tvangsmedisinering

Mens psykiatrisk praksis i Norge har sabotert reduksjon av tvang har det vært en dramatisk utvikling internasjonalt.

Sterk internasjonal støtte til Stortingets mål om torturfrihet

FN-konvensjonen om rettighetene til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD) med artikkel 15 Frihet fra tortur ble vedtatt 2006.

Norsk rett og praksis må være innenfor rammene av rettslig bindende konvensjoner for Norge. Dersom Norge ikke gjennomfører rettighetene, foreligger det et folkerettsbrudd. (NOU 2016: 17. På lik linje. Kapitel 12-7):

I Prop.147 L (2015–2016) ble det lagt til grunn at
”Grunnloven § 92 fastsetter en generell plikt for staten til å ivareta
menneskerettighetene. Staten skal respektere og sikre menneskerettighetene slik
disse er nedfelt i Grunnloven og i traktater som er bindende for Norge. Dette gjelder
blant annet menneskerettighetene etter EMK og FNs konvensjon om rettighetene til
mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Statens myndigheter er forpliktet
både til å respektere og til å sikre gjennomføringen av rettighetene.”

Stortingets mål om torturfrihet og frihet fra tvang fikk sterk støtte av internasjonale aktører med bl. a. følgende innspill, der tvangsbehandling ble bannlyst av FNs torturtilsyn, bør forbys og opphøre umiddelbart:

Tvangsfrihet fremmer også pasientenes helse

Både FN rapporteur for rett til helse, WHO, ØSK og WPA er primært opptatt av pasienters helse.

WHO foreslag om tvangsfrie tjenester som Open dialogue, Basal eksponeringsterapi og Heidenheim klinikk. Opphør av nåværende behandling med tvangsmedisinering fremmer et paradigmeskifte fra trosbasert helseskadelige overmedisinering til kunnskapsbaserte helseskapende anbefalinger av WHO og FN. Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles.

Plikten til å forebygge tortur krenket med videreføring av ulovlig tvangsmedisinering

I Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, ... og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).

Sivilombudsmannens har 21.1.2019 (2017/3156) uttalt at tvangsmedisinering er ulovlig, da «stor sannsynlighet» ikke oppnåes.

I høringssvaret (NOU 2019:14) tar Sivilombudsmannen opp de menneskerettslige krav med utgangspunkt: “Plikt(en) til å forebygge tortur og annen umenneskelig eller nedverdigende behandling”.

Helsedirektoratet brukte knep for å sabotere Sivilombudet med å feilinformere Statsforvalteren. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.

Evidens for medikamentfri behandling

Medikamentfrie forløp kan forstås som aktiv virksom psykosebehandling hvor pasienten enten har sluttet med antipsykotika, eller ønsker hjelp til å avslutte behandling med antipsykotika. I Helse Vest kan behandlingen inneholde blant annet samtaleterapi, musikkterapi, individuell jobbstøtte (IPS), familiesamarbeid, undervisningsbaserte gruppetilbud som Illness Management and Recovery (IMR), fysisk trening og miljøterapi.

Selv Hegelstad anerkjenner nå at Nasjonale retningslinjer for psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) gir sterkeste anbefalinger for en rekke psykososiale behandlingstiltak for psykose, og graderer dem også høyt. Dette inkluderer kognitiv atferdsterapi (evidensgrad: 1a, anbefaling: A), psykodynamisk terapi (2a, B), enkeltfamiliegrupper (1b, A), flerfamiliegrupper (1a, A), musikkterapi (1a, A), integrering av fysisk trening (1b, A), individuell jobbstøtte (1a, A), sosial ferdighetstrening (1a, A) og kognitiv trening (1b,B).

Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1:

"Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser." Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a

Mange pasienter forteller om brudd på retningslinjene på det punktet. Forebyggingsenheten mot tortur rapporterte om avdelinger som mangler kompetanse. Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling.

Påstanden fra psykiatrien at psykososial behandling virker bare hvis nevroleptika gies har ingen støtte i forskning: Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).

Antall artikler om kognitiv terapi har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».

Ca. 60 medisinfrie sengeposter av ca. 4000 senger totalt øker antipsykotikafri behandling av psykose bare litt.

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en

kilde

symptomreduksjon eller annen respons

effektstørrelse %
fra – til

effektstørrelse NNT
fra – til

Leucht et al. 2017, nevroleptika

«god respons» 50%
«minimal respons» 20%

9%
21%

NNT=11
NNT=5

Fiona Pharoah et al., 2010, familieterapi

relapse events and hospitalisations

 

NNT=7

Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«minimal respons» 20%

44,5%

 

Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«god respons» 50%

13,2%
Positiv: 24.8%

 

Morrison et al. 2012, kognitiv terapi

«god respons» 50%

50%

NNT=2

Paul M. Grant et al 2017, CT-R kognitiv terapi

20% CT-R Compared to TAU

 

Negativ: NNT= 4,4
Positiv: NNT=2

Rappaport et al 1978

venteliste vs. TAU

reinnleggelse

NNT=2.9

Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy

20% Global Assessment of Functioning (GAF-F)

 

NNT<1.5

Heggdal et al. 2016; BET

Global Assessment of Functioning (GAF-F)

 

NNT=1,9

Falkum et al. 2017, TAU

number of working participants

from 15.5 to 18.2%

NNT 37

Falkum et al. 2017. CBT, Job Management Program (JUMP)

vocational activity

from 17 to 77%

NNT 1,7

Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering (antipsykotikanaiv) ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert.

Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon (NNT 11) er i denne sammenheng irrelevant. Mens «Dialogens kraft» av Annbjørg Haram oppnår NNT 1,35 i den mer recovery relevante GAF-S skala.

Vocational rehabilitation for adults with psychotic disorders in a Scandinavian welfare society (Falkum et al. 2017): The total number of The Job Management Program, JUMP participants (CPT, CR) in any kind of vocational activity increased from 17 to 77% during the intervention. The total number of working participants in the TAU group increased from 15.5 to 18.2%

I 2020 kom det en sensasjonell studie med resultat at psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika.

Hvem har rett psykiatere eller pasienter? Forskning støtter pasientene for å oppnå bedre helse

I «Som dag og natt? Om forskjellen i forståelse mellom misfornøyde brukere og ansatte.» (AFI-notat 9/2011) kommer det fram at «Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. En av de mest fremtreende forskjellene mellom pasienter og personalet er synet på bruk av tvang.»

Her skal meningene av pasienter og behandlere om årsaken til psykoser, medisinering og behandling gjennomgås på bakgrunn av forskning. Behandlere tar feil, derfor vil bortfall av tvangsbehandling gavne helsen. Å høre på pasientene har potensial å firedoble kapasiteten.

 

Pasienter

Psykiatere

Årsak til psykose

hovedsaklig sosialt betinget

hovedsaklig biologisk

Medisinering

Opp til 93% slutter

96% av tvangsinnlagte medisineres

diagnose

97% tror ikke å være syk (Murray, Dean 2008)

DSM, ingen sykdomsinnsikt og nektelse bekrefter diagnosen

Hva sier forskningen?

Feil utgangspunkt med biologisk årsak kan gjøre at pasienter får ikke kognitiv terapi foreslått i retningslinjene og behandlere spør ikke om mulige barndomstraumer.

Professor Ragnfrid Kogstad ordlegger seg i Grensen mellom helsevern og rettsvern må gås opp på nytt slik: «Vi må ta innover oss at diagnoser er konstruksjoner, ikke en avspeiling av virkelige fenomener...Medikamentell behandling må byttes ut med psykososial behandling.»

Utgangspunktet for helsehjelp er selvbestemmelse, dvs. pasienten bestemmer. Men i psykisk helsefelt kan tvangsbehandling brukes, dvs. psykiaternes feiloppfatninger trumfer forskning og fornuft. Reservasjonsrett for pasientene støtter opp om et paradigmeskifte.

Vil det åpnes for at ufarlige blir internert?

Det er ikke blitt vanskeligere etter 2017 å internere personer som er til fare for seg selv eller andre. Derfor er eksutvalget om tvangs fokus på samfunnsvern og rettspsykiatri underlig.

På basis av informasjoner fra Bergen politiet skrev Bergensavisen an artikkelserie som kulminerte med en leder 7.11.20. På tross av at tvangen gikk opp publiserte Bergensavisen 7.11.20 den falske nyheten: "BA mener: Vi må snu når mindre tvang gir mer vold". Bergenspolitiker Kjersti Toppe krisemaksimerte: «Toppe tar psykiatrikrise til Stortinget: – Situasjonen kan bli fatal» og fulgte opp med Representantforslag 48 S som ble nedstemt med god grunn etter innspill fra Helseminister, Tvangsforsk, WSO, AURORA, Rådet for psykisk helse, og Psykologforeningen..

Men Politimester Kåre Songstad i Vest ga seg ikke og sendte han brev til politidirektoratet 28.2.21: «Det er sannsynlig at flere alvorlige voldssaker, også drap, kunne vært unngått.» Politidirektoratet trengte et kunnskapsløft og realitetsorientering om menneskerettigheter inklusive torturfrihet av helsetjenesten.

Med en kampanje for internering av ufarlige personer og stigmatisering av psykiatriske pasienter i pressen på basis av falske nyheter og fordommer fulgte. Den medieskapte virkeligheten trumfet fakta, Derfor åpnet Hurdalsplattformen for en reservering av lovendring angående samtykke dvs. «Helseministeren vil evaluere omstridt lovendring i psykiatrien» på basis av feilinformasjon.

Spørsmål er om det enda mer skyhøy tvang med n ytteløs tvangsmedisinering av «behandlingsresistente» etter at «pasientenes helsetjeneste» ble skrinlagt?

Får Kjersti Toppe realisert å internere folk som ikke er farlige?

Demokrati er flertallsstyret som respekterer menneskerettighetene. Går det mot flertallsdiktaturet av de friske over folk med psykososiale funksjonsnedsettelser? Det er langt igjen til et demokrati som respekterer menneskerettigheten av folk med psykososial funksjonnedsettelse.


Oppfølging: