SAMTALETERAPI: – Nylig har det blitt vist at medisinfri behandling for en del av pasientene– tilfriskningsorientert kognitiv terapi på gruppenivå – gir bedre behandlingsresultater i lengden enn medisinering for alle, skriver artikkelforfatteren.

Til NORMENT, Seksjon for tidlig psykosebehandling OUS. Helsedirektoratet, FHI (ref. 2017/10483-121). Kopi: pasientorganisasjoner. 1.3.21 , (SEPREP, Samvalssenter 12.4.21)

Innledning:

Opprettelsen av medikamentfritt tilbud åpner for nye behandlingsmuligheter med bedre helbredelse

Motstanden av medisinfri behandling er ytterlige svekket av nyeste forskningsresultater i 2018 og sensasjonell studie 2020

Evidensgrunnlaget av medisinfri behandling må bli mer kjent

Psykisk helsevern

Sensasjonell studie: Psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika

Walter Keim, pensjonert høyskolelærer

Er nevroleptika (også kalt antipsykotika) ikke nødvendig? Åpner medikamentfri behandling for et paradigmeskifte som mangedobler tilfriskningsandelen? Kan en halvering av antipsykotika bruk halvere sykdom/uføretrygd og reinnleggelse?

Alle helseforetakene har nå fått medikamentfrie tilbud på plass med omtrent 56 senger av totalt i underkant av 4000 senger nasjonalt.

I Dagens medisin 28.4.2918 ble det spurt: Håp for medikamentfri behandling? (1) Samme år styrket en metaanalyse av medisinfri behandling Bighelli et al. December 2018 og open dialogue Bergstrøm et al. 2018 kunnskapsgrunnlaget for medisinfri behandling. Retningslinjene anbefaler kognitiv atferdsterapi med samme høyeste kunnskapsgrunnlag som nevroleptika. Francey et al. 2020 sammenliknet psykososial behandling alene med psykososial behandling kombinert med nevroleptika og fant at psykososial behandling alene er ikke underlegent. Dette er ikke så overraskende når det tas i betraktning at nevroleptikas effekt er lite og usikker. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of CBT for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».

«(L)egemiddelfrie tilbudene har møtt pasienter på et behov som oppleves som viktig, og som bidrar til større mestring, opplevelse av deltagelse i eget liv og empowerment. For de som har vært inkludert i tilbudene og selv har valgt tilbudene, har disse langt på vei svart til forventningene om å kunne velge bistand som støtter en hovedstrategi uten bruk av legemidler...» Sitatet er hentet fra innledningen til rapporten Legemiddelfri behandling - mitt liv, mitt valg! fra desember 2020. og beskriver recovery satt som mål i Opptrappingsplanen og retningslinjene.

Dermed er motstanden mot medisinfri behandling blitt en kunnskapsresistent anakronisme, dvs. et «Gufs fra fortiden».



Innhold

Styrket kunnskapsgrunnlag 2

Oversikt symptomreduksjon medisinfri: kilder, årstall og effekter 2

Effekt av antipsykotika lite og usikker 3

Retningslinjene dokumenterer solid evidensgrunnlag for medisinfri behandling 4

Sensasjonell studieresultat 4



Styrket kunnskapsgrunnlag

PARADIGMESKIFTE? Behandlingstilbudet «Åpen dialog» har vært brukt i Nord-Finland siden 1990-tallet, og i et langtidsperspektiv rapportert veldig gode behandlingsresultater med et flertall av pasienter behandlet medisinfritt. Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 (2) sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. 97,3 % av CG gruppen får nevroleptika på et eller annet tidspunkt. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD. Det er en registerstudie som omfatter hele Finland, dvs. beskriver virkeligheten på nasjonalt nivå. Å forsvare medisinering av neste alle og fortsette å polemisere mot noen få medisinfire senger er nå blitt et stormløp mot virkeligheten.

MEDISINFRI BEHANDLING. Evidensgrunnlaget av medisinfri behandling er nå blitt solid vist. Irene Bighelli et al., 2018 (3) gjennomførte en meta-analyse: Schizophrenia Psychological Interventions: Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy. Resultater: «Vi inkluderte 33 studier med totalt 1142 deltakere som mottok kognitiv atferdsterapi. I gjennomsnitt oppnådde 44,5 og 13,2% av pasientene en 20% (minimalt forbedret) og 50% (mye forbedret) reduksjon av generelle symptomer.» Det er bedre effekt enn antipsykotika.

Fra et pasientperspektiv stilles følgende spørsmål om grunnene til de gode behandlingsresultatene i «Åpen dialog» – at tilfriskningen mangedobles. Schizofreni reduseres, mens uføretrygd/sykdom halveres.

Oversikt symptomreduksjon medisinfri: kilder, årstall og effekter

Ca. 60 medisinfrie sengeposter av ca. 4000 senger totalt øker antipsykotikafri behandling av psykose bare litt. Men polemikken mot medisinfrie senger rammer all medisinfri behandling.

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er number to treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en

kilde

symptomreduksjon eller annen respons

effektstørrelse %
fra – til

effektstørrelse NNT
fra – til

Leucht et al. 2017, nevroleptika

«god respons» 50%
«minimal respons» 20%

9%
21%

NNT=11
NNT=5

Fiona Pharoah et al., 2010, familieterapi

relapse events and hospitalisations


NNT=7

Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«minimal respons» 20%

44,5%


Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«god respons» 50%

13,2%
Positiv: 24.8%


Morrison et al. 2012, kognitiv terapi

«god respons» 50%

50%

NNT=2

Paul M. Grant et al 2017, CT-R kognitiv terapi

20% CT-R Compared to TAU


Negativ: NNT= 4,4
Positiv: NNT=2

Rappaport et al 1978

venteliste vs. TAU

reinnleggelse

NNT=2.9

Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy

20% Global Assessment of Functioning (GAF-S)


NNT=1.35 (GAF-S)

Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert.

Effekt av antipsykotika lite og usikker

"Paulsrud utvalget 2011 viser at antipsykotika har litt bedre effekt enn placebo. Ved akutte psykoser er effekten (symptomdemping) 10–20 prosent bedre, ved langtidsbehandling (hindre tilbakefall) 25 prosent bedre. Men størrelsen av symptomdempingen blir ikke oppgitt. Leucht et al. 2017 (4) har i meta-analysen “Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophreniafunnet «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene på PANSS. Når hjelp til symptomdemping for 9% av pasientene betegnes som effektiv så viser Leucht et al. 2017 at placebo er ca. 50% mer effektiv. Nevroleptikas akutte symptomreduksjon er liten og usikker og irrelevant i forhold til Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis. Nå psykiaterne i 70 år har betegnet antipsykotika «en revolusjon i behandlingen» så er placebo effekten en enda større revolusjon.

Folkehelseinstituttes direktøren skriver (5): «Vi hevder for øvrig ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt» pga. at studiene ikke gjennomført med antipsykotikanaive pasienter»...«Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.» Symptomreduksjon oppnås bare for et mindretall og det er egentlig seponeringsstudier ikke reelle placebostudier. Både Bola 2011 og FHI rapport Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose (2019) bekrefter at «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».

Leucht et al 2012 angir NNT=3 for beskyttelse mot «tilbakefall» og blir brukt av FHI 2019. Tilbakefall er definert forskjellig: klinisk vurdering, behov for medisiner, «rating scales» og behov for innleggelse. Leucht et al, 2012 mangler antipsykotikanaive pasienter, derfor blir det seponeringseffekt som forplanter seg over et år. Det er 50,4 % som er i jobb i placebogruppen men i vedlikeholdsgruppen er det 48,4 %. Det betyr stryk fordi Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis er ikke oppnådd.

Det finnes heller ingen evidens for langtidsbehandling vedlikeholdsbehandling (Bjornestad, Larsen et al. 2017, Sohler et al., 2016).

Retningslinjene dokumenterer solid evidensgrunnlag for medisinfri behandling

Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1 Kognitiv atferdsterapi: Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser. Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a. Vitenskapelig belegg dokumenteres. Kunnskapsgrunnlaget er på samme nivå som for antipsykotika.

Motstandere av medisinfri behandling argumenterer at dette gjelder bare for behandling med antipsykotika i tillegg. Men hvordan kan minimal syptomlindringseffekt for 21% med nevroleptika fremme effekt for 44,5% medisinfri?

Sensasjonell studieresultat

Francey et al. 2020: Psychosocial Intervention with or without Antipsychotic Medication for First Episode Psychosis: A Randomized Noninferiority Clinical Trial. «The primary outcome was level of functioning as assessed by the SOFAS at 6 months... The selected sample recruited to this study, psychosocial treatment alone was not inferior to psychosocial treatment plus antipsychotic medication»

Morrison et al. 2020 bekrefter at medisinfri er sikker: Antipsychotic medication versus psychological intervention versus a combination of both in adolescents with first-episode psychosis (MAPS): a multicentre, three-arm, randomised controlled pilot and feasibility study. «This trial is the first to show that a head-to-head clinical trial comparing psychological intervention, antipsychotics, and their combination is safe in young people with first-episode psychosis.»

Det etterlyses mer forskning. Antall artikkler om medisinfri behandling har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of CBT for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».

Dermed er motstanden mot medisinfri behandling blitt en kunnskapsresistent anakronisme.


Dette er en oppfølging fra tidligere innlegg: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2017/09/24/langvarig-bruk-reduserer-tilfriskning-for-mange/, https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/04/28/hap-for-medikamentfri-behandling/ «Treatment as usual» falsifisert. Forslag å gjennomføre studier for å finne ut hvorfor Open Dialogue oppnår så mye bedre resultater

PS:


Referanser:

  1. Dagens medisin 28.4.2918: Håp for medikamentfri behandling? https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/04/28/hap-for-medikamentfri-behandling/

  2. Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018: The family-oriented open dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen–year outcomes https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165178117323338

  3. Irene Bighelli et al., December 2018: Schizophrenia Psychological Interventions: Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30514268

  4. Leucht et al. 2017: “Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28541090

  5. Geir Smedslund, C. Stoltenberg.: Noen oppklaringer om langtidseffekter av antipsykotika Tidsskr Nor Legeforen 5.11.2018. https://tidsskriftet.no/2018/11/kommentar/noen-oppklaringer-om-langtidseffekter-av-antipsykotika

  6. Francey et al. 2020: Psychosocial Intervention with or without Antipsychotic Medication for First Episode Psychosis. Schizophrenia Bulletin Open, Volume 1, Issue 1, January 2020. https://academic.oup.com/schizbullopen/article/1/1/sgaa015/5810294