SAMTALETERAPI: – Nylig har det blitt vist at medisinfri behandling for en del av pasientene– tilfriskningsorientert kognitiv terapi på gruppenivå – gir bedre behandlingsresultater enn medisinering for alle, skriver artikkelforfatteren.

Innledning:

Opprettelsen av medikamentfritt tilbud åpner for nye behandlingsmuligheter med bedre helbredelse

Motstanden av medisinfri behandling er ytterlige svekket av nyeste forskningsresultater i 2018

Dessverre er denne evidensgrunnlaget av medisinfri behandling delvis ny og lite kjent

Psykisk helsevern

Styrket forskningsbasert grunnlag for medikamentfritt behandling

Kronikk
Walter Keim, pensjonert høyskolelærer

Åpner medikamentfri behandling for et paradigmeskifte som mangedobler tilfriskningsandelen? Kan en halvering av antipsykotika bruk halvere sykdom/uføretrygd og reinnleggelse?

FELLESAKSJONEN FOR medisinfrie behandlingsforløp har siden 2011 jobbet for medisinfrie tilbud. I et brev til de regionale helseforetakene 26. november 2015 satte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) en frist til 1. juni 2016 med å etablere medikamentfri behandling/nedtrapping av medikamentell behandling.

Alle helseforetakene har nå fått medikamentfrie tilbud på plass med omtrent 56 senger av totalt i underkant av 4000 senger nasjonalt.

FORSVARLIGHET? Flere fagfolk har spurt om hvorvidt medisinfrie avdelinger er faglig forsvarlig. Debatten var til dels ideologisk preget. Lege og medisinsk redaktør Kjetil Slagstad i Tidsskriftet vil lytte til pasientorganisasjonene, jamfør artikkelen «Psykiatriens indre konflikter eksponert – diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være». Professorene Sami Timimi og Peter Gøtzsche (Aftenposten 27. juni 2016) pekte på evidens for medisinfri behandling.

PARADIGMESKIFTE? Behandlingstilbudet «Åpen dialog» har vært brukt i Nord-Finland siden 1990-tallet, og i et langtidsperspektiv rapportert veldig gode behandlingsresultater med et flertall av pasienter behandlet medisinfritt. Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 (1) sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. 97,3 % av CG gruppen får nevroleptika på et eller annet tidspunkt. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD. Det er en registerstudie som omfatter hele Finland, dvs. beskriver virkeligheten på nasjonalt nivå. Å forsette å polemisere mot noen få medisinfire senger er nå blitt et stormløp mot virkeligheten.

Hvorfor er motstanderne av medisinfri behandling så lite interessert i gode behandlingsresultater og mottakelige for ny informasjon og fremskritt?

Jeg setter pris på at forskning og evaluering følger opprettelsen av medikamentfritt behandlingstilbud. Etter hvert er det mange forskere som peker på lavere doser over kortere tid og medisinering av færre pasienter med schizofreni-diagnose som et forbedringspotensial. Vitenskapsjournalist Robert Whitaker gir et historisk overblikk i artikkelen «Rethinking Antipsychotics: Recovery Rates and Long-term Outcomes for Unmedicated Patients with Schizophrenia Spectrum Disorders». Og TIPS-studien – «TIPS medisinerte alle» (Svedberg et al. 2001), rapporteres 95 prosent. Spørsmålet er da om hvilket nivå som er optimalt. Og for å sette saken på spissen: Hvilken effekt hat psykososial behandling?

BEHANDLING. Dessverre er evidensgrunnlaget av medisinfri behandling lite kjent. Irene Bighelli et al., 2018 (2) gjennomførte en meta-analyse: Schizophrenia Psychological Interventions: Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy. Resultater: «Vi inkluderte 33 studier med totalt 1142 deltakere som mottok kognitiv atferdsterapi. I gjennomsnitt oppnådde 44,5 og 13,2% av pasientene en 20% (minimalt forbedret) og 50% (mye forbedret) reduksjon av generelle symptomer.» Det er bedre effekt enn antipsykotika.

Fra et pasientperspektiv stilles følgende spørsmål om grunnene til de gode behandlingsresultatene i «Åpen dialog» – at tilfriskningen mangedobles. Schizofreni reduseres, mens uføretrygd/sykdom halveres.

Effekt av antipsykotika. "Paulsrud utvalget 2011 viser at antipsykotika har litt bedre effekt enn placebo. Ved akutte psykoser er effekten (symptomdemping) 10–20 prosent bedre, ved langtidsbehandling (hindre tilbakefall) 25 prosent bedre. Men størrelsen av symptomdempingen blir ikke oppgitt. Leucht et al. 2017 (3) har i meta-analysen “Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia” funnet «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene på PANSS. Når hjelp til symptomdemping for 9% av pasientene betegnes som effektiv så viser Leucht et al. 2017 at placebo er ca. 50% mer effektiv. Nå psykiaterne i 70 år har betegnet antipsykotika «en revolusjon i behandlingen» så er placebo effekten en enda større revolusjon.

Leucht et al 2012 rapporterer 37% for forebygging av tilbakefall for 7 til 12 måneder. Folkehelseinstituttes direktøren skriver (4): «Vi hevder for øvrig ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt» pga. at studiene ikke gjennomført med antipsykotikanaive pasienter»...«Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.» Symptomreduksjon oppnåes bare for et mindretall og det er egentlig seponeringsstudier ikke reelle placebostudier.

Det finnes ingen evidens for langtidsbehandling vedlikeholdsbehandling (Bjornestad, Larsen et al. 2017, Sohler et al., 2016).

Tvangsmedisinering innskrenkes. Det refereres til Sivilombudsmannens uttalelse 21.1.2019 (2017/3156) "Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering – krav om «stor sannsynlighet» for vesentlig positiv effekt og enkelte andre vilkår " (5):

"Ettersom Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet og dermed en uriktig rettsanvendelse, er vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige.
Hvis det stemmer som Fylkesmannen skriver, at «dersom Fylkesmannen skal legge til grunn at ‘stor sannsynlighet’ innebærer et sannsynlighetskrav på 50 % eller høyere, vil dette kunne innebære betydelige endringer i behandlingspraksis» kan ikke ombudsmannen se annet enn at dagens behandlingspraksis er ulovlig. Dersom dette stemmer, gir en slik ulovlig praksis grunn til alvorlig bekymring.
Ombudsmannen ber dessuten Fylkesmannen vurdere hvordan det kan bøtes på den urett som er begått overfor klageren."

Når mulighetene å medisinere med tvang innskrenkes må helsetjenesten gjøre seg kjent med å anvende medisinfrie alternativer. Opprettelsen av tilbud om medikamentfri behandling åpner nye behandlingsmuligheter med bedre helbredelse, viser vei for vanlige enheter – og ønskes velkommen.

Rindal, desember 2019

Walter Keim

Oppfølging fra tidligere innlegg: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2017/09/24/langvarig-bruk-reduserer-tilfriskning-for-mange/, https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/04/28/hap-for-medikamentfri-behandling/

PS:


Referanser:

  1. Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018: The family-oriented open dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen–year outcomes https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165178117323338

  2. Irene Bighelli et al., December 2018: Schizophrenia Psychological Interventions: Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30514268

  3. Leucht et al. 2017: “Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28541090

  4. Geir Smedslund, C. Stoltenberg.: Noen oppklaringer om langtidseffekter av antipsykotika Tidsskr Nor Legeforen 2018. https://tidsskriftet.no/2018/11/kommentar/noen-oppklaringer-om-langtidseffekter-av-antipsykotika

  5. Ketil Lund. Sivilombudsmannens uttalelser om ulovlig tvangsmedisinering. Tidsskr Nor Legeforen 2019. doi: 10.4045/tidsskr.19.0130 https://tidsskriftet.no/2019/02/debatt/sivilombudsmannens-uttalelser-om-ulovlig-tvangsmedisinering