[English]
Leserbrev, debatt, kronikk: Hvor lenge skal den velmenende formynderstat fortsette å legitimere tortur i psykiatrien?
Walter Keim, pensjonert høyskolelektor
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 12.2.2017. Krav om
journalføring 24.3.2017, da det ikke ble funnet i postlisten for
Folkehelseinstituttet i einnsyn.no
Åpent brev til Helsedirektoratet, Kunnskapssenteret, Legemiddelverket, Pasientsikkerhetsprogrammet, NORMENT, Erfaringskompetanse
Kopi: Humania STIFTELSEN: For et humant psykisk helsevern, Jaakko Seikkula, Jan Ivar Røssberg, Npf Kvalitetsutvalget, Medisinfrie Tilbud, Npf, Psykologforeningen
Det refereres til konferansen på Litteraturhuset 8. februar kl 17-21. Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka? (1) av Humania STIFTELSEN, der Håkon Rian Ueland fra Fellesaksjonen, Ivar Røssberg, Robert Whitaker og Jaakko Seikkula hold innlegg.
På forhånd fikk Røssberg bl. a. spørsmål om dokumentasjon av lav effekt fra Paulsrudutvalg stemmer og om den trumfer FN Special Rapporteur on Torture sin forbud (“ban”) av all tvangsmedisinering.
Prisbelønte vitenskapsjournalist Robert Whitaker (5) refererte forskere som har undersøkt langtidsvirkningene av psykiatriske legemidler. Denne gruppen vil i mange tilfeller oppleve hyppigere reinnleggelser og dårligere funksjonsnivå sammenliknet med pasienter uten langtidsmedisinering (4). Denne erkjennelsen blir nå mainstream blant ledende forskere (1).
Når det gjelder symptomer viser langtidsstudier av psykofarma at seponering fører først til litt oppgang men så faller symptomene drastisk. I det lange løp fører psykofarmaka hyppigere til psykotiske symptomer (2).
Studier av korttidseffekt og vedlikeholdsmedisinering er ikke rene placebogrupper uten medisin, men placebogruppen er blant pasienter som har tatt psykofarmaka f. eks. et år og blir så tatt av medisinen, dvs. her vises avvenningssymptomer (2). Derfor er disse studiene ikke reelle. Bola et al. 2011 (Cochrane.org) fant bare få studier som sammenlikner akutt antipsykotika behandling med placebo eller psykososial terapi. En av disse studie Rappaport et al 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse (NNH=2.9). Resultatet ble at det er for få studier for å dra konklusjoner. Dermed blir Paulsruds utvalgets påståtte lave positive behandlingseffekter enda lavere muligens nullet ut. Åpenbart må tvangsmedisinering pga, mangel på høy sannsynlighet forbys(6).
Mens man før 2011 kan unnskylde psykiatrien å være et offer av sineegne myter, må det nå legges til grunn at å fortsette som før er uforsvarlig. Røssberg er et eksempel der feil forestillinger at man «vet» om god effekt synes ikke korrigerbar gjennom informasjon.
Psykiatriens fortelling at alt ble så mye bedre etter innføring av psykofarmaka blir avkledd som myte. Studier i USA, Norge og andre land viser at utskrivning fra sykehus var høyere før innføring av psykofarmaka. Noe som ikke overrasker, da det er i tråd med at både påstått korttidseffekt er udokumentert og langtidsskader for mange pasienter dokumentert. Nåværende praksis skaper flere kronisk syke enn før innføring av psykofarmaka (1).
Dette viser at psykiatrisk praksis i dag skader mer enn det nytter. Til denne dokumentasjon hadde psykiater Ivar Røssberg bare polemikk å svare om at «Whitaker is the Donald Trump of Antipsychiatry». Ingen egne studier som dokumonsteres evidens for antipsykotiske medisiner ble vist. Kan forakt av vitenskapelig kunnskap dokumentreres tydeligere? Nesten alle organisasjoner av fellesorganisasjonen for medisinfrie tilbud ble diffamert som antipsykiatrisk.
Røssberg polemiserte mot medisinfrie behandling (bare ca. 3 % av sengene i Helse Nord) med å ignorere at det finnes studier om medisinfri behandling som viser evidens. Behandling uten dokumenterbar effekt, må ifølge ham skje utenfor det offentlige helsevesenet, men dokumentasjon at langtids antipsykotisk tvangsmedisinering skader ignorer Røssberg (1).
Røssberg påsto at «antipsykotiska er effektive», men definerte ikke hva han legger i effektiv: symptomlindring og/eller recovery? Han svarte heller ikke på spørsmål om Pauslrud sin konklusjon at 5 til 10 pasienter må behandles for å få en pasient bedre i et korttidsperspektiv. Når det gjelder prosjektet TIPS, så kom han til at ca. 1 av 3 pasienter oppnådde bedring med å komme tilbake til familie/jobb. Men TIPS har ingen radominisert dobbel blind design. Pasientegrupper i 2 forskjellige helsedistrikt blir sammenliknet. De mulige feilkildene blir ikke engang diskutert.
Brukerperpektivet kom ikke minst til orde da Håkon Rian Ueland Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp innledet med å lese høyt fra bloggen av Eline, som har en psykoselidelse, er tydelig på sin egen opplevelse av å bli medisinert mot sin vilje. Myndighetenes pålegg av medisinfri behandling ble motarbeidet i lang tid av psykiatrien.
Åpenbart trenger ikke medisinfrie tilbud dokumentasjon av positiv evidens for å være bedre enn dagens psykiatri da det ble dokumentert at dagens overmedisinering skader mer enn det nytter. Fellesaksjonen fremhever med rette at pasientens motivasjon og ønske er viktig, fordi det gir placeboeffekt. Den dokumenterte sterke avvisning av tvangsmedisinering derimot aktiviserer nocebo, dvs. negativ effekt. Da positiv korttidseffekt ikke er dokumentert og pga. langtidsskadene er tvangsmedisinering klar ulovlig.
Fordi legemidlene reduserer risikoen for tilbakefall, brukes de også forebyggende i langtidsbehandling (...)
Med dette som bakgrunn er antipsykotisk legemiddelbehandling anbefalt som førstevalgsbehandling både ved akutte psykosetilstander og til forebygging av tilbakefall.
Både forutsetningen om forebygging av «tilbakefall» (egentlig også abstinens) og enda mer anbefaling av langtidsbehandling (skaper kroniske tilstander) er feil.
Det er fristende å påpeke at forskningen bekrefter pasientenes skepsis og motstand mot medisinering. Imidlertid gir den velmenende formynderstat makten til psykiaterne med en virkelighetsbrist angående skadevirkningene og manglende nytten til å tvangsmedisiere pasientene til muligens å bli kronikere. Argumentet er at pasientenes vet ikke sitt eget beste pga. alvorlig sinnelidelse.
Det blir nå også klar hvorfor United Nations Special Rapporteurs on the rights of persons with disabilities oppfordrer å avskaffe tvangsbehandling: “Dignity must prevail” – An appeal to do away with non-consensual psychiatric treatment World Mental Health Day – Saturday 10 October 2015 «The concept of ‘medical necessity’ behind non-consensual placement and treatment falls short of scientific evidence and sound criteria.» Special Rapporteur on Torture Juan E Méndez ordlegger seg 4. mars 2013 slik: "States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions...»
Jaakko
Seikkula snakket om “Open
dialogue with families increase resources for avoiding unnecessary
medication and improve the outcome in psychotic crises” (3).
Mens Open dialogue presenterte resultat av mer enn 80% recovery viser
TIPS
som Røssberg propagerte at 70%
av deltagere tar pasykofarmaka etter 10 år, dvs. ble avhengig av
antipsykotika. Tilhengere av tradisjonell psykiatris overmedisinering
ser denne avhengigheten som er skapt av overmedisinering feilaktig
som bevis at pasienter trenger medisiner og er også pga. denne
feiloppfatningen mot medisinfrie behandlingsplasser.
Psykiatriske
pasienter har ca.
25 år kortere levetid. Nyere forskning anbefaler redusert
langtidsbruk av antipsykotika for å øke forventet levealder for
pasienter (Athif
Ilyas et al, 2017). PETER
C. GØTZSCHE, professor, dr.med., Rigshospitalet skriver «(S)amlet
set er psykofarmaka den
tredjehyppigste dødsårsag i vestlige lande, efter
hjerte-kar-sygdomme og kræft» .I 'Dødelig
psykiatri og organiseret benægtelse' (2015) (på
norsk) skriver P. Gøtzsche: "Jeg mener, vi kan reducere
vort nuværende forbrug af psykofarmaka med 98 % og samtidig forbedre
folks mentale sundhed og overlevelse."
På denne bakgrunn oppfordres Helsedirektoratet, Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet. Legemiddelverket og NORMENT å slutte å legitimere psykiatriens helseskadelige overmedisinering til fordel for gå inn for en kunnskaps- og forskningsbasert oppbygging av evidensbasert helsefremmende praksis basert på informert samtykke.
Svar fra Avd. for kunnskapsoppsummering, Folkehelseinstituttet 6.4.2017: «Vi er i gang med å utarbeide en prosjektplan for en kunnskapsoppsummering om effekt og bivirkninger ved langtidsbehandling med antipsykotika. Geir Smedslund er prosjektleder.» Jeg svarte 18.9.2017 med et innspill til FHI.
PS: Journal Of Mental Health. Published online: 01 Mar 2017: "Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users": "Between 9 and 21% of service users with FEP achieve clinical recovery (Jaaskelainen et al., 2013)"
Klingberg and Wittorf conclude that psychosis psychotherapy does not have an evidence problem but an implementation problem. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22733380
Oppfølging: Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Nr. 6, 21. mars 2017. Psykiatriens indre konflikter eksponert: Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være. http://tidsskriftet.no/2017/03/fra-redaktoren/psykiatriens-indre-konflikter-eksponert
Robert Whitaker. The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open. A MIA Report: Norway's Health Ministry Orders Medication-Free Treatment https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychiatry-cracks-open/
Vedlegg:
Kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka? https://www.youtube.com/watch?v=Vu8i0SeHqjQ
Martin Harrow: Psychiatric Medications and Long-term Outcomes for Schizophrenia https://www.madinamerica.com/psychiatric-medications-long-term-outcomes-schizophrenia/
Open Dialogue — Alternative Care for Psychosis In Finland Developed By Jaakko Seikkula https://beyondmeds.com/2010/01/04/alternative-for-psychosis/
Robert Whitaker. The Case Against Antipsychotics https://www.madinamerica.com/wp-content/uploads/2017/01/The-Case-Against-Antipsychotics-2.pdf
Robert Whitaker - Rethinking Antipsychotics: Recovery Rates and Long-term Outcomes for Unmedicated Patients with Schizophrenia Spectrum Disorders - Litteraturhuset February 17 video, pdf: http://www.stiftelsenhumania.no/2017/02/20/rethinking-antipsychotics-robert-whitaker/
Ketil Lund. Tidsskrift for Den norske legeforening Nr. 4, 16. februar 2017. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137:263-5. DOI: 10.4045/tidsskr.17.0069 Tvangsmedisinering må forbys http://tidsskriftet.no/2017/02/kommentar-og-debatt/tvangsmedisinering-ma-forbys-0
Centre for Research in Evidence-Based Practice (CREBP). Long-term Follow-up of the TIPS early detection in psychosis study: Effects on 10-year outcome – facilitated by Dr Andrew Amos http://www.crebp.net.au/long-term-follow-up-of-the-tips-early-detection-in-psychosis-study-effects-on-10-year-outcome-facilitated-by-dr-andrew-amos/
Ketil Lund, professor dr. med. Peter Christian Gøtzsche ved Københavns Universitet. Forbud mot tvangsmedisinering – en juridisk og medisinsk begrunnelse. Kritisk Juss nr 2/16. http://icj.no/?p=1102
Walter Keim, pensjonert høyskolelektor
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 22.1.2017
Norge bør sørge for at politiet og relevant helsepersonell får opplæring i Torturkonvensjonen. FNs komité mot tortur 2012 CAT/C/NOR/CO/6-7: http://www.fn.no/Tema/Menneskerettigheter/Norge-og-menneskerettighetene/Tortur.
Åpent brev til Professor og overlege, UiO Jan Ivar Røssberg
Kopi: Robert Whitaker, Jaakko Seikkula, Humania STIFTELSEN: For et humant psykisk helsevern, Npf Kvalitetsutvalget, Medisinfrie Tilbud, Kunnskapssenteret, Erfaringskompetanse, Helsedirektoratet, Legemiddelverket
Det refereres til bidraget av Jan Ivar Røssberg: «Psychiatric wards without medication: Why is it a bad idea?» i konferansen på Litteraturhuset 8. februar kl 17-21. Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka? av Humania STIFTELSEN.
Som et ledd i gjennomføringen av pasientenes helsetjeneste har Helsedepartementet gitt et oppdrag for «Medikamentfri behandling for psykisk syke i alle helseregioner».
Norsk psykiatrisk forening har ikke tatt stilling men Røssberg og en rekke psykiatere har kritisert tilbudet som uetisk, antar at evidens mangler og at tilbudet er eksperimentelt og skriver "gigantisk feilgrep" (Helseminister på ville veier).
Pasienter møter følgende virkelighet:
mange blir ikke frisk selv etter mange års medisinering
faktisk lever mennesker med schizofreni ca. 20 år kortere enn andre. (Menn lever 27 og kvinner 24 år mindre ved Sandviken sykehus). Nesten alle blir behandlet med antipsykotika. (Responding to the Catastrophic Reduction of Psychiatric Patients’ Life Expectancy, blir keynote på WPA XVII World Congress of Psychiatry Berlin 2017)
«Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. Et av stridstemaene mellom pasientene og de ansatte er om medisiner er en nødvendig del av behandlingen. Som regel mener personalet at en pasient må bruke nevroleptika, mens pasienten selv ikke ønsker det.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger). «Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.» (Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring).
tvangen oppleves av noen som trauma, retraumatisering og overgrep. «(P)asienterfaringer (viser) at bruk av tvang kan oppleves som et sterkt traumatisk overgrep» (Helsedirektoratet: Kontroll av tvangsbruk i psykisk helsevern i 2015).I besøksrapporten av Sivilombudsmannens forebyggingsenhet mot tortur i Sørlandet sykehus, Kristiansand 7.-9. september 2015 står det: “Pasienter som var tvangsmedisinert hadde imidlertid stort sett negative opplevelser som blant annet ble beskrevet som «forferdelig», «grusomt», og «tortur».”
«Undersøkelser (se Hammervold, 2009 og Wynn, 2004) viser at ”brukernes opplevelser av belteleggingen er preget av systemets bruk av makt og pasientens sårbarhet der følelser som avmakt, ensomhet, redsel og retraumatisering blir beskrevet” (Norvoll og Husum, 2011, s. 23). For de som har opplevd overgrep tidligere, kan belteleggingen få svært negative konsekvenser i stedet for en positiv effekt, som de ansatte forventer.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger)
ca. to tredjedeler av pasientene klager på tvangsvedtak
det finnes få alternativer: hovedsakelig valg mellom å ta medisin frivillig eller bli tvangsmedisinert
tvangspsykiatrien er et «rettssikkerhetsmessig katastrofeområde» (VG 24.11.16)
Fra et pasientsynsvinkel stilles kritikerne derfor spørsmål:
Pasienter er opptatt av muligheten å bli frisk som måles best i «Number Needed to Treat» der 1 betyr at alle blir frisk, Stemmer Paulsrud utvalgets konklusjoner?:
Kapitel 9.2.1 Effekt ved akutte psykotiske symptomer: «Antallet pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring (NNT: Number Needed to Treat), er fra 5 til 10».
Kapitel 9.2.2 Effekt av vedlikeholdsbehandling: En meta-analyse av studier som sammenligner effekten av andregenerasjons antipsykotiske midler og placebo, konkluderer med at faren for tilbakefall blir redusert med omtrent 25 prosent. Det tilsier at man vil forhindre ett tilbakefall for hver fjerde pasient som blir behandlet i et år eller to.»
Leucht et al. 2009 har i (How effective are second-generation antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials) funnet at effekten er NNT=6.
Tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) brukes stadig mer. Ifølge Zinkler, Martin: Risikobasierte Allgemeinpsychiatrie : Wirkungen und Nebenwirkungen.Recht & Psychiatrie Jg. 32, 2014, Nr. 2, S. 64-68 : Tab., Lit. (2014) må 85 pasienter behandles for å hidre en innleggelse i sykehus.
Finnes det andre forskningsresultater, som gjør at lovkravet om stor sannsynlighet oppnåes?
Etter Paulsrud utvalget i 2011 ble Council of Evidence-based Psychiatry opprettet 2014 med fokus «recovery» og ny forskning om langtidsvirkningene:
Martin Harrows langtidsstudie (4.2, 4.5) viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5% som er langtidsmedisinert (se intervju med Robert Whitaker i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side 126-131). «(T)ilbakevending av symptomer etter seponering er en effekt av seponeringen, ikke (bare) en effekt av lidelsen.»
Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene (4.7). Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med antipsykotika.
Ifølge Regitze Sølling Wils et al 2017 oppnår 37 % av pasienter beskjeftigelse uten antipsykotika mens det er 16% som tar antipsykotika.
«Open dialogue» terapi metode bruker minimal medisinering og har ca 80% «revovery» (bedring som tillater å komme tilbake til familie og jobb) (4.7).
Effektstudier er svært misvisende, ettersom mange av dem er avhengige av en ‘cold turkey’ sammenligning mellom de som opprettholdes på en neuroleptisk og de som abrupt trekkes tilbake og legges på placebo, som dermed er utsatt for akutte seponeringseffekter, inkludert dopamin overfølsomhetspsykose. Dermed er den små effekt Paulsrud utvalget opererer med enda mindre.
Medisinfri behandling oppnår følgende resultater:
Morrison et al. 2012 viste NNT=2 med hjelp av kognitive terapi alene, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring.
Dette illustrere Klingberg et al 2012 sin poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem
Hvordan ser kritikeren på denne dokumentasjon om langtids og korttidsvirkningene og medisinfri behandling?
5 FN komiteer har kritisert at Norge har krenket sine folkerettslige forpliktelser med det høyeste bruk av tvang i Europa. Special Rapporteur on Torture Juan E Méndez uttalte 4. mars 2013: "States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions...»
Finnes det forskningsmessig dokumentasjon som tilsier at nytten av tvangsmedisinering er så stor at denne «absolute ban» kan overstyres?
Hvorfor fortsetter tvangsmedisinering for pasienter som gir uttrykk for at det opplevelses som «forferdelig», «grusomt», og «tortur»? (Sivilombudsmannens forebyggingsenhet mot tortur 7.-9. september 2015)
Island har ikke brukt belter siden 1932. Suksess med å løsne beltene: Det som i 2012 var beltelegging i gjennomsnittlig 5, 5timer, var i 2014 redusert til åtte minutter fastholdning. Hvorfor fortsetter beltelegging?
15 år med intensjoner og handlingsprogrammer å redusere tvang mislyktes. Det finnes erfaringer med at tvangsbehandling ble forbudt: Germany without Coercive Treatment in Psychiatry—A 15 Month Real World Experience. Hvordan kommenterer kritikerne det?
Vedlegg:
Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger: http://www.erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2015/08/Tvang-i-psykisk-helsevern.pdf
Ketil Lund. Nr. 4, 16. februar 2017. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137:263-5. DOI: 10.4045/tidsskr.17.0069 Tvangsmedisinering må forbys http://tidsskriftet.no/2017/02/kommentar-og-debatt/tvangsmedisinering-ma-forbys-0
Ketil Lund, professor dr. med. Peter Christian Gøtzsche ved Københavns Universitet. Forbud mot tvangsmedisinering – en juridisk og medisinsk begrunnelse. Kritisk Juss nr 2/16. http://icj.no/?p=1102
Forslagsnr: 2016_037 til Kunnskapssenteret: Uhensiktsmessig bruk av antipsykotika? Sammenstilling av kunnskap http://www.kunnskapssenteret.no/243845/uhensiktsmessig-bruk-av-antipsykotika-sammenstilling-av-kunnskap. RHF avslår.
Forslagsnr: 2017_007 til Kunnskapssenteret: Effekt og bivirkninger ved langtidsbehandling med antipsykotika og antidepressiva http://www.kunnskapssenteret.no/250879/effekt-og-bivirkninger-ved-langtidsbehandling-med-antipsykotika-og-antidepressiva
For å tilføye diskusjonen evidens, kravene loven stiller, menneskerettigheter inklusive torturkonvensjon og informasjon om erfaringer med forbud av tvangsmedisinering ble det forsøkt å informere kritikerne og motstandere av medisinfrie tilbud: Åpent brev til Tor K Larsen: Ulovlig, menneskerettskrenkende tvangsmedisinering, som bør forbys ifølge FNs torturtilsyn kan forbys
