Emne: FHIs rapport benekter evidens for medikamentfritt behandlingstilbud med manipulasjon av spørsmålsstillingen og underslag av forskning

Fra: Walter Keim <walter.keim@gmail.com>

Dato: 11.5.2018 [oppdatert]

Til: Folkehelseinstituttet, Helsedepartementet (2016/1458-24), Helsedirektoratet (2015/581-34), OUS Seksjon for behandlingsforskning
Kopi: Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp,

The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”

FHI trenger et løft for å nå vitenskapelig objektivitet for å unngå partsinnlegg

FHIs rapport benekter evidens for medikamentfritt behandlingstilbud med manipulasjon av spørsmålsstillingen, og underkommuniserer og underslår forskning.

Medisinfri behandling skal sees i kontekst av historien om medikamentell behandling og den ideologisk skarpe polemikk mot medisinfrie enheter.

FHI skriver at Helsedirektoratet har bestilt to kunnskapsoppsummeringer om medisinfri. Men allerede spørsmålsstillingen ekskluderer på en utspekulert måte direkt evidens for medisinfri. I den undersøkelsen av sammenlikning av psykososial behandling med eller uten antipsykotika blir relevant forskning underslått. Rapportene underslår manglende evidens for langtidsmedsinering med antipsykotika og katastrofal dårlige behandlingsresultater med hensyn til recovery, uføretrygt og reinnleggelse. Rapportene er et partsinnlegg som støtter polemikken mot medisinfri. FHI trenger et løft i objektiv vitenskapelig tilnærming. FHIs ledelse oppfordres derfor å gripe inn til fordel for pasienters helse. Helsedirektoratet som har godtatt et forkjært forslag som FHI kom med oppfordres å se bort ifra FHIs partsinnlegg og heller støtte lojalt opp om den politiske føringen om pasientenes helsevesen og den underliggende forskning.

Nevroleptika historie

I midten av 50-tallet ble nevrologika / antipsykotika introdusert. I de tre tiårene fra 1950-tallet til 1980-tallet ble selvmord i psykiatriske sykehus tidoblet i Norge (Retterstøl 1988), og økte fra 50 til 400 per 100 000 i veteran (V.A.) sykehus i USA (Farberow 1975). Lignende tendenser er rapportert fra mer enn 8 land (Chart 1: Bowers et al. 2008).

Nevroleptika (antipsykotika) brukes nå som symptomlindring (1 av 6 pasienter, Leucht et al. 2009)og for å hindre tilbakefall med evidens for effekt i begynnelsen av psykosen for et mindretall av pasienter. Allikevel får nesten alle nevroleptika.

[Et problem med at det oppstår kroniske tilstander som følge av langtidsmedisinering ble allerede dokumentert i 60- og 70-tallet. En biologiske forklaring er en hypersensitet forårsaket av nevroleptika: Muller, P 1978, osv. Negativer følger av langtidsbehandling med antipsykotika har også blitt vist i tiden etterpå: WHO studies, Vermont study MRI studier viser at hjernen skrumper «(brain shrinkage)».Videre er ufrivillige bevegelser og «global decline» kjente problemer.]

Men allikevel var man så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet («revolusjon i behandlingen» Jan Ivar Røssberg 2017) at både behandling uten antipsykotika og studier/forsøk uten medisinering ble ansett uetisk. Men John R Bola. 2005 argumenterer overbevisende for å oppheve bannlysing av forsøk uten medisinering.

Recovery dvs. tilfriskning av pasienten gikk ned: «17.7% in studies between 1941 and 1955, 16.9% in 1956–1975, 9.9% in 1976–1995, and 6.0% in studies after 1996» (Jaaskelainen et al. 2013).

Det finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år (FHI: ISBN 978-82-8121-958-8 [referanse 4 i prosjektplanen] og Leucht et al 2012). Bjornestad, Larsen et al. 2017 (9 ledende norske psykiaterne) innrømmer at evidens for langtids vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al., 2016)...»

[For høye doser nevroleptika til for mange pasienter over for lang tid fører til katastrofal dårlige behandlingsresultater angående recovery, uføretrygd/sykdom og kronisk sykdom. Et paradigmeskifte til lavere doser for færre pasienter over kortere tid med f. eks. Open dialogue bruker 83% medisinfri behandling i et langtidsperspektiv sammenliknet med medisinering av 70% TIPS og 75% Svedberg et al. 2001 i nåværende praksis. Open dialogue firedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel.] (5). Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrgyding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD. Dette setter medisinfri på kartet.

Disse veldig gode behandlingsresutatene er ikke så overraskende når det tas i betraktning at ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år, problemene med hypersensitet, langtidsbehandling, «brain shrinkage» og ufrivillige bevegelser.

Medisinfrie enheter

Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp har jobbet siden 2011 for medisinfrie tilbud. Da psykiatrien ikke fulgte opp ga Helse- og omsorgsdepartementet i et brev til de regionale helseforetakene (RHF) den 26.11 2015 frist til 1.juni 2016 med å etablere medikamentfri behandling/nedtrapping av medikamentell behandling.

Psykiatriprofessorene Ole A. Andreassen ("sjansespill") og Professor Røssberg anser medisinfri tilbud som uetisk, antar at evidens mangler og at tilbudet er eksperimentell. Lykkepilleforsker-Malt, Stein E. Opjordsmoen Ilner («tilbakeskritt») og Tor K. Larsen ("gigantisk feilgrep") tilslutter seg kritikken.

Helsedirektoratet opplyser for å vurdere «behovet for revisjon av retningslinjen, trenger vi oppdaterte kunnskapsoppsummeringer. Folkehelseinstituttet har flere oppdrag knyttet til dette nå, og nylig publiserte de to av rapportene vi har bestilt.»

Jeg har tatt opp med både Jan Ivar Røssberg og Tor K. Larsen spørsmålet om faglig forsvarlighet og tilføyet pasientperspektivet i bidragene til Dagens medisin «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» (1), «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) (2) og i Legetidsskriftet om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv (3). Debatten var til dels ideologisk preget og professorene agerer kunnskapsresistent. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad skrev «Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være» (4), professor Sami Timimi og professor Peter Gøtzsche (Aftenposten 27.jun.2016 ) pekte på evidens for medisinfri behandling.

Open dialogue behandler 83% av pasientene medisinfri i et langtidsperspektiv og oppnår at pasienter med diagnose schizofreni per år reduseres til en tiendedel, sykdom uføretrygd reduseres til en tredjedel og recovery mer enn firedobles fra mindre enn 20 til 80%.(5). Åpner det døren til et paradigmeskifte? (6). Derfor ble NPFTIPSNORMENT UiO oppfordret å forske på disse gode behandlingsresultatene (5).

FHIs leter så forkjært at evidens for medisinfri blir neglisjert

Folkehelseinstituttet (FHI) har laget systematiske oversikter. Men man har ikke valgt å undersøke effekten av medisinfri behandling eller en sammenlikning mellom medikamentell og medikamentfri behandling. Valget falt å på « Effekt av fysisk aktivitet uten bruk av antipsykotika sammenlignet med fysisk aktivitet og antipsykotika for pasienter med aktiv psykose» ISBN 978‐82‐8082‐868‐2. Dermed blir primært den allerede kjent effekten av antipsykotika dekket. Hvis studiene i tillegg til differansen opplyser om hver av delene så opplyses om effekten av fysisk aktivitet og effekten av antipsykotika oppå fysisk aktivitet. Resultatet ble «Vi fant ingen relevante studier. Vi vet derfor ikke om fysisk aktivitet med eller uten antipsykotika er mest effektivt.» Videre «En systematisk oversikt viser at regelmessige treningsprogrammer ser ut til å ha en positiv effekt både på mental og fysisk helse hos personer med schizofreni» (Gorczynski P, Faulkner, G 2010). Dette er ikke kommet med i sammendrag.

Heller ikke oversikten «Psykososial behandling med eller uten bruk av antipsykotika for pasienter med aktiv psykose, en systematisk oversikt» ISBN 978‐82‐8082‐868‐2 undersøker ikke effekten av psykososial behandling isolert eller mot antipsykotika. «Psykososial behandling ble sammenlignet med bruk av antipsykotika uten psykososial behandling» Dette kunne ha vist bedre symptomlette og recovery for medikamentfritt. Resultatet ble: «Etter gjennomgang av referanser og antatt relevante fulltekst artikler, fant vi ingen studier som hadde evaluert effekt av psykososial behandling uten bruk av antipsykotika sammenlignet med psykososial behandling der pasienter med aktiv psykose samtidig får antipsykotika.» Men konklusjonen «Effektene av antipsykotikafri behandling for personer med aktiv psykose er derfor usikker.» kan ikke avledes av rapporten. Det ble ikke forsøkt å finne studier som undersøkte bare effekten av psykososiale tiltak eller sammenlikninger mellom antipsykotika i den ene gruppen og psykososial behandling i kontrollgruppen. Det blir påstått: «I et systematisk litteratursøk (Fønhus 2016) med sortering gjennomført i 2016 fant vi mange systematiske oversikt om antipsykotikafrie tiltak i psykisk helsevern, men tiltakene var gitt i tillegg til, og ikke i stedet for, antipsykotika». Dette er feil. Det finnes sammenlikninger av den ene gruppen på psykososiale tiltak med den andre gruppen på antipsykotika.
Lehtinen et al. 2000 er med i literaturlisten og sammenlikner «Family Intervention ( 'need-specific Finnish model') vs Family Intervention plus Medications» (Quasi-Experimental. Mean Effect Size (r) = 0.16 in favour of family intervention only). Det er ikke gitt en grunn hvorfor denne studien er utelukket.

«Bola JR, Lehtinen K, Aaltonen J, Rakkolainen V, Syvalahti E, Lehtinen V. Predicting medication‐free treatment response in acute psychosis: cross‐validation from the Finnish Need‐Adapted Project. J Nerv Ment Dis 2006;194(10):732‐739.» blir utelukket pga. «Mange av pasientene i tiltaksgruppen fikk antipsykotika». Men denne artikkelen kunne veilede psykiatrien med å predikere utfall av antipsykotika fri behandling og dermed redusere overmedisineringen betydelig.

Hvem bestilte oversiktene?

FHI angir å ha mottatt «To oppddrag» og angir «Oppdragsgiver Helsedirektoratet» (27. februar 2017) som bestiller. Imidlertid får innsyn hos FHI og Helsedirektoratet bare fram FHIs anbud utarbeidet i møter uten møtereferater. «(Prosjektplanene) ble også vurdert av eksterne fagpesoner». Men realitetene bak dette røykteppe er at motstanderne av medisinfri behandling er årsaken til oversiktene. Det viser referansene 6 og 11 (prosjektplan). Jan Ivar Røssbergs merkelige refleksjoner om etikk (side 18) som er bygget på spekulasjoner og fornektelse av evidens for medisifri behandling og pasientenes selvbestemmelse er kommet med i rapporten.

Medisinfri kontra antipsykotika

Diskusjonen om medisinfri behandling har vært ideologisk preget. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad «Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være» (3), Sami Timimi og Peter Gøtzsche pekte forgjeves på evidens for medisinfri behandling. Det har vært ideologipreget polemikk mot medisinfri behandling for noen få behandlingsplasser ("gigantisk feilgrep", "et eksperiment", sjansespill", en parodi: «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak» med myten om antipsykotika som «revolusjon i behandlingen»). FHI er ikke vitenskapelig nøytral men argumenterer på sviktende grunnlag og støtter kritikken av dem som fornekter evidens for medisinfri behandling. FHI leverer et partsinnlegg gjennom valg av studiene, gjennomføring og tolkning.

Ifølge Leucht et al 2009 oppnåes minst 20 - 30% reduksjon av psykotiske symptomer for 41% minus 24% for placebo lik 18% dvs. for et lite mindretall (1 av 6 pasienter) i begynnelsen av psykosen. Det er verd å legge merke til at placebo, pasientens ibuende evne for tilfrisking er mer effektiv dvs. nesten hver 4. pasient oppnår bedring. Allikevel blir nesten alle med schizofreni diagnose blir medisinert ifølge standardbehandling som følger retningslinjene: TIPS medisinerte alle, Svedberg et al. 2001 rapporterer 93%, i Australia brukte mer enn 90% psykotrope medisiner (Waterreus et al., 2012). Det er etterhvert mange forskere som peker på lavere doser og medisinering ("Rethinking Antipsychotics": Recovery Rates and Long-term Outcomes for Unmedicated Patients with Schizophrenia Spectrum Disorders) av færre pasienter med schizofreni diagnose som et forbedringspotensial. Spørsmål er da hvilket nivå er optimal og for å sette saken på spissen: hva skjer uten å gi medisiner?

Dessverre er evidensgrunnlaget av medisinfri behandling liten kjent. Her er 3 eksempler.

Nylig har det blitt vist at medisinfri behandling dvs. recovery orientert kognitiv terapi på gruppenivå gir bedre behandlingsresultater enn medisinering. Paul M. Grant et al 2017 viser i «Six-Month Follow-Up of Recovery-Oriented Cognitive Therapy (CT-R) for Low-Functioning Individuals With Schizophrenia» i en randomisert studie at sammenlikningen var i favør av CT-R «significant benefits for individuals assigned to CT-R compared with standard treatment»...«CT-R produced durable effects that were present even among individuals with the most chronic illness.»

Morrison et al. 2012 konkluderer «A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS (syptomer) total scores by end of therapy and follow-up respectively» dette tilsvarer NNT=2 for «follow-up» med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med nevroleptika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009.

Effekten av fysisk aktivitet er dokumentert å være bedre (Gorczynski P, Faulkner, G 2010: Exercise therapy for schizophrenia) sammenliknet med standard behandling med medisiner.«Two trials compared exercise to standard care and both found exercise to significantly improve negative symptoms of mental state (Mental Health Inventory Depression:1RCT(randomised controlled trial), n=10, MD(medium diffenrence) 17.50, PANSS negative (symptoms): 1RCT, n=10, MD -8.50).»

Her er en lenke med flere enn en dusin studier om effekt av medisinfri behandling (7). Dette illustrerer Klingberg et al. 2010 sitt poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem.

WHO, mange staters strategier og opptrappingsplanen i Norge setter recovery som overordnet mål. Fra et pasientperspektiv er recovery (tilfriskning) sentral og Open dialogue sine gode behandlingsresultater attraktiv, dvs. at recovery firedobles, schizofreni per år reduseres til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel (5). Åpner medikamentfri behandling for et paradigmeskifte som mer enn firedobler tilfriskningsandelen? Kan schizofreni reduseres til en tidel på årsbasis samtidig som sykdom og uføretrygd reduseres til en tredel? (8)

Konklusjonen

Effekten av fysisk aktivitet blir underkommunisert og er ikke med i sammendrag. Konklusjonen «Effektene av antipsykotikafri behandling for personer med aktiv psykose er derfor usikker.» er det ingen grunnlag for da spørsmålet ikke ble undersøkt. Lehtinen et al. 2000 dokumenterer at familie intervensjon gir bedre behandlingsresultater enn medisinering og familie intervensjon. Størrelsen av effekten er r=0.16 dvs. i samme størrelsesorden som symptomlindring ifølge Leucht 2009 (NNT=6). Dette er ekskludert uten begrunnelse. Her vises at den nåværende overmedisinering med antipsykotika har dårligere behandlingsresultater enn familieterapi som bruker mye mindre medisinering.

Angående antipykotika konkludere rapporten «Det er godt dokumentert at behandling med antipsykotika har effekt på symptomene ved psykoselidelser». Her angies Leucht et al 2012 som behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika. Studiene omfatter mellom 7 og 12 måneder. Resultatene for å hindre reinnleggelse er 1 av 5 pasienter (NNT=5) og NNT=3 for tilbakefall. “… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years(Leucht et al., 2012, p. 27). Konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality". Det betyr at det er ingen evidens for langtidsbehandling. Dette er også konklusjon i referanse 4 (Notat fra Kunnskapssenteret mai 2015) i prosjektplanen, men blir fortiet. Inntil forskning foreligger er langtidsbehandling derfor eksperimentell, uetisk og et sjansespill. Det er allerede dobbelmoral å kreve evidens fra medisinfri når manglende evidens for langtidsbehandling aksepteres.

Polemikken mot medisinfri behandling fornekter den dokumenterte evidens og ignorer at evidens for langtidsbehandling mangler. FHI rapporten legitimerer denne manipulasjon med feil spørsmålsstilling med underkommunikasjon og underslag av evidens for medisinfri behandling.

Her blir et paradigmeskifte som kan firedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredel motarbeidet til fordel for legitimering av den nåværende overmedisinering (8). Nesten alle blir medisinert «da vi ikke vet hvem som profitterer» selv om bare 1 av 6 får symptomlindring (Leucht et al 2009).

Ledelsen av FHI oppfordres å sørge for et løft i objektiv vitenskapelig tilnærming av FHI rapporter.

Med vennlig hilsen

--
--
Walter Keim
Netizen: http://walter.keim.googlepages.com
Is it possible to enforce access to information in Bavaria?
http://wkeim.bplaced.net/files/enforce_access_to_information.html
Paradigmeskifte: Open dialogue firedobler recovery, reduserer schizofreni
per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel
http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html
Pasientenes erfaringer med fravær av beskyttelse mot helseskadelig behandling,
menneskerettigheter, demokrati og rettssikkerhet
http://wkeim.bplaced.net/files/pasienterfaringer.html

Oppfølging:



PS: «(I)kke noen dokumentasjon på behandling uten bruk av medikamenter» ble 19.5.18 brukt i polemikk mot medisinfri

Referanser:

  1. Dagens medisin 4.8.2016: «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» (med alle lenker)

  2. Dagens medisin 24.9.2017: «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) (med alle lenker)

  3. Legetidsskriftet mars 2017 om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv (med alle lenker)

  4. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad, 21. mars 2017: Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være http://tidsskriftet.no/2017/03/fra-redaktoren/psykiatriens-indre-konflikter-eksponert (svar)

  5. Paradigmeskifte: Open dialogue firedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel: http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html

  6. The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open. A MIA Report: Norway's Health Ministry Orders Medication-Free Treatment. By Robert Whitaker - March 25, 2017: https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychiatry-cracks-open/

  7. Evidens for nevroleptika og medisinfri behandling og negativ evidens for langtidsmedisinering: http://wkeim.bplaced.net/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.html

  8. Dagens medisin 28.4.2018: Håp for medikamentfri behandling? Åpner medikamentfri behandling for et paradigmeskifte som mer enn firedobler tilfriskningsandelen? Kan schizofreni reduseres til en tidel på årsbasis samtidig som sykdom og uføretrygd reduseres til en tredel? https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/04/28/hap-for-medikamentfri-behandling/?


Dialogical_practice_is_effektive.png


Open_dialogue_why_effective.png


Open-Svedberg.gif


medisinfri.gif


medisinfri-medisinering.gif


medisinfri-nasjonal.gif


kritikk_antipsykotika.gif