Leserbrev, debatt, kronikk: Hvor lenge skal den velmenende formynderstat fortsette å legitimere tortur i psykiatrien?

[English]

Walter Keim, pensjonert høyskolelektor
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 8.4.2017

Norge bør sørge for at politiet og relevant helsepersonell får opplæring i Torturkonvensjonen. FNs komité mot tortur 2012 CAT/C/NOR/CO/6-7: http://www.fn.no/Tema/Menneskerettigheter/Norge-og-menneskerettighetene/Tortur.

Åpent brev til Professor og overlege, UiO Jan Ivar Røssberg, Professor Ole A. Andreassen, Oslo Universitetssykehus og Professor emeritus Stein E. Opjordsmoen Ilner
Kopi: Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen ansvarlig for psykoseretningslinjene

Psykiatriens museumvoktere gjør en konflikt i psykiatrien synlig

Det refereres til bidraget av Jan Ivar Røssberg, Ole A. Andreassen, Stein Opjordsmoen Ilner: «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak» i Tidsskrift Norske Legeforening Nr. 6, 28. februar 2017.

Som et ledd i gjennomføringen av pasientenes helsetjeneste har Helsedepartementet gitt et oppdrag for «Medikamentfri behandling for psykisk syke i alle helseregioner».

Norsk psykiatrisk forening har ikke tatt stilling men Røssberg og en rekke psykiatere har kritisert tilbudet som uetisk, antar at evidens mangler og at tilbudet er eksperimentelt. Dette synliggjør en konflikt i psykiatrien (Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening: «Diskusjonen handler om hva psykiatri er – og hva det bør være») ikke mellom hele psykiatrien og myndighetene. Røssberg påstår: «Tiltaket er i ferd med å bli en parodi, da det er stor variasjon i hva folk ønsker og ingen krav til vitenskapelig begrunnelse. Hvert enkelt helseforetak oppretter nå sin versjon av et medikamentfritt tilbud.» Antipsykotika betegnes som effektiv behandling som reduserer selvmordsfare og fører til lavere dødelighet. «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet.» Men hvor mye hjelper antipsykotika på lang sikt?

Vitenskapsjournalisten Robert Whitaker skriver om medisinfri behandling som «dør til revolusjon»: The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open (2).

Påstandene om effekt for et flertall har ingen støtte i forskning. Tvert imot svekker langvarig bruk av antipsykotika recovery betydelig. Det må være frivillig informert samtykke å få fordelen av akutt symptomlindring som muligens betales med helseskade i det lange løp. Pasienter ønsker å bli frisk ikke å bli tvunget til å bli medikamentslaver (6).

Røssberg, Andreassen og Ilner har fått men valgte å ignore denne informasjon. Er her kunnskapsresistent museumsvoktere av psykiatrien på krigsstein?

Pasienter møter følgende virkelighet:

• mange blir ikke frisk selv etter mange års medisinering

• faktisk lever mennesker med schizofreni ca. 20 år kortere enn andre. (Menn lever 27 og kvinner 24 år mindre ved Sandviken sykehus). Nesten alle blir behandlet med antipsykotika. (Responding to the Catastrophic Reduction of Psychiatric Patients’ Life Expectancy, blir keynote på WPA XVII World Congress of Psychiatry Berlin 2017)

• «Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.» (Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring). «Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. Et av stridstemaene mellom pasientene og de ansatte er om medisiner er en nødvendig del av behandlingen. Som regel mener personalet at en pasient må bruke nevroleptika, mens pasienten selv ikke ønsker det.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger)

• tvangen oppleves av noen som trauma, retraumatisering og overgrep. «(P)asienterfaringer (viser) at bruk av tvang kan oppleves som et sterkt traumatisk overgrep» (Helsedirektoratet: Kontroll av tvangsbruk i psykisk helsevern i 2015).I besøksrapporten av Sivilombudsmannens forebyggingsenhet mot tortur i Sørlandet sykehus, Kristiansand 7.-9. september 2015 står det: “Pasienter som var tvangsmedisinert hadde imidlertid stort sett negative opplevelser som blant annet ble beskrevet som «forferdelig», «grusomt», og «tortur».”

• «Undersøkelser (se Hammervold, 2009 og Wynn, 2004) viser at ”brukernes opplevelser av belteleggingen er preget av systemets bruk av makt og pasientens sårbarhet der følelser som avmakt, ensomhet, redsel og retraumatisering blir beskrevet” (Norvoll og Husum, 2011, s. 23). For de som har opplevd overgrep tidligere, kan belteleggingen få svært negative konsekvenser i stedet for en positiv effekt, som de ansatte forventer.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger)

• I dagens Norge utføres rutinemessig tortur under påskudd av å være behandling. «De moderne konsentrasjonsleirene i den norske psykiatrien» (Kronikk Aftenbladet 08.JUN.2017)

• ca. to tredjedeler av pasientene klager på tvangsvedtak

• det finnes få alternativer: hovedsakelig valg mellom å ta medisin frivillig eller bli tvangsmedisinert

• tvangspsykiatrien er et «rettssikkerhetsmessig katastrofeområde» (VG 24.11.16) (VG, 24.11.2016)

Har pasientene en annen forståelse av effektiv behandling enn psykiaterne? Fra et pasientsynsvinkel er følgende forskning oppklarende:

• Pasienter er opptatt av muligheten å bli frisk som måles best i «Number Needed to Treat» der 1 betyr at alle blir frisk, Paulsrud utvalgets konklusjoner er:

  • Kapitel 9.2.1 Effekt ved akutte psykotiske symptomer: «Antallet pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring (NNT=Number Needed to Treat), er fra 5 til 10».

  • Kapitel 9.2.2 Effekt av vedlikeholdsbehandling: En meta-analyse av studier som sammenligner effekten av andregenerasjons antipsykotiske midler og placebo, konkluderer med at faren for tilbakefall blir redusert med omtrent 25 prosent. Det tilsier at man vil forhindre ett tilbakefall for hver fjerde pasient som blir behandlet i et år eller to.»

  • Leucht et al. 2009 har i (How effective are second-generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials) funnet at effekten er NNT=6.

  • Tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) brukes stadig mer. Ifølge Zinkler, Martin: Risikobasierte Allgemeinpsychiatrie : Wirkungen und Nebenwirkungen.Recht & Psychiatrie Jg. 32, 2014, Nr. 2, S. 64-68 : Tab., Lit. (2014) må 85 pasienter behandles for å hidre en innleggelse i sykehus.

  • Artikkelen har ikke henvist til forskning som gjør at lovkravet om stor sannsynlighet oppnåes.

  • Åpenbart må tvangsmedisinering pga, mangel på høy sannsynlighet forbys som Ketil Lund foreslår. «Dagens praksis med omfattende tvangsmedisinering av pasienter innen psykisk helsevern kan ut fra gjeldende kunnskapsgrunnlag ikke forsvares rettslig. Praksisen er i strid med loven og menneskerettighetene. For den psykisk syke pasienten er det en fundamental mangel på rettssikkerhet.»

  • Studier av korttidseffekt og vedlikeholdsmedisinering er ikke rene placebogruppe uten medisin, men placebogruppen er blant pasienter som har tatt psykofarmaka f. eks. et år og blir så tatt av medisinen, dvs. her vises avvenningssymptomer. Derfor er disse studiene ikke reelle. Dermed blir Paulsruds utvalgets påståtte lave positive behandlingseffekter enda lavere muligens nullet ut. Bola et al. Cochrane.org 2011 fant bare 5 studier som sammenlikner akutt antipsykotika behandling med placebo eller psykososial terapi. En av disse studie Rappaport et al 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number need to harm). Resultatet ble at det er for få studier for å dra konklusjoner.

  • TIPS (Tidlig intervensjon ved psykose) rapporterer i studien Bjornestad, Jone et al. 2017 "Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users": "(b)etween 8.1 and 20% of service users with FEP achieve clinical recovery (Jaaskelainen et al., 2013)".

  • Bjornestad, Jone et al. 2017 innrømmer at evidens for vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al. 2015)...»

  • Psykiatriens fortelling at alt ble så mye bedre for pasientene på lang sikt etter innføring av psykofarmaka har alltid vært en myte. Studier i USA, Norge og andre land viser at utskrivning fra sykehus var høyere før innføring av psykofarmaka (J Cole, Psychopharmacology (1959): 142, 386-7. R. Warner, Recovery from Schizophrenia (1985): 74). Museumsvokterne i psykiatrien hold fast på denne myte selv om den har ingen støtte i forskning og viser en virkelighetsbrist når det gjelder fakta som taler imot.

• Etter Paulsrud utvalget i 2011 ble Council of Evidence-based Psychiatry (deltagende er bl. a. Prof Peter Gøtzsche (8, 9), Professor Sami Timimi, Robert Whitaker) opprettet 2014 med fokus «recovery» og ny forskning om langtidsvirkningene:

  • Martin Harrows langtidsstudie (ref.) viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5% som er langtidsmedisinert (se intervju med Robert Whitaker i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side 126-131). «(T)ilbakevending av symptomer etter seponering er en effekt av seponeringen, ikke (bare) en effekt av lidelsen.»

  • Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene (5) dvs. etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med antipsykotika.

  • Ifølge Regitze Sølling Wils et al 2017 oppnår 37 % av pasienter beskjeftigelse uten antipsykotika mens det er 16% som tar antipsykotika.

  • «Open dialogue» terapi metode bruker minimal medisinering og har ca 80% «revovery» (bedring som tillater å komme tilbake til familie og jobb) (5).

  • Riktignok ble Wunderinks 2 års oppfølging nevnt, men 7 års oppfølging underslått.

  • Det underkommuniseres at ca. 60% av schizofreni pasienter kan oppnå bedring og recovery uten antipsykotika.

  • Medisinfri behandling oppnår følgende resultater:

    • Morrison et al. 2012 viste NNT=2 med hjelp av kognitive terapi alene, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring.

    • Dette illustrere Klingberg et al 2012 sin poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem

• Antipsykotika ble i 50 årene ansett å innlede en revolusjon i psykiatrien som penecellin gjorde i medisinen. 29.12.2015 oppsummerer vitenskapsjournalist Robert Whitaker 60 års forskning om antipsykotika slik: «Psychiatry’s “evidence base” for long-term use of these drugs does not exist.» Det er basert på Nancy Sohler et al. Am J Orthopsychiatry. 2016; 86(5): 477–485.

• 5 FN komiteer har kritisert at Norge har krenket sine folkerettslige forpliktelser med det høyeste bruk av tvang i Europa. Special Rapporteur on Torture Juan E Méndez uttalte 4. mars 2013: "States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions...»

• UN Working Group on Arbitrary Detention, Special Rapporteur on Rights of Persons with Disabilities, Special Rapporteur on Health issue Urgent Appeal to Norway on forced treatment/hospitalization expressing “grave concern”, ref. UA Norway 1/2017 (9). Brevet er veldig sterkt på den øyeblikkelige plikten til å "avbryte disse praksisene" pga. konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD), og er basert på den internasjonale konvensjonen om sivile og politiske rettigheter (SP), konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) og konvensjonen mot tortur (TK), i tillegg til CRPD selv. Det er viktig som en utvikling mot effektive rettsmidler, samt at det styrker tolkningen av SP, ØSK og TK i tråd med CRPD. “Mens vi venter på et svar, oppfordrer vi at alle nødvendige foreløpige tiltak treffes for å stoppe de påståtte bruddene og forhindre gjentakelse...”

  • Artikkelen inneholder ikke forskningsmessig dokumentasjon som tilsier at nytten av tvangsmedisinering er så stor at denne «absolute ban» kan overstyres.

  • Hvorfor fortsetter tvangsmedisinering for pasienter som gir uttrykk for at det opplevelses som «forferdelig», «grusomt», og «tortur»? (Sivilombudsmannens forebyggingsenhet mot tortur 7.-9. september 2015)

  • I Island ble beltesengene av psykiater Helgi Tómasson avskaffet i 1933 (pga. «vold avler vold» Tidsskr Nor Legeforen No. 13, 1. juli 2011 131:1316-8). Suksess med å løsne beltene ved Lovisenberg sykehus: Det som i 2012 var beltelegging i gjennomsnittlig 5, 5timer, var i 2014 redusert til åtte minutter fastholdning. Hvorfor fortsetter beltelegging?

• 15 år med intensjoner og handlingsprogrammer å redusere tvang mislyktes. Det finnes erfaringer med at tvangsbehandling ble forbudt: Germany without Coercive Treatment in Psychiatry—A 15 Month Real World Experience. Så det er mulig å forby tvangsmedisinering. Dermed er psykiatrien nødt til å opprette medisinfri behandling for pasienter som nekter å ta medisiner.

Nancy Sohler et al. skriver 2016: «For many years, this (...)clinicians’ belief in the need for long-term use of antipsychotic medications strong (Lehmann, 1966) that it has been impossible to design a sound observational study to address the question of efficacy or harm ... (O)ur study also could not conclusively evaluate whether long-term antipsychotic medication treatment results in better outcomes on average. We believe the pervasive acceptance of this treatment modality has hindered rigorous scientific inquiry that is necessary to ensure evidence-based psychiatric care is being offered.» Troen var så stor at evidensen for vedlikeholdsmedisinering med antipsykotika mangler.

Artikkelen opprettholder gamle myter og ignorer ny kunnskap og forskning angående langtidsvirkningene av antipsykotika. Det er feil at det store flertall har nytte angående bedre funksjonsevne. Tvert imot svekker langvarig bruk av antipsykotika recovery betydelig. Der er uforståelig at Open dialog metoden med drastisk mindre antipsykotika men 80% recovery avvises til fordel for tradisjonell medisinering med "(b)etween 9 and 21% of service users with FEP achieve clinical recovery (Jaaskelainen et al., 2013)" se artikel av TIPS (Tidlig intervensjon ved psykose) "Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users". Morrison et al. 2012 (7) viste NNT=2 med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med antipsykotika er det NNT=6 ifølge Leucht et al. 2009. Dette illustrerer Klingbergs poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem (8). PsychRights.org har samlet mer enn 40 artikler om «Effective Non-Neuroleptic Treatment».

Røssberg og co har fått mesteparten av denne informasjon før men fortsetter sitt korstog:

• 22.01.2017: Pasientperspektiv på medikamentfri behandling: kunnskap om evidens og menneskerettigheter

• 10.02.2017: Åpent brev til Tor K. Larsen: Ulovlig, menneskerettskrenkende tvangsmedisinering, som bør forbys ifølge FNs torturtilsyn må og kan forbys

• 24.07.2016: Andreassen, Røssberg og Malts pseudovitenskapelige realitetsfjerne eventyrfortellinger legitimerer tvang og helseskade

• 05.07.2016: Til Andreassen: Menneskeretts- og evidensbasert perspektiv på medisinfrie tilbud med mål «recovery» (tilfriskning/bedring)

• 16.06.2016: Til Røssberg Menneskeretts- og evidensbasert perspektiv på medisinfrie tilbud med mål «recovery» (tilfriskning/bedring)

I konferansen 8.2.17 «Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka? kom tydelig fram at en kunnskaps- og forskningsbasert avvikling av nåværende psykiatriens helseskadelige overmedisinering til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis er mulig og nødvendig.

Brukermedvirkning forutsetter valgfrihet: Motstanden knyttet til medisinfrie alternativer i behandlingen av psykoselidelser fremstår som et gufs fra den paternalistiske psykiatri – en tid verken pasienter eller fagfolk ønsker seg tilbake til.
http://psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=468633&a=4

Oversendt til Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen som er ansvarlig for psykoseretningslinjene: Når dere selv skriver at evidens for vedlikeholdsbehandling mangler må dere oppdatere den "Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser"

PS: Legemiddelindustrien refererer til Røssbergs artikkel 6. april 2017: Brukt riktig er antipsykotika trygt

Oppfølging: Peter C. Gøtzsche. Professor, dr.med. Det Nordiske Cochrane Center Rigshospitalet, København: Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes. Gøtzsche konkluderer i «Dødelig psykiatri og organiseret fornægtelse» 2015 at tvangsbehandling bør forbys.

Referanser:

1. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Nr. 6, 21. mars 2017. Psykiatriens indre konflikter eksponert: Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være. http://tidsskriftet.no/2017/03/fra-redaktoren/psykiatriens-indre-konflikter-eksponert

2. Robert Whitaker. The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open. A MIA Report: Norway's Health Ministry Orders Medication-Free Treatment https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychiatry-cracks-open/

3. Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger: http://www.erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2015/08/Tvang-i-psykisk-helsevern.pdf

4. Robert Whitaker. Rethinking Antipsychotics. This is a video that shows Robert Whitaker’s talk and pdf file of his overheads at the House of Literature the 8’th of february 2017. Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka? video, pdf: http://www.stiftelsenhumania.no/2017/02/20/rethinking-antipsychotics-robert-whitaker/

5. Robert Whitaker. Harrow + Wunderink + Open Dialogue = An Evidence-based Mandate for A New Standard of Care https://www.madinamerica.com/2013/07/harrow-wunkerlink-open-dialogue-an-evidence-based-mandate-for-a-new-standard-of-care/

6. Sami Timimi: The option of drug-free/drug withdrawal is the minimum that all. Neuroleptics are highly toxic drugs that cause a variety of physical harms, many of them permanent. http://tidsskriftet.no/comment-view/11126

7. Morrison AP, Hutton P, Wardle M et al. Psychological Medicine. Volume 42, Issue 5 May 2012, pp. 1049-1056. Cognitive therapy for people with a schizophrenia spectrum diagnosis not taking antipsychotic medication: an exploratory trial. Psychol Med 2012; 42: 1049 – 56 («A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS total scores by end of therapy and follow-up respectively»)

8. Klingberg S, Wittorf A. Evidence­based psychotherapy for schizophrenic psychosis. Nervenarzt 2012; 83: 907-918. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22733380

9. UN Working Group on Arbitrary Detention, Special Rapporteur on Rights of Persons with Disabilities, Special Rapporteur on Health issue Urgent Appeal to Norway on forced treatment/hospitalization (ref. UA Norway 1/201): https://spcommreports.ohchr.org/TMResultsBase/DownLoadPublicCommunicationFile?gId=22955