Leserbrev, debatt, kronikk: Når skal den velmenende formynderstat slutte å legitimere tortur i psykiatrien?

The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”
(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729

Walter Keim
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 12.5.2019 [tilføyet]


Åpent brev til Professorene Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen (ref. 2015/5816)

Kopi: Helsedirektoratet sak 2019/731 og sak 19/4832, LDO, NIM (ref. 2019/226-55), Sivilombudsmann, Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Fylkesmann i Rogaland, ICJ, Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp, Pasientorganisasjoner


Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen oppfordres å bli faglig forsvarlig, etterrettelig og slutte å forespeile stor sannsynlighet for bedring eller levere professortittelen tilbake

Sammenfatning: Ombudsmanen uttaler «Ettersom Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet og dermed en uriktig rettsanvendelse, er vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige» (1), på basis av Fylkeslegens opplysninger om effekt. Helsedirektoratet er i brevet 17.1.19 enig i kravet til stor sannsynlighet men skriver «effektene av antipsykotika ved akutt psykose fortsatt anses som overbevisende/positive» og henviser også til psykoseretningslinjene. Professorene Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen (kalt far nå psykiaterne) uttaler 13.3.19 først: «Effektstørrelsen ved bruk av antipsykotisk medikasjon for akutte symptomer ved schizofreni i tidlige studier tilsvarte en NNT på 2-3 (utdaterte retningslinjene...) Nyere studier finner noe lavere effektstørrelser, med NNT opp mot 6» (Leucht et al 2009). Praksis er at alle tilbys antipsykotika og nesten alle blir medisinert. Dette paradigme er falsifisert (Bergström et al. 2018) mht. uførhet, sykdom og reinnleggelse i et 19 års perspektiv. Tvangsmedisinering er en hjørnestein for fortsettelsen. FHIs direktør (05.11.2018) (2) og en ny FHI rapport (April 2019) henviser til at kunnskapsgrunnlaget for effekten av antipsykotika er «usikkert» fra et vitenskapelig synsvinkel pga. mangel på antipsykotikanaive studier. Zhu et al. 2017 og Bozzatello et al. 2019 er uten kontrollgruppe der forskjellige antipsykotika sammenliknes. Dermed kan ingen NNT-effekt beregnes. FHI ekskluderer "studier som mangler gruppe uten bruk av antipsykotika". Det er sjokkerende at psykiaterne synker faglig så lavt og legitimerer myter som mangler en sikker kunnskaps- og evidensbase. Professorene Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen misbruker akademisk autoritet for å legitimere faglig lavmål. Henvisningene er uetterrettelig, manipulerende og stiller virkeligheten på hodet og lever ikke i det hele tatt opp til et «strengt faglig forsvarlighetskriterium» (Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999), i et spenningsforhold til torturforbudet som er «jus cogens», dvs. ufravikelig i internasjonal rett.



Innhold

Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen oppfordres å bli faglig forsvarlig, etterrettelig og slutte å forespeile stor sannsynlighet for bedring eller levere professortittelen tilbake 1

Oversikt symptomreduksjon nevroleptika: kilder, årstall og effekter 2

Sammenfatning av de groveste feilene og manglene 3

Internasjonal perspektiv 4

Kritikk av effektstudiene 5

FHI har bare funnet 5 studier med antipsykotikanaive pasienter. I «Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: dokumentasjonsgrunnlag for samvalgsverktøy» (SBN 978-82-8406-009-5, 2019) ble det derfor konkludert: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose» 5

Bivirkninger 5

Forskningsbasert bruk av nevroleptika 6

Mesteparten blir dårligere i løpet av 18 måneder 6

Standardbehandling falsifisert 6

Lovenes, lovforarbeidenes og Sivilombudsmannens bidrag 7

Størrelsen av symptomlette 7

Interpretasjon av retningslinjene 7

Vedlikeholdsbehandling 8

Langtidsbehandling: Ingen evidens for langtidseffekt 8

FHIs oppklaringer om effekten av antipsykotika 9

Effektstørrelser i forhold til antipsykotikabruken 9

Hva viser psykiatriens egen forskning ellers? 9

Farmakologer sammenlikner med somatikken 10

Konklusjon 11



Oversikt symptomreduksjon nevroleptika: kilder, årstall og effekter

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en.

kilde

symptomreduksjon

effektstørrelse %
fra – til

effektstørrelse NNT
fra – til

Paulsrud utvalg 2011, AP

10% til 40%

10-20%

NNT=5 – NNT=10

Leucht et al. 2009, AP

«minimal respons» 20% for 2/3 del

17%

NNT=6

Leucht et al. 2017 akutt, AP

«god respons» 50%

9%

NNT=11

Leucht et al. 2017 akutt, AP

«minimal respons» 20%

21%

NNT=5

Retningslinjene 2013
(studiene fra 90-tallet), AP


30-42,5%

NNT=2,2 – NNT=3,3

Zhu et al, 2017 sum av farmasøytisk og placebo

«god respons» 50%

estimert mindre enn 25%

NNT>4

Zhu et al, 2017 sum av farmasøytisk og placebo

«minimal respons» 20%

estimert mindre enn 40%

NNT>2.5

Morrison et al. 2012, kognitiv terapi

«god respons» 50%

50%

NNT=2

Paul M. Grant et al 2017, CT-R kognitiv terapi

CT-R Compared to TAU


Negativ: NNT= 4,4

Positiv: NNT=2

Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy

Global Assessment of Functioning (GAF-S)


NNT=1.35 (GAF-S)

AP (antipsykotika) effektene kommer fra studier med «pseudo-placebo» dvs. seponering ikke antipsykotikanaive pasienter (2). Nevroleptikas akutte symptomreduksjon er liten og usikker og irrelevant i forhold til Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis.

Paulsrud angir 25% (basert på Leucht et al. 2003) for å hindre tilbakefall og Leucht et al 2012 (brukt av FHI 2019) angir NNT=3. Alle verdier er mindre enn 50% sannsynlighet.
Leucht et al 2009 har funnet at effektene i studiene var høyere før (se Figure 4) som forklarer noe av avvikene mellom Paulsrud og retningslinjene på basis av utdaterte studier fra 90-tallet, selv om Leucht et al. 2009 med NNT=6 er med i referansene.

Hvor mange prosent av pasientene får respons sier noe om sannsynlighet, mens størrelsen av symptomreduksjonen sier hvor vesentlig effekten er. Begge henger sammen, større krav til reduksjonen gjør sannsynligheten lavere.

For Kahn et al, Lancet 2008 og Zhu et al, European Neuropsychopharm 2017 er abstracts fritt tilgjengelig men ikke hele studien. Dermed synes det skjult at alle fikk antipsykotika uten kontrollgruppe.

[For førstegangspsykose burde Zhu et al., 2017 (kritisert av NOU 2019:14 side 527) sees i lys av Haddad og Correll 2018 ( NOU 2019:14 side 577) dvs. 80% effekt går ned til mindre enn 40% effekt, dvs. mer enn 2,5 pasienter må behandles for å hjelpe en pasient. NOU 2019:14 side 527 om kravet til vesentlig bedring hos Zhu et al. , 2017: «(H)er er terskelen for «respons» satt meget lavt (minst 20 prosent bedring på Positive and Negative Symptom Scale), så lavt at effekten neppe vil være vesentlig og egnet til å oppveie de negative sidene ved inngrepet ... Metaanalysen av Zhu mfl. dreier seg om 17 studier, og ingen av disse hadde kontrollgrupper som fikk placebo. Det er dermed umulig å vite hvor stor bedring pasientene hadde opplevd uten medisiner».]

For kognitiv terapi til sammenlikning: Irene Bighelli et al., December 2018: Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy. «Results. On average, 44.5 and 13.2% of the patients reached a 20% (minimally improved) and 50% (much improved) reduction of overall symptoms. Similarly, 52.9 and 24.8% of the patients reached a 20%/50% reduction of positive symptoms.» Jauhar et al. 2019 og Daniela Polese et al. 2019 inneholder flere studier og sammenlikner effekter. Det viser seg at kognitiv terapi har ingen problemer å oppnå større effekt i begynnelsen med mange flere studier enn FHI finner i «Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: dokumentasjonsgrunnlag for samvalgsverktøy» (SBN 978-82-8406-009-5, 2019) for antipsykotika.

Retningslinjene informerer om at «det i en del situasjoner er nødvendig og riktig å bruke tvang». De tyske retningslinjene (S3-Leitlinie Schizophrenie, 15.3.19) har Morrisen et al. 2014 med som referanse 519 og anbefaler derfor kognitiv adferdsterapi (Kognitive Verhaltenstherapie, KVT) for alle i anbefaling (Empfehlung) 36, 55, 60, 61 og når antipsykotika blir avvist anbefaling 65.

Sammenfatning av de groveste feilene og manglene

Påstandene

Feil og mangler

«Det har vært oppfattet som uetisk å gjøre sammenliknende studier mot placebo»

Det er ingen «metodeutfordring» men en kunskapsresistent vrangforestilling at det er uetisk å ikke gi antipsykotika.

«De siste årenes diskusjon i fagmiljø og offentlighet ... handlet ... ikke om bruk av antipsykotisk medikasjon i akutt behandling.»

Her ignoreres FHI direktørens bidrag om mangel av studier med antipsykotikanaive pasienter og FHIs rapport med konklusjon «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.»

«Studier av behandlingseffekt ved akutte psykoser viser generelt sett god effekt av antipsykotisk medikasjon.»

Studiene mangler antipsykotikanaive pasienter og er derfor usikkert se FHIs direktør og FHIs rapport med konklusjon «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.» Leucht et al. 2017 viser for akutt psykose at 23% minus 14% placebo dvs. 9% «god respons», dvs. totalt utilstrekkelig for «stor sannsynlighet».

[En helt ny oversiktsartikkel over kvalitative studier av pasienters opplevelse av medikamentell antipsykotisk behandling tyder også på at pasienter stort sett er positive til akutt og kortids-bruk av antipsykotisk behandling, og at skepsis til behandling primært er knyttet til lengre tids bruk (Bjørnestad et al, Journal of mental health, 2019).]

[Studien er basert på 30 pasienter under frivillig behandling og anbefaler å respektere pasienters valg å seponere. Videre anbefales «Results support that antipsychotic drugs are best presented as a part of a comprehensive treatment package – including, for example, psychotherapy, family therapy, and/or rehabilitation supports – and not as the exclusive or primary tool for recovery» dvs. alternativer som mange tvangsbehandlede ikke får.]

Zhu et al. 2017 skriver selv:

As studies in chronic patients revealed substantial placebo effects in recent trials, it would be useful to know how much such effects accounted for the high response rates in our trials,”

Zhu et al, 2017 «viser at omtrent 50% bedring har en 50% bedring i sine symptomer mens 80% har en 20% bedring av i sine symptomer i studieperioden»

Zhu et al. 2017 er uten kontrollgruppe der forskjellige antipsykotika sammenliknes. FHI ekskluderer studier "som mangler gruppe uten bruk av antipsykotika".

[Zhu et al. 2017 80% bedring ved 20% bedring av symptomene for placebo og farmasøytisk effekt]

[Da placebo effekt er større enn farmasiatisk effekt, tilsvarer det mindre enn 40% farmasiatisk effekt]

«En annen ny metastudie viser at omtrent 10% har dårlig respons, omtrent 75% har moderat respons og 15% har rask og svært god respons (Bozatello et al, Frontiers in Psychiatry 2019)»

Bozzatello et al. 2019 er uten kontrollgruppe der forskjellige antipsykotika sammenliknes. FHI ekskluderer studier "som mangler gruppe uten bruk av antipsykotika".

«Det er pr idag ikke etablerte alternativer til antipsykotisk medikasjon for medikamentell behandling av akutte psykoser.»

Her har man med en innviklet formulering utelukket ikke medikamentell behandling, som har på tross av få studier gjennomgående samme symptomlette-efekkt eller til dels dramatisk bedre (16). (Ifølge retningslinjene punkt 5.8.1 skal alle tilbys kognitiv atferdsterapi som har samme kunnskapstyrke som antipykotika. Hvis det mangler er det i strid med retningslinjene.)

«Det er svært gode holdepunkt for reduksjon av psykotiske symptomer ved bruk av antipsykotiske medikament i akuttfase av schizofreni og andre alvorlige psykoser.»

Holdepunkte er dårlig, da det ignoreres at studiene mangler antipsykotikanaive pasienter og er derfor usikkert se FHIs direktør og FHIs rapport med konklusjon «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.» Den etterfølgende kvantifisering ihht. Zhu et al. 2017 er et faglig sjokkerende lavmål.

«Bruken ... er i tråd med anbefalingene i Paulsrudutvalget»

Paulsrudutvalget slo fast at sannsynlighet er lavere enn «stor sannsynlighet» som er kravet ifølge gjeldende lovgivning

Internasjonal perspektiv

Psykiaterne uttaler 13.3.19: «Bruken (av antipsykotika) er anbefalt i alle internasjonale behandlingsretningslinjer og i tråd med oppsummering fra Paulsrud utvalget.»

I polemikken ”Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak” ble antipsykotiske midler ansett å ha veldokumentert effekt som førte til en revolusjon i behandlingen av psykoselidelser. Innføring av ca. 50 medikamentfrie poster av 4000 senger i psykiatrien ble betegnet «et gigantisk feilgrep» i strid med psykoseretningslinjene som regulerer ikke tvangsmedisinering. De tyske retningslinjene (S3-Leitlinie Schizophrenie, 15.3.19) utarbeidet av fagfolk anbefaler derfor kognitiv adferdsterapi (Kognitive. Verhaltenstherapie, KVT) når antipsykotika blir avvist, se anbefaling 65. I informasjonsbrosjyren utarbeidet av fagfolk og pasientorganisasjonene (Antipsychotics Information Brochure) blir bivirkningene og mange alternativer oppført for dem som nekter antipsykotika: «If you would prefer the safety and support of a clinic but don’t want to take antipsychotics, the following (5) options are available». «Mentally ill people can only give their proper consent (§ 630e German Civil Code) after they have been fully informed.».

Denne respekt av selvbestemmelse manifesterte seg bl. a. i at tvangsbehandling var forbudt i ca. 1 og 1/2 år av forfatningsdomstolen. Martin Zinkler Germany without Coercive Treatment in Psychiatry—A 15 Month Real World Experience (Tidsskrift av den Norske legeforeningen 21.7.17) (4,5) viser at det er mulig å forby tvangsbehandling med at hjemmel for det fjernes. Etter «forbudstiden» ble bare 0.5 % av innlagte tvangsmedisinert ca. en tiendel sammenliknet med tallet før. I Norge utgjør tvangsmedisinerte ca. 10 prosent av personene som ble behandlet for psykose/schizofreni i det psykiske helsevernet (SINTEF A26086 ISBN 978‐82‐14‐05679‐2). Det betyr at det blir ca. 20 ganger så mye tvangsmedisinering i Norge av innlagte sammenliknet med Tyskland.

I Norge har det i 2 årtier en tverrpolitisk målsetting å oppnå økt frivillighet i psykisk helsevern, og et mål at mest mulig av behandlingen skal være frivillig. Norge har den høyeste bruk av tvang i Europa. Allerede i 2012 hadde halvparten av statene i EU ingen tilleggskriteriet bedring som står for 3/4 av tvangsvedtak i Norge. På tross av mange frivillige forsøk økte tvangen ca. en tredjedel. I Vestre Viken ble komplementær ytre regulering (KYR) anvendt i en egen KYR-seksjon. «Ved KYR-seksjonen gikk antall tvangsvedtak i snitt ned fra 23,5 i periode 1 til 3,4 i periode 2 og 0,3 i periode 3 (99 % nedgang)». Dette gjelder alle vedtakstypene fordelt på pasienter. (Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 53, nummer 7, 2016, side 518-529. Effekten av komplementær ytre regulering (KYR) på tvangstiltak). Erfaring viser at alle prosjekter uansett metode oppnår redusert tvang. Alt som trengs er viljen. Det er allerede underlig og oppsiktsvekkende at psykiatrien var uinteressert å ta denne metoden i bruk men skandaløs at «Norsk psykiatrisk forening: Strategi for reduksjon og kvalitetssikring av tvang innen det psykiske helsevern» unnlater å nevne prosjektet.

Bak ligger en kunnskapsresistent vrangforestilling at tvang er nødvendig som har gjort at psykiaterne forvrenger effektene av antipsykotika for å forlenge en ulovlig praksis med tvangsmedisinering.

Kritikk av effektstudiene

Folkehelseinstituttet har forsøkt å klarlegge hva man vet om effekten av effekt og bivirkninger ved langtidsbehandling med antipsykotika for pasienter med schizofrenispektrumdiagnoser. FHI har kommet med følgende kritikk av "pseudo-placebo"i studiene og om effekten av antipsykotika: «(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier» (2) De mange studiene som Bramness og Røssberg nevner dreier seg om studier hvor pasienter som allerede har respondert på antipsykotika, har blitt randomisert til å slutte brått eller fortsette med legemidlene. Dette er altså ikke studier som kan fange opp effekten av å bruke antipsykotika, de kan bare undersøke effekten av å slutte etter å ha brukt dem. »

"(V)i kjenner ikke til at det i løpet av mer enn 60 år med antipsykotika er gjort en eneste placebo-kontrollert randomisert studie av antipsykotikanaive pasienter med førstegangspsykose." ..."Vi hevder for øvrig ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt. Men dersom det stemmer at de har en kortsiktig effekt, så er det ikke usannsynlig at denne effekten reduseres over tid."

FHI har bare funnet 5 studier med antipsykotikanaive pasienter. I «Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: dokumentasjonsgrunnlag for samvalgsverktøy» (SBN 978-82-8406-009-5, 2019) ble det derfor konkludert: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose»

Bivirkninger

[Norsk legemiddelhåndbok nevner ca. 11 mulige bivirkninger bl. a. sedasjon, metabolske (f. eks. vektøkning, diabetes), motoriske bivirkninger (f. eks. parkinsonisme, kriblende uro), tardive dyskinesier og intellektuell og emosjonell hemning.

Leslie Citrome 2011 angir («number needed to harm» (NNH) for bivirkning "Weight gain ≥7%", Somnolence og Akathisia (manglende evne å sitte stille)" for 10 forskjellige antipsykotika. Verdiene varierer sterkt med bivirkning og antipsykotisk middel mellom 6 for vektøkning av Olansopine og 100 for akatisi for Ziprasidone (se tabell).

"A meta-analysis by Allison and Casey 2008 provided an estimate of the mean weight gain in patients receiving standard doses of antipsychotics over a 10-week period: the mean increases were 4.45 kg with clozapine, 4.15 kg with olanzapine, 2.92 kg with sertindole, 2.10 kg with risperidone." Med olanzapine på en dose av 15mg/dag kan 10 kg overstiges i første år.

Informasjonsbrosjyren av noen sykehus i Rheinland-Pfalz og Network Self-help on Mental Health in Rhineland Palatinate finansiert av den farmasøytiske industri gir bl. a. opplysninger om antipsykotikas virkninger og bivirkninger:

1. Motor disturbances

• cramping of the tongue and the muscles of the
throat, or visual cramps (early dyskinesia; risk 2-25%)

• limitations on movement, rigid gaze, trembling
(drug-induced Parkinson syndrome; 15-30%)

• tortuous restlessness of the legs (akathisia; 20-25%)

• permanent involuntary movement, especially
of the tongue, mouth or facial muscles (tardive dyskinesia; 15-20%)

I sum får vesentlig flere pasienter bivirkninger enn pasienter som får symptomlette.

NHI informerer slik: «tardive dyskinesier forekommer hos så mange som 15-30% av de pasientene som behandles med antipsykotiske medikamenter i 3 måneder eller lengre.»

Disse bivirkningene støtter forskningsbasert bruk når det gjelder lavest mulige doser, færrest antall pasienter og kortest mulig varighet av bruk.]

Forskningsbasert bruk av nevroleptika

Forskning tilsier minimale doser til færre pasienter over kortest mulig tid:

Ifølge retningslinjene får alle med diagnose psykose/schizofreni tilbud av nevroleptika og mesteparten, dvs. 97% (Bergström et al. 2018) blir medisinert på et eller annet tidspunkt. «Etter min oppfatning brukes det i dag for mye antipsykotika» skriver formann i Norsk psykiatrisk forening Ulrik Fredrik Malt i Dagens medisin 5.8.16. Dessverre hindrer en kunnskapsresistent, endringsresistent og realitetsfjern vrangforestilling at "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017) at lave doser til færre pasienter over kortere tid blir realitet. En faktasjekk avslører at det er en myte at antipsykotika er en «revolusjon i behandlingen».

[Helseskaden av dobbel uføretrygding og pasienter under behandling er dyrt og koster mye. Økonomiske konsekvenser av nåværende behandlingsparadigme: I år 2012 var det «8399 individuals with schizophrenia». Samlete kostnader var NOK 7 913 534 423.- (Prevalence, Employment Rate, and Cost of Schizophrenia in a High-Income Welfare Society: A Population-Based Study Using Comprehensive Health and Welfare Registers. October 2015 Schizophrenia Bulle tin DOI: 10.1093/schbul/sbv141).

«Psykisk helsevern koster samfunnet ekstremt mye, og vi kunne fått til dobbelt så mye med halvparten av de pengene som brukes i dag» Didrik Heggdal har skapt en revolusjon innen psykisk helsevern i Norge, og er grunnleggeren av BET-behandlingen (Basal Eksponeringsterapi).

Ville forskningsbasert halvert bruk bedre helsen og frigjøre 4 milliarder kr. per år for å behandle dobbelt så mange? For å forlate månedlage ventetid med avslag til fordel for en reaksjonstid 24 timer som Open dialogue praktiserer.]

Mesteparten blir dårligere i løpet av 18 måneder

Levine et al 2012 undersøkte forløp for 1124 pasienter av behandlingsreaksjoner for Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE). «Trajectory analysis of the entire sample identified that 18.9% of participants belonged to a group of responders. This figure increased to 31.5% for completers, and fell to 14.5% for dropouts.» For 23,7% av dem som fullførte forverret PANNS symptomer fra ca. 8% i begynnelsen til 30% etter 18 måneder. 36,4% hadde i begynnelsen svak symptomlette og slutten svak økning av symptomene. Ca. 73% avsluttet forsøket (drop-outs) pga. slike utilfredsstillende utfall. For 12,6 % av drop-outs forverret PANNS symptomer fra ca. 3% i begynnelsen til 35% etter 18 måneder. Denne gruppen blir ignorert av psykiatrisk forskning og praksis.

Standardbehandling falsifisert

Psykiatrien har i 60 år langtidsmedisinert uten evidens som er et eksperimentell, uetisk sjansespill. Psykiaterne legitimerer dette med at langstudier ville være uetisk.

Imidlertid har det nå blitt gjort en registerstudie som omfatter hele Finland. Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. 97,3 % av CG gruppen får nevroleptika på et eller annet tidspunkt. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD.

Her vises fakta/realitet og en fortsettelse av polemikken at Open Dialogue ikke har dokumentert effekt er blitt en benektelse av virkeligheten. Det er blitt foreslått å forske på hvilke av Open dialogues framgangsmåter/tiltak forklarer suksessen.

Dermed vises også at det er viktig med minimale doser til færre pasienter over kortest mulig tid for å fremme helsen til pasientene. Den nåværende medisinering av for mange forsterkes gjennom tvangsmedisinering. Pasienter kan blir presset til «frivillig» medisinering med argumentet at det ville blitt gitt med tvang.

Lovenes, lovforarbeidenes og Sivilombudsmannens bidrag

Lov om psykisk helsevern § 4-4.Vilkår for vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke

Behandlingstiltak kan bare igangsettes og gjennomføres når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.

I forarbeidene til lov om psykisk helsevern Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).

Det refereres til Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156) "Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering – krav om «stor sannsynlighet» for vesentlig positiv effekt og enkelte andre vilkår ":

"Ettersom Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet og dermed en uriktig rettsanvendelse, er vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige.
Ombudsmannen ber dessuten Fylkesmannen vurdere hvordan det kan bøtes på den urett som er begått overfor klageren."

Størrelsen av symptomlette

Sivilombudsmannen nevner kunnskapsgrunnlaget slik det er framstilt i «Paulsrud utvalget 2011 som viser at antipsykotika har litt bedre effekt enn placebo. Ved akutte psykoser er effekten (symptomdemping) 10–20 prosent bedre, ved langtidsbehandling (hindre tilbakefall) 25 prosent bedre». Fylkesmannen i Oslo og Viken argumenterte med effekt av samme størrelsesorden.

Det er nødvendig å se på hvor mye symptomlette som oppnåes. De nyeste oversiktene sier:

Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) for akutt psykose at 23% minus 14% placebo dvs. 9% for «god respons» dvs. 50% reduksjon av symptomene. Den effekten er NNT(Number Needed to Treat)=11, dvs. 11 pasienter må behandles for å hjelpe 1. For 20%-30% «minimal» symptomreduksjon ble effekten 51% minus 30% placebo lik 21% dvs NNT=5. Leucht et al. 2009 finner for førstegangspsykose 41% minus 24% for placebo dvs. 17% (NNT=6) av pasientene for en 20 % symptomlindring ifølge medisinering. Leucht et al. 2012 behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika. Studiene omfatter mellom 7 og 12 måneder og gir forebygging av tilbakefall for medikamenter (drug) 27% (NNT=3) placebo 64%.

Da virkningen er bare symptomlindrende og ikke på psykosen direkte er uttrykket «antipsykotika» ikke dekkende og nevroleptika bedre.

Interpretasjon av retningslinjene

Leucht et al 2009 har funnet at effektene i studiene var høyere før (se Figure 4) som forklarer noe av avvikene mellom Paulsrud og retningslinjene. Så må man åpenbart finne effekten av antipsykotika som kommer i tillegg til placebo:

Interpretasjon av retningslinjene for å kunne sammenlikne: «Avhengig av pasientgruppen, vil 50–80 % av pasientene som får virksomt legemiddel, bli betydelig bedre, sammenlignet med 5–40 % av dem som ikke får virksomt legemiddel (14;296).» Det er vanlig med spredning i metaanalyser og da brukes gjennomsnitt, dvs. 65% - 22,5% dvs. ca. 42,5% blir bedre som følge av legemidlet. «En metaanalyse med data fra 35 studier viser at tilbakefallsrisikoen ligger på rundt 20–25 % det første året etter en psykoseepisode. Dersom behandlingen avsluttes, stiger den til rundt 55 % (297).» 55% minus 20-25% gir 30-35% virkning. «En tilsvarende metaanalyse med 66 studier fant en sammenlagt (kumulativ) tilbakefallsrate hos pasienter som avsluttet behandling, på 53 % over 6–10 måneder, mens risikoen var på 16 % hos de som fortsatte (298).» Dette tilsvarer 37% effekt.

Retningslinjene bruker Dixon LB, Lehman AF, Levine J. Conventional antipsychotic medications for schizophrenia. Schizophr Bull 1995;21(4):567-77 som er utdatert.

Etter den nødvendige fratrekk av placeboeffekten er det altså virkningen mellom 30% (NNT=3,3) og 42,5% (NNT=2,2) fremdeles mindre enn sannsynlighetsovervekt 50%.

Forøvrig er Leucht et al 2009 oppført i referansene av retningslinjene, men bare sitert som vitne at første og andre generasjon antipsykotika har omtrent samme effekt. Det underslåes at effekten angis der til 18% som er i det område Paulsrudutvalget oppgir, som kan være basert på «minimal» symptomreduksjon.

Retningslinjene trenger oppdatering.

Vedlikeholdsbehandling

Leucht et al. 2012 behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika. Studiene omfatter mellom 7 og 12 måneder og gir forebygging av tilbakefall for medikamenter (drug) 27% (NNT=3) og placebo 64%. Resultatene for å hindre reinnleggelse er 1 av 5 pasienter (NNT=5) og konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality". Folkehelseinstituttet, område for helsetjenester utga 2019: «Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: dokumentasjonsgrunnlag for samvalgsverktøy.» valgte Leucht 2012 (Cochrane Database of Systematic Reviews) som studie for å dokumentere vedlikeholdseffekt av antipsykotika.

Langtidsbehandling: Ingen evidens for langtidseffekt

Det finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år (FHI: ISBN 978-82-8121-958-8 og Leucht et al 2012). Bjornestad, Larsen et al. 2017 innrømmer at evidens for vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al., 2016)...» (1). Bjornestad, Larsen et al. 2017 er skrevet av 10 ledende norske forskere innen psykiatri. Leucht et al., 2012, skriver på side 27: “… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years”. Dermed er det ingen evidens for positive effekter for pasienter etter 3 år. Psykiatrien har i alle år langtidsmedisinert uten evidens, et uetisk sjansespill uten kunnskapsgrunnlag. Kommentaren var i beste fall at det trengs mer forskning. FHI har oppsummert i «Hva vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika?» Langtidsvirkningene av antipsykotika er ukjente. Bedre helseregistre kan gi ny kunnskap.

Fagfellene forsøker å legitimere langtidsmedisinering med at det er konsens for det: 22.5.17 skriver fagfellene til FHI: «I utgangspunktet er jeg usikker på hele prosjektet...(som) blir brukt til å så tvil om fornuften i en praksisen... (det) vi som ser dette «fra den andre sida» opplever at slik brukes det ofte.» "Jeg er enig i Jan Ivars kommentar om setningen «Det er uenighet i fagmiljøet om effektene oppveier bivirkningene ved behandling over flere år». Jeg tror det er mer presist å si at «noen i faget stiller spørsmål ved den konsensus som eksisterer i faget»"

FHI rapporten om langtidsbehandling med antipsykotika konkluderer: "Resultatenes betydning for praksis: I den nasjonale faglige retningslinjen:«Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser står det (side 19): «Pasienter som er tilførstegangsbehandling for en psykose, og som oppfyller diagnosekriteriene for schizofreni, bør tilbys vedlikeholdsbehandling i to år… Pasienter med tilbakefall bør tilbys langvarig vedlikeholdsbehandling (inntil fem år)». Disse grensene på henholdsvis to og fem år er sannsynligvis arbitrære, og vi har ikke funnet dokumentasjon for at disse tidsrammene skal støtte behandlingen."

I 4 år har Helsedirektoratet blitt gjort oppmerksom at det er behov for oppdatering av de utdaterte Psykoseretningslinjene (Nasjonal faglig retningslinje IS-1957 for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser):

Edsvoren erklæring Robert Whitaker 1. June 2016 oppsumerer:

In summary, the research literature reveals the following:

a) Antipsychotics increase the likelihood that a person will become chronically ill.

b) Long-term recovery rates are much higher for unmedicated patients than for those who are maintained on antipsychotic drugs.

c) Antipsychotics cause a host of debilitating physical, emotional and cognitive side effects, and lead to early death.

d) The new “atypical” antipsychotics are not better than the old ones in terms of their safety and tolerability, and quality of life may even be worse on the new drugs than on the old ones.

Allikevel har psykiatrien drevet med vedlikeholdsmedisinering uten evidens i 60 år, et uetisk sjansespill uten kunnskapsgrunnlag.

FHIs oppklaringer om effekten av antipsykotika

Psykiaterne påstår: «De siste årenes diskusjon i fagmiljø og offentlighet rundt bruk av antipsykotisk medikasjon har handlet om langtidseffekter eller tilbakefallsforebygging, og ikke om bruk av antipsykotisk medikasjon i akutt behandling.»
Det er feil, ved siden av langtidsmedisinering ble også mangel av antipsykotikanaive studier for akutt behandling diskutert. 4.1.18 kom FHIs utkast til rapport: «Vi har ikke funnet dokumentasjon om effekten av så langvarig behandling eller for å sette en grense ved fem år.» Fagfellene erklærte 16.1.18 denne utkast til rapport for "helt upubliserbart". For å sikre vitenskapelig objektivitet mot fagfellenes hersketeknikk ble det foreslått at FHIs direktør kommer på banen. Etter et halvt års diskusjoner kom direktøren med følgende oppklarende artikler: Hva vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika? med oppklaringer (Tidsskrift av Den norske legeforening og FAGFELLEPROSESSER: Kritikken mot Kunnskapssenteret (Dagens medisin). Det gjøres oppmerksom at «placebo-gruppen» er ikke virkelig antipsykotikanaiv dvs. har fått antipsykotika i en kort periode. FHI direktøren skriver: «Vi hevder for øvrig
ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt» pga. at studiene ikke gjennomført med antipsykotikanaive pasienter. «Vi kjenner ikke til at det i løpet av mer enn 60 år med antipsykotika er gjort en eneste placebo-kontrollert randomisert studie av antipsykotikanaive pasienter med førstegangspsykose...Dette er altså ikke studier som kan fange opp effekten av å bruke antipsykotika, de kan bare undersøke effekten av å slutte etter å ha brukt dem.» Angående at det er uetisk ikke å gi antipsykotika: «Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.»

Både studiene men også klinisk praksis ser bort ifra muligheten av seponeringseffekter. Psykotiske symptomer etter seponering tolkes feilaktig utelukkende «at sykdommen kommer tilbake».

Effektstørrelser i forhold til antipsykotikabruken

Det ansees tradisjonell støttet av retningslinjene nødvendig å tilby alle nevroleptika for psykoser og schizofreni som støttes ikke av nyere forskningsresultater. Imidlertid skal det legges merke til at studien Leucht et al. 2009 finner for førstegangspsykose 41% minus 24% for placebo dvs. 17% (NNT=6) av pasientene for en 20 % symptomlindring ifølge medisinering. Leucht et al. 2012 behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika. Studiene omfatter mellom 7 og 12 måneder og gir forebygging av tilbakefall for medikamenter (drug) 27% (NNT=3) Leucht et al. 2017 har fant for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9% (NNT=11) for «god respons» angående symptomlette.

Hva viser psykiatriens egen forskning ellers?

Med utgangspunkt at forskning skal forklare virkeligheten, hva sier psykiatriens egen forskning, er den i motstrid til Open dialogues (Bergström et al. 2018) gode behandlingsresultater? Her tas det utgangspunkt at behandlingen er frivillig:

I «Kvantifisert evidensperspektiv på Fylkesmannens spørsmål, i lys av medisineringens praksis» blir disse spørsmålene besvart med kvantifiserte studier.

Farmakologer sammenlikner med somatikken

Psykiaterne sammenlikner med somatikken. I «Ti bud for behandling med psykofarmaka» (Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 16-7 doi: 10.4045/tidsskr.14.1143) skrive farmakologer: «Det finnes lett tilgjengelige behandlingsanbefalinger for psykiske lidelser, og det er utarbeidet retningslinjer og indikasjoner for hvert enkelt legemiddel. Det finnes flere anbefalinger for god legemiddelbehandling. Gjennom erfaring ved psykiatriske og farmakologiske avdelinger har vi sett at det likevel er vanlig å behandle pasienter med legemiddelkombinasjoner som ikke er dokumentert, i doser som ikke er anbefalt og på ikke-godkjent indikasjon. Vi ser dette daglig på rekvisisjonsskjemaer, i blodprøver og blant pasienter på psykofarmakologisk poliklinikk.» Ingerssen er en sammenlikning med somatikken:

Du er på legevakten fordi du har vondt i halsen. Etter å ha blitt undersøkt får du resept på et antibiotikum. En uke senere er du fortsatt like dårlig. Fastlegen din mener et nytt legemiddel vil fungere bedre og skriver ut dette i tillegg, siden det ikke kan utelukkes at du kunne vært enda verre uten det første legemidlet. Etter to uker med behandling er du heldigvis nesten frisk. Legen din vil likevel at du skal fortsette med begge legemidlene i halv dose en stund til for å forebygge tilbakefall. I tillegg skriver han ut medisin mot virus, siden det ikke er helt sikkert at det var bakterier som gjorde deg syk.

Dette er ikke en sann historie. Leger i Norge skal ikke behandle infeksjoner på denne måten. Men dersom vi endrer litt på historien og bytter halsinfeksjon og antibiotika med psykisk lidelse og psykofarmaka, er den dessverre ikke like usannsynlig.

«Etter min oppfatning brukes det i dag for mye antipsykotika» skriver formann i Norsk psykiatrisk forening Ulrik Fredrik Malt i Dagens medisin 5.8.16.

FHI rapporten om langtidsbehandling med antipsykotika konkluderer: «I dag er det slik at man av forsiktighetsgrunner forsøker å holde dosene av antipsykotika på det lavest mulig virkningsfulle nivået for å unngå bivirkninger». I «lavest mulig virkningsfulle nivå» ligger det indirekte å unngå unødvendig virkningsløs medisinering.

Konklusjon

Zhu et al. 2017 og Bozzatello et al. 2019 er uten kontrollgruppe der forskjellige antipsykotika sammenliknes. FHI ekskluderer studier "som mangler gruppe uten bruk av antipsykotika". Det er sjokkerende at psykiaterne synker faglig så lavt og legitimerer myter som mangler en sikker kunnskaps- og evidensbase ved manipulasjon. Kort sammenfattet er psykiaterne utdatert dvs. ikke faglig oppdatert:

Formålet med Psykisk helsevernloven er siden 10.2.2017: «Formålet med loven her er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med menneskerettighetene og grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Det er et formål med reglene å forebygge og begrense bruk av tvang Påstanden "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet." (10) (Legetidsskrift, 12.05.2017) er en kunnskapsresistent, endringsresistent og realitetsfjern feilforestilling som legitimerer tvang. Derfor er det positivt og helsefremmende å avslutte at pasienter ble i de siste tiår ble ulovlig tvangsmedisinert. Hensynet til FN sine menneskerettigheter styrker Ombudsmannens bunnsolide argumentasjon.

Tysk forfatningsdomstolens underkjennelse av tvangslovene viste at det er mulig å bannlyse tvang (6) og at det fører til en drastisk reduksjon av tvangsmedisinering i lengden (5). «Overlende av psykiatrien» finner advokater som støtter konsekvent og helhjertet opp om sine klienters krav og støtter f. eks. «avskaff tortur i psykiatrien» (folter-abschaffen.de). Etter forbudstiden var tvangsmedisinering bare ca. en tiendedel.

Effekten for antipsykotika er bare for et mindretall ifølge både i Leucht sine metaanalyser 2009, 2012 og 2017, Paulsrud utvalget og de utdaterte psykoseretningslinjene. Det er per i dag ikke mulig å «forutsi behandlingsrespons». Denne effekten er enda mer svekket gjennom bivirkningene og FHI bidrag i Tidsskriftet for Den norske legeforening Hva vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika? med oppklaringer og FAGFELLEPROSESSER: Kritikken mot Kunnskapssenteret i Dagens medisin.

[Professorene oppfordres å levere professortittelen tilbake. Hvis ikke ville det være på sin plass med oppsigelser.]

Mvh

Walter Keim

PS: Både Paulsrudutvalget, NOU2019:14 og HOD 8.7.21 slår fast at nåværende praksis med tvangsmedisineringsvedtak er ulovlig: «Departementet støtter utvalgets forslag om at det ved førstegangsbruk skal stilles krav om alminnelig sannsynlighetsovervekt for effekt. En lavere terskel ved førstegangsbruk er etter departementets syn nødvendig fordi det ellers i praksis vil være umulig å starte tvangsmedisinering av pasienter som ikke har vært behandlet tidligere.»


Bakgrunn:

Oppfølging:

Vedlegg:

  1. Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156) "Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering – krav om «stor sannsynlighet» for vesentlig positiv effekt og enkelte andre vilkår "

  2. 5.11.18: Geir Smedslund, Camilla Stoltenberg, Folkehelseinstituttet: Noen oppklaringer om langtidseffekter av antipsykotika. Tidsskrift for den norske legeforening. 2018;138:1508-9

  3. Den internasjonale juristkommisjon norsk avdeling, ICJ Norge 2.3.2019: Helsedirektoratets brev til Fylkesmannen i Rogaland 17. januar 2019, dir. Ref 19/731-2: http://wkeim.bplaced.net/files/helsedir-2.03.2019.pdf

  4. Walter Keim: Erfaringene fra andre land viser at det er mulig (å forby tvangsmedisinering): Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 263-5 doi: 10.4045/tidsskr.17.0069 https://tidsskriftet.no/2017/02/kommentar/erfaringene-fra-andre-land-viser-det-er-mulig

  5. Martin Zinkler. Germany without Coercive Treatment in Psychiatry—A 15 Month Real World Experience. Laws 2016, 5(1), 15; doi:10.3390/laws5010015. http://www.mdpi.com/2075-471X/5/1/15

  6. Successful constitutional complaint lodged by a person committed to a psychiatric hospital against compulsory medical treatment – Legislation in Baden-Württemberg held unconstitutional. Order of 12 October 2011. 2 BvR 633/11 https://www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/EN/2011/bvg11-063.html

  7. Scientific Symposium. Pharmaceuticals – risks and alternatives. The 15th of October 2016 in Gothenburg, Sweden. Jaakko Seikkula, Professor of Psychotherapy, Clinical Psychologist, Finland. Naturalistic study designs for developing the system to reduced medication http://extendedroom.org/en/scientific-symposium/

  8. Dagens Medisin. ANTIPSYKOTISK MEDISIN. Langvarig bruk reduserer tilfriskning for mange pasienter (40%) (papir utgave: side 32, side 33). https://www.dagensmedisin.no/artikler/2017/09/24/langvarig-bruk-reduserer-tilfriskning-for-mange/

  9. 30.1.17: UN Working Group on Arbitrary Detention, Special Rapporteur on Rights of Persons with Disabilities, Special Rapporteur on Health issue Urgent Appeal to Norway on forced treatment/hospitalization (ref. UA Norway 1/201): https://spcommreports.ohchr.org/TMResultsBase/DownLoadPublicCommunicationFile?gId=22955

  10. Walter Keim. Effekten av vedlikeholdsmedisinering (kommentar til Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak) Tidsskr Nor Legeforen 13. mars 2017: https://tidsskriftet.no/2017/05/kommentar/effekten-av-vedlikeholdsmedisinering

  11. Walter Keim. Re: Psykiatriens indre konflikter eksponert. Npf hadde ikke tatt stilling men besluttet å ha et «åpent sinn» når det gjelder medisinfri behandling. Hvilken langtidseffekt har antipsykotika? Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 595-6 doi: 10.4045/tidsskr.17.0291: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28468450

  12. Walter Keim. Effekten av vedlikeholdsmedisinering med antipsykotika. Tidsskr Nor Legeforen Tidsskr Nor Legeforen 2017 doi: 10.4045/tidsskr.17.0469: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28828849

  13. Walter Keim. Håp for medikamentfri behandling? Åpner medikamentfri behandling for et paradigmeskifte som mer enn firedobler tilfriskningsandelen? Dagens Medisin 2018-04-28: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/04/28/hap-for-medikamentfri-behandling/

  14. Professor Sami Timimi. Legetidsskriftet april 2017. The option of drug-free/drug withdrawal is the minimum that all https://tidsskriftet.no/2017/04/kommentar/option-drug-freedrug-withdrawal-minimum-all

  15. Professor dr. med. Peter Gøtzsche til Legetidsskriftet mai 2017: «Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes» http://www.deadlymedicines.dk/wp-content/uploads/2017/05/G%C3%B8tzsche-til-Tidsskriftet-om-medicinfri-psykiatri.pdf

  16. Walter Keim. Sammenlikning av evidens for nevroleptika og medisinfri behandling. Negativ evidens fra erfaringsdata for langtidsmedisinering http://wkeim.bplaced.net/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.html