Generelle prinsipper for god praksis: Tjenestetilbudene skal utvikles slik at de fremmer uavhengighet, selvstendighet og evnen til å mestre eget liv: Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser
Dette er hva Statsforvalteren skriver i tvangsmedisineringsvedtaket:
«Vi har registrert at retningslinjene ble endret i juni 2022, men dette gjaldt anbefalingene om bruk av kartleggingsverktøy. I retningslinjene (s. 76) er det ellers referert til en rekke studier som viser økende tilbakefall ved opphør av medisineringen. Ett eksempel som er nevnt, er dette: En undersøkelse av pasienter med schizofrenidiagnose, som var stabile og symptomfrie etter første gangs behandling, og som deretter avbrøt behandlingen, viste at så mange som 78 % fikk tilbakefall i løpet av det første året og 96 % etter 2 år.1 Med dette som bakgrunn er antipsykotisk legemiddelbehandling anbefalt som førstevalgsbehandling både ved akutte psykosetilstander og til forebygging av tilbakefall. Alle pasienter bør derfor tilbys å prøve ut en adekvat gjennomført behandling. 1 Gitlin M, Nuechterlein K, Subotnik KL, Ventura J, Mintz J, Fogelson DL, et al. Clinical outcome following neuroleptic discontinuation in patients with remitted recentonset schizophrenia. Am J Psychiatry 2001;158(11):1835-42. Side: 6/7
Utgangspunkt er loven og forarbeidene:
Lov om psykisk helsevern § 4-4.Vilkår for vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke: «Behandlingstiltak kan bare igangsettes og gjennomføres når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.»
I forarbeidene til lov om psykisk helsevern Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).
Mine skriverier er ikke alltid like lett å lese, men her har jeg en kort oppsummering:
retningslinjene kan ikke begrunne stor sannsynlighet ... , noe som fremgår allerede fra Sivilombudsmannens meget grundige uttalelser
alle andre studier på side 76 i retningslinjene er metastudier med resultater for både vedlikeholdsgruppen og seponeringsgruppen men ikke enkeltstudien Gitlin et al. 2001 med bare dem som "avbrøt behandlingen" uten gjennomgående vedlikeholdsgruppe.
Gitlin et al 2001 er en enkeltstudie med 53 pasienter uten streng faglig forsvarlighet som undersøker spørsmål om seponering på basis av symptomfokus som kan ikke uten videre brukes i spørsmål om å starte opp tvangsmedisinering (er det det Statforvalterens vedtak handler om?)
Selv ikke Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen synker så dypt å bruke Gitlin i sin mislykkete forsøk å legitimere ulovlig tvangsmedisinering, som Helsedirektoratet bruker
Helsedirektoratet bruker ikke Gitlin et al. 2001 i sitt mal for tvangsvedtak
Svært gode recovery resultater av Harrow, Wunderink Åpen dialog (Open dialogue) og kritikken av FHI direktøren viser at legemiddelkapitlet i retningslinjene kan ikke ansees å følge strengt faglig forsvarlighetskriterium og vesentlig bedring som er en forutsetning for tvangsmedisinering
Statsforvalteren driver det som kalles "cherry picking" og selektiv gjengivelse av resultat
Jeg har blitt nektet innsyn og har derfor aldri sett et fullstendig tvangsmedisineringsvedtak. Ville vært interessant å se et anonymosert vedtak.
At Statsforvalteren skriver "at medikamentell behandling er en anerkjent psykiatrisk metode og faglig forsvarlig." kan åpenbart under ingen omstendigheter begrunne tvangsmedisinering i henhold til loven og forarbeidene. "Retningslinjenes faglig forsvarlighet" kan verken påvise stor sannsynlighet eller vesentlig bedring. Gitlins 96% oppfyller ikke streng faglighet og vesentlighet.
Gitlin M et al. 2001 Clinical outcome following neuroleptic discontinuation in patients with remitted recent-onset schizophrenia er _en_ studie med 53 pasienter uten gjennomgående vedlikeholdsgruppe.
Ifølge retningslinjene kapitel 15.6.1 «Gradering av kunnskapsgrunnlaget i retningslinjene»: Kunnskap som bygger på minst én randomisert kontrollert studie. Nivå 1b og når dermed ikke engang opp til anbefaling "Pasienter med en diagnostisert psykoselidelse bør tilbys å prøve ut et adekvat gjennomført behandlingsforsøk med et antipsykotisk legemiddel." (Gradering 1a).
Gitlin bruker "low threshold for defining symptom reemergence" som oppnår derfor ikke vesentlighet i henhold til pasientens tilstand. I tidsrommet 12 til 18 måneder er halvparten seponert og halvparten får vedlikehold. To grupper gjør det i omvendt rekkefølge. Alle deltagere er i seponeringsgruppen etter 18 måneder. (Se diagram på slutten). Bare 13% blir innlagt igjen. Å unngå innleggelse er et moment i recovery som er målet i opptrappingsplanen og ligger til grunn for generelle prinsipper av god praksis dvs. recovery i retningslinjene. Så selv om den lave terskel for symptomene ser veldig dårlig ut er i et recovery orientert perspektiv 87% av pasientene ikke rammet av å bli innlagt igjen. «However, clinical monitoring and a low threshold for reinstating medications can prevent hospitalization for the majority of these patients.»
Videre er det naturlig å se på de virkninger etter at tilbudet er akseptert som er beskrevet i legemiddelkaptliet ikke vedlikehold som kan inneholde abstinens:
Min største innvending mot denne studien og hele kapitel 8.13 «Behandling med legemidler» i retningslinjene er det Direktøren i FHI skrev etter at jeg foreslo ledelsen skulle bisto en saksbehandler etter at kverulanten Jan Ivar Røssberg hadde erklært en FHI rapport upublisertbar:
(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729.
I ISBN 978-82-8406-009-5 konkluderte FHI 2019: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».
Når Gitlin og andre ser på "exacerbation or relapse" (forverring eller tilbakefall) vet man fra et vitenskapelig standpunkt ikke hvor mye som skyldes abstinens og det er feil å utelukke abstinens og anta "at sykdommen kommer tilbake" som klinisk erfaring gjør.
Det er også bekreftet i den seriøse delen av Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen som er oversendt som vedlegg til Statsforvaltere 22.3.2019 og har ordlyden: «Det har vært oppfattet som uetisk å gjøre sammenliknende studier mot placebo».
Retningslinjene anbefaler å tilby antipsykotika på basis av metastudier:
Mer enn 100 kontrollerte
studier viser at antipsykotiske legemidler har en klart bedre
effekt
enn ikke-virksomme legemidler (placebo)... Avhengig av
pasientgruppen, vil 50–80 % av pasientene som får virksomt
legemiddel, bli betydelig bedre, sammenlignet med 5–40 % av dem
som ikke får virksomt legemiddel (ref. 14 fra 1995)
Gjennomsnittet er (50+80)/2 = 65% for legemiddel og 22,5 % placebo dvs. 42,5 % farmasøytisk effekt tilsvarende NNT 2,35. Den farmasøytiske effekt blir altså mellom NNT 2 og NNT 3. Dette bekrefter Melle/Johannessen/Johnsen med ordene: "Et vanlig brukt mål på effektstørrelse er «numbers needed to treat» (NNT). Effektstørrelsen ved bruk av antipsykotisk medikasjon for akutte symptomer ved schizofreni i tidlige studier tilsvarte en NNT på 2-3, det vil si svært god effekt. Nyere studier finner noe lavere effektstørrelser, med NNT opp mot 6"
Fordi legemidlene reduserer
risikoen for tilbakefall, brukes de også forebyggende
i
langtidsbehandling. På dette området finnes det mer enn 60
kontrollerte studier:
En metaanalyse med data fra 35 studier (3500 pasienter) viser at tilbakefallsrisikoen ... (ref. 297 fra fra 1993)
En tilsvarende metaanalyse med 66 studier ... (ref. 298 fra 1995)
En undersøkelse av (53)
pasienter med schizofrenidiagnose, som var stabile og
symptomfrie
etter første gangs behandling, og som deretter
avbrøt behandlingen, viste at så mange
som 78 % fikk
tilbakefall i løpet av det første året og 96 % etter 2 år (ref.
299: Giltin et al. 2001)
Alle seponeringsstudier er fra 90 tallet og sammenlikner seponering med vedlikehold bortsett fra Giltin som har bare for 3 av 24 måneder vedlikeholdsbehandling. Av den for helsen relevante innleggelse er bare 13% av pasientene rammet.
Leucht et al. 2012 en metastudie som forelå ved publisering av retningslinjene angir 64% for seponering/placebo og 27% for vedlikeholdsgruppen, dvs. NNT 3 etter 7 til 12 måneder. Men når det gjelder deltagelse i arbeidslivet stryker denne symptomfokusering: Seponeringsgruppen er ikke dårligere.
«Helsebredelse» og «pasientens tilstand» i lovteksten tolkes som recovery orientering i forarbeidene Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999). Symptomfokuseringen i legemiddelkapitlet er i et spenningsforhold til generelle prinsipper av god praksis i retningslijnene som vektlegger recovery.
I retningslinjene er også Ref 303 Leucht et al 2009, oppført men ikke brukt. Her er effekten for kort tids behandling er 41% mimus 24% for placebo = 18% dvs. NNT(Number Need to Treat)=6. Men referansen er bare brukt å argumentere at førstegerasjon og andregenerasjons antipsykotika er sammenliknbart. Leucht et al. 2009, Figur 4 viser at tidligere studier viste mye bedre effekt. Så retningslinjene bedriver effektjuks som svekker ytterligere streng faglig forsvarlighet nødvendig for tvangsmedisinering.
