«A Guide to Minimal Use of Neuroleptics: Why and How» by Volkmar Aderhold, MD and Peter Stastny, MD, June 2015
Rethinking Antipsychotics(Recovery Rates and Long-term Outcomes for Unmedicated Patients with Schizophrenia Spectrum Disorders pdf):
video Robert Whitaker, February 2017

Walter Keim, pensjonert høgskolelektor, tlf. 45435004
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 26.1.2018

Åpent brev til Kunnskapssenteret, Folkehelseinstituttet (Saksnr.2017/10483 Doknr. 66,69), Seksjon for behandlingsforskning (SEB) OUS og Legemiddelverket om kunnskapsgrunnlaget for medisinfri behandling
Kopi: Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen medansvarlig for psykoseretningslinjene

Sammenlikning av evidens for nevroleptika og medisinfri behandling. Negativ evidens fra erfaringsdata for langtidsmedisinering

Kvantifisering av evidens for symptomlindring (Leucht et al 2009: 1 av 6 pasienter) med nevroleptika (antipsykotika), vedlikeholdsbehandling og manglende evidens for positive effekter etter 3 år sammenliknes med evidens for medisinfri behandling. Det finnes nå mange studier som viser at medisinfri behandling på gruppenivå har bedre effekt enn nevroleptika. Folkehelseinstituttet (FHI) leter så forkjært at ingen studier om medisinfri behandling ble funnet. For høye doser nevroleptika til for mange pasienter over for lang tid fører til katastrofal dårlige behandlingsresultater angående recovery, uføretrygd/sykdom og kronisk sykdom. Lav symptomletteeffekt, ingen evidens for langtidseffekt, bivirkningene, omfang av negative virkninger, kritikk av studiene støtter et paradigmeskifte til lavere doser for færre pasienter over kortere tid. Kan Open dialogue mangedoble recovery, redusere schizofreni per år til en tiendedel og halvere uføretrygd/sykdom?

Effekten angis i Number Needed to Treat (NNT), dvs. antall pasienter som må behandles for å hjelpe en. NNT=1 er best, alle pasienter får hjelp. Eksempler er Leucht et al 2017 for symptomlette akutt psykose for 9% av pasientene, dvs. NNT=11 og Annbjørg Haram et al. 2018: Psychotherapy in schizophrenia NNT=1.15 (GAF-S) og NNT=1.09 (GAF-F).

Til slutt stilles spørsmål om langtidsmedisinering gjør mer skade enn nytte. På basis av en kritikk av studiene konkluderer Professor Peter C Gøtzsche 10.1.18 «Psychiatry is a disaster area in healthcare that we need to focus on» (BMJ 2018;360:k9). Derfor må det konsentreres på minst mulig nevroleptika bruk og satses på psykoterapi.

Evidens for behandling med nevroleptika

"På 1950-tallet, da stoffene vi nå kaller 'antipsykotika' først kom i bruk, innså psykiater at de var giftige stoffer som oppnådde å ha muligheten til å undertrykke tanker og følelser uten å bare sette folk i dvale som de gamle beroligende stoffene gjorde" (Joanna Moncrieff, MD 13. august 2013; Deniker P. Compr Psychiatry 1960 Apr; 1: 92-102.). Mainstream psykiatri var ikke komfortabel med tanken om at denne behandlingen i prinsippet virket ved å være et nevrologisk toksin. Oppringelsen ble fortiet og forvandlet til en sofistikert behandling.

Liten effekt i begynnelsen for få

Ifølge Leucht et al 2009 oppnåes minst 20 - 30% av psykotiske symptomer for 41% minus 24% for placebo lik 18% dvs. for et lite mindretall (1 av 6 pasienter) i begynnelsen av psykosen. Studiene dekker «short-term» og mid-term» lengder. Korttidseffekten på symptomlindring etter Paulsrud-utvalget er at «Antallet pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring (NNT=Number Needed to Treat), er fra 5 til 10».

Leucht et al 2012 behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika. Studiene omfatter mellom 7 og 12 månederog gir forebygging av tilbakefall for medikamenter (drug) 27% (NNT=3) og placebo 64%. Resultatene for å hindre reinnleggelse er 1 av 5 pasienter (NNT=5) og konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality".“… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years(Leucht et al., 2012, p. 27). Paulsrud utvalget i fant i Kapitel 9.2.2 Effekt av vedlikeholdsbehandling 1 av 5 pasienter (NNT=5).
Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) for akutt psykose at 23% minus 14% placebo dvs. 9% for «god respons» angående av reduksjon av symptomene på PANSS. Den effekten er NNT=11. For 20%-30% «minimal» symptomreduksjon ble effekten 51% minus 30% placebo lik 21% dvs NNT=5.

Da virkningen er bare symptomlindrende og ikke på psykosen er uttrykket «antipsykotika» ikke dekkende og nevroleptika bedre.

Ingen evidens for langtidseffekt

Det finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år se Leucht et al 2012. FHI 2015 ISBN 978-82-8121-958-8 konkluderer: "I studiene som ble inkludert var oppfølgingstiden på inntil tre år. Det er grunn til å tro at dersom man ønsker å vite noe ytterligere om effekten utover tre år så må man søke etter enkeltstudier som har andre studiedesign enn randomiserte kontrollerte studier. Det er behov for en systematisk oversikt over observasjonsstudier med kontrollgruppe som for eksempel kontrollerte kohortestudier med lang oppfølgingstid... Det er derfor behov for en systematisk oversikt med nettverksmeta-analyser om effekt av vedlikeholdsbehandling med antipsykotika for personer med schizofreni." Bjornestad, Larsen et al. 2017 innrømmer at evidens for vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al., 2016)...» (1,2). Leucht et al., 2012, skriver på side 27: “… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years”. Dermed er det ingen evidens for positive effekter etter 3 år. Psykiatrien har i alle år langtidsmedisinert uten evidens. Kommentaren var i beste fall at det trengs mer forskning. FHI har oppsummert i «Hva vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika?» Langtidsvirkningene av antipsykotika er ukjente. Bedre helseregistre kan gi ny kunnskap.

Men inntil denne forskning foreligger er langtidsmedisineringen uten kunnskapsgrunnlag, et sjansespill, eksperimentell og uetisk.

Fylkeslegens praksis når det gjelder klager mot tvangsmedisinering er svekket av naiv uvitenskapelig tro på psykiaternes påstander og feilinformasjon. Fylkeslegen legitimerer det ved å bare gi 3% av klagene medhold og framstår dermed som latterlig klageorgan (Ketil Lund). Sivilombudsmannen på peker i Lov og Rett 05 / 2017 (Volum 56). Psykisk helsevern og tvangsmedisinering: «Vi er her i legalitetsprinsippets kjerneområde: Tvangsmedisinering skal ikke forekomme uten at lovens krav er oppfylt.». Egentlig «må tvangsmedisinering forbys» (Ketil Lund).

Det refereres til Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156) "Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering – krav om «stor sannsynlighet» for vesentlig positiv effekt og enkelte andre vilkår":

"Ettersom Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet og dermed en uriktig rettsanvendelse, er vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige.
Hvis det stemmer som Fylkesmannen skriver, at «dersom Fylkesmannen skal legge til grunn at ‘stor sannsynlighet’ innebærer et sannsynlighetskrav på 50 % eller høyere, vil dette kunne innebære betydelige endringer i behandlingspraksis» kan ikke ombudsmannen se annet enn at dagens behandlingspraksis er ulovlig. Dersom dette stemmer, gir en slik ulovlig praksis grunn til alvorlig bekymring.
Ombudsmannen ber dessuten Fylkesmannen vurdere hvordan det kan bøtes på den urett som er begått overfor klageren.
"

Edsvoren erklæring PETER C. GØTZSCHE, MD om tvangsmedisinering:

Conclusions

  1. In my opinion, which is solidly based on scientific facts, administering a psychotropic medication or medications to a patient against his or her will is not in his or her best interest.

  2. In my opinion, there are feasible less intrusive alternatives to administering a psychotropic medication or medications against a patient's will

Mesteparten blir dårligere i løpet av 18 måneder

Levine et al 2012 undersøkte forløp av behandlingsreaksjoner for Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE). «Trajectory analysis of the entire sample identified that 18.9% of participants belonged to a group of responders. This figure increased to 31.5% for completers, and fell to 14.5% for dropouts.» For 23,7% av dem som fullførte forverret PANNS symptomer fra ca. 8% i begynnelsen til 30% etter 18 måneder. 34,6 % hadde svak positiv reaksjon i begynnelsen som gikk over til svak negativ resultat i slutten. Ca. 73% avsluttet forsøket (drop-outs) pga. slike utilfredsstillende utfall. For 12,6 % av drop-outs forverret PANNS symptomer fra ca. 3% i begynnelsen til 35% etter 18 måneder.

Det viser seg at regelen at 20% ikke responderer på antipsykotika er ikke evidensbasert. Det er flere dvs. 2/3 del for grensen <50% symptom reduksjon og 19,8 % som reagerer mer eller mindre negativ, dvs. <0% symptomreduksjon. (Samara, Leucht et al. 2018. How Many Patients With Schizophrenia Do Not Respond to Antipsychotic Drugs in the Short Term? An Analysis Based on Individual Patient Data From Randomized Controlled Trials.).

Utfallet støtter lavest mulige doser til færrest mulig pasienter over kortest mulig tid viktig.

Kritikk av effektstudiene

Folkehelseinstituttet har forsøkt å klarlegge hva man vet om effekten av effekt og bivirkninger ved langtidsbehandling med antipsykotika for pasienter med schizofrenispektrumdiagnoser. FHI har kommet med følgende kritikk av "pseudo-placebo"i studiene og om effekten av antipsykotika: «(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...De mange studiene som Bramness og Røssberg nevner dreier seg om studier hvor pasienter som allerede har respondert på antipsykotika, har blitt randomisert til å slutte brått eller fortsette med legemidlene. Dette er altså ikke studier som kan fange opp effekten av å bruke antipsykotika, de kan bare undersøke effekten av å slutte etter å ha brukt dem. »

"(V)i kjenner ikke til at det i løpet av mer enn 60 år med antipsykotika er gjort en eneste placebo-kontrollert randomisert studie av antipsykotikanaive pasienter med førstegangspsykose." ..."Vi hevder for øvrig ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt. Men dersom det stemmer at de har en kortsiktig effekt, så er det ikke usannsynlig at denne effekten reduseres over tid."

FHI har bare funnet 5 studier med antipsykotikanaive pasienter. I «Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: dokumentasjonsgrunnlag for samvalgsverktøy» (SBN 978-82-8406-009-5, 2019) ble det derfor konkludert: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose»

Bivirkninger

[Norsk legemiddelhåndbok nevner ca. 11 mulige bivirkninger bl. a. sedasjon, metabolske (f. eks. vektøkning, diabetes), motoriske bivirkninger (f. eks. parkinsonisme, kriblende uro), tardive dyskinesier og intellektuell og emosjonell hemning.

Leslie Citrone 2011 angir («number needed to harm» (NNH) for bivirkning "Weight gain ≥7%", Somnolence og Akathisia (manglende evne å sitte stille)" for 10 forskjellige antipsykotika. Verdiene varierer sterkt med bivirkning og antipsykotisk middel mellom 6 for vektøkning av Olansopine og 100 for akatisi for Ziprasidone (se tabell).

"A meta-analysis by Allison and Casey 2008 provided an estimate of the mean weight gain in patients receiving standard doses of antipsychotics over a 10-week period: the mean increases were 4.45 kg with clozapine, 4.15 kg with olanzapine, 2.92 kg with sertindole, 2.10 kg with risperidone." Med olanzapine på en dose av 15mg/dag kan 10 kg overstiges i første år.

Informasjonsbrosjyren av noen sykehus i Rheinland-Pfalz og Network Self-help on Mental Health in Rhineland Palatinate finansiert av den farmasøytiske industri gir bl. a. opplysninger om antipsykotikas virkninger og bivirkninger:

1. Motor disturbances

• cramping of the tongue and the muscles of the
throat, or visual cramps (early dyskinesia; risk 2-25%)

• limitations on movement, rigid gaze, trembling
(drug-induced Parkinson syndrome; 15-30%)

• tortuous restlessness of the legs (akathisia; 20-25%)

• permanent involuntary movement, especially
of the tongue, mouth or facial muscles (tardive dyskinesia; 15-20%)

I sum får vesentlig flere pasienter bivirkninger enn pasienter som får symptomlette.

NHI informerer: «tardive dyskinesier forekommer hos så mange som 15-30% av de pasientene som behandles med antipsykotiske medikamenter i 3 måneder eller lengre.»

Disse bivirkningene støtter forskningsbasert bruk med lavest mulig doser, til færrest mulig pasienter i kortest mulig tid.]

Pasienters reaksjon på dagens over- og feilmedisinering

Lav symptomletteeffekt i begynnelsen, ingen evidens for langtidseffektbivirkningene, omfang av negative virkninger (Levine 2012)kritikk av studiene støtter også et paradigmeskifte til lavere doser for færre pasienter over kortere tid (2,3).

Disse problemene har pasienter forstått: «Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. Et av stridstemaene mellom pasientene og de ansatte er om medisiner er en nødvendig del av behandlingen. Som regel mener personalet at en pasient må bruke nevroleptika, mens pasienten selv ikke ønsker det.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger). «Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.»(«BRUKER SPØR BRUKER» Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring).

Pasientene deler ikke psykiatriens myter om at alle må medisineres og mer enn to tredjedeler (CATIE 72 %) slutter pga. bivirkninger og manglende positiv virkning. Kunnskapssenteret (2009). Effekt og sikkerhet av første- og annengenerasjons antipsykotika ved schizofreni hos voksne. Rapport 8–2009 rapporterer side 76: «Pasienter som behandles med antipsykotika har vist å ha stort frafall fra behandlingen (39). ... Størrelsen på frafall er rapportert opptil 93 % i de inkluderte studiene»

Hvordan klarer psykiaterne å overbevise 97,3% av pasientene (Bergström et al. 2018) å ta antipsykotoka når det er bare evidens for at 9% opplever symptomlette for akutte psykoser? Merete Nesset fortalte i sitt foredrag på Amaliedagene 2018 å ha blitt forklart: "Du har en alvorlig sinnslidelse og må stå på medisiner resten av livet" (psykiater Torgeir Husby) og "Uten disse medisiner blir hjernen din ødelagt. Det viser internasjonal forskning" (Synne Sørheim). Psykiaterne Husby og Sørheim er offentlig kjent gjennom den første Breivik sakkyndigerklæring. Tingretten hadde gode grunner å underkjenne denne rettspsykiatriske vurdering. En ansatt fortalte: «Min primæroppgave er på avdelingen er å realitetsorientere sånna gærninger som deg». Hva om psykiatri feier på sin egen dør og slutter å fornærme alvorlig lidende pasienter?

Forskningsbasert bruk

Ifølge Nasjonale retningslinjer tilbys alle med diagnose psykose medisinering med nevroleptika. Nesten alle blir medisinert (TIPS medisinerte alle, Svedberg et al. 2001 93%, Waterreus et al., 2012 90%). «A Guide to Minimal Use of Neuroleptics: Why and How by Volkmar Aderhold, MD and Peter Stastny, MD, June 2015» gir en oversikt og begrunnelse for for lavere doser av nevroleptika for færre pasienter over kortere tid. «Etter min oppfatning brukes det i dag for mye antipsykotika» skriver formann i Norsk psykiatrisk forening Ulrik Fredrik Malt i Dagens medisin 5.8.16. I "Brain changes through neuroleptics and therapeutic consequences" ser Volkmar Aderhold på forandringer i hjernen og mulige negative konsekvensene for behandlingen (12). "Antipsychotics should be used more selectively, for shorter durations and with lowest possible effective dose." (Weinmann et al. 2010). Alvarez-Jimenez, Wunderink et al. 2016 anbefaler at minimal dose av neuroleptika for færre pasienter over kortere tid. Zhou Y, et al 2018: «Dose reduction of risperidone and olanzapine can improve cognitive function and negative symptoms in stable schizophrenic patients» [published online February 1, 2018]. Dessverre hindrer en kunnskapsresistent, endringsresistent og realitetsfjern vrangforestilling at "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017) at lave doser til færre pasienter over kortere tid blir realitet. En faktasjekk avslører at det er en myte at antipsykotika er en «revolusjon i behandlingen».

Erfaringsdata av recovery

Det foregår et skifte av oppmerksomheten fra symptomer over til recovery. Det er politikk på nasjonalt nivå i mange stater og i Norge fremmet med opptrappingsplanen. Ifølge Nasjonale retningslinjer for psykoselidelser bør «Ressurser og bedringsprosess hos den enkelte (...) tillegges stor vekt når en prioriterer behandling og oppfølging, jf. Recoveryorientert praksis.» Forsiktigere medisinering med mindre doser til færre pasienter blir mainstrean (6).

I lys av manglende evidens for vedlikeholdsbehandling over mer enn 3 år blir naturalistiske studier og kohortsstudier om langtidsbehandling interessant.

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012), Harrow et al 2014 langtidsstudie viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5%.
Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med nevroleptika
. Harrow, M. & Jobe, T.H. (2017) konkluder i “A 20-Year multi-followup longitudinal study assessing whether antipsychotic medications contribute to work functioning in schizophrenia”:

Negative evidence on the long-term efficacy of antipsychotics have emerged from our own longitudinal studies and the longitudinal studies of Wunderink, of Moilanen, Jääskeläinena and colleagues using data from the Northern Finland Birth Cohort Study, by data from the Danish OPUS trials (Wils et al 2017) the study of Lincoln and Jung in Germany, and the studies of Bland in Canada,” (Bland R. C. and Orn H. (1978): 14-year outcome in early schizophrenia; Acta. Psychiatrica Scandinavica 58,327-338) the authors write. “These longitudinal studies have not shown positive effects for patients with schizophrenia prescribed antipsychotic for prolonged periods. In addition to the results indicating the rarity of periods of complete recovery for patients with schizophrenia prescribed antipsychotics for prolonged intervals, our research has indicated a significantly higher rate of periods of recovery for patients with schizophrenia who have gone off antipsychotics for prolonged intervals.”

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2018) :

Wunderink et al in the Netherlands, our own Chicago Followup Study, the Suffolk County study of Kotov et al in the US, and the long-term data provided by the Danish OPUS trial, the AESOP-10 study in England, the Finnish Birth Cohort Study, the Alberta Hospital Follow-Up Study in Western Canada, and the international follow-up study by Harrison et al are research programs included samples studied from 7 to 20 years. Unlike short-term studies, none of them showed positive long-term results.

Bola and Mosher 2003 compares Therapeutic Milieu vs Medications in the Hospital. Mean Effect Size (r) = 0.19 in favour of therapeutic milieu. Completing subjects had significantly better composite outcomes of a medium effect size at Soteria (+.47 SD, p =.03). Completing subjects with schizophrenia exhibited a large effect size benefit with Soteria treatment (+.81 SD, p =.02), particularly in domains of psychopathology, work, and social functioning. In addition, only 58% of Soteria subjects received antipsychotic medications during the follow-up period, and only 19% were continuously maintained on antipsychotic medications.

JR Bola et al. 2009: Psychosocial treatment, antipsychotic postponement, and low-dose medication strategies in first-episode psychosis: a review of the literature. «This review concluded that initial psychosocial treatment combined with time-limited postponement of antipsychotic medications may reduce long-term medication dependence and help to discriminate between similar (but pathophysiologically different) diagnostic entities for patients with early-episode schizophrenia.» Rappaport et al. 1978, Bola & Mosher 2003, Lehtinen et al. 2000 omfatter ca. 40% til 60% pasienter medisinfri og oppnår 17% sammenslått effekt størrelse.

Open dialogue bruker 83% medisinfri behandling i et langtidsperspektiv mot medisinert 70% TIPS og 75% Svedberg et al. 2001. Kan det mangedoble recovery, redusere schizofreni per år til en tiendedel og halvere uføretrygd/sykdom (5, 8, 12). Bjornestad, Jone et al. 2017 fant i “Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users”: “(b)etween 8,1 and 20% of service users with FEP achieve clinical recovery (Jaaskelainen et al., 2013)” med standard behandling etter gjeldene retningslinjer. Recovery rates decreased: «17.7% in studies between 1941 and 1955, 16.9% in 1956–1975, 9.9% in 1976–1995, and 6.0% in studies after 1996 (P = .704; table1)» according to (Jaaskelainen et al. 2013).

Medisinfri behandling i tillegg til medisinering

Moritz S, et al. (2014) Sustained and "Sleeper" Effects of Group Metacognitive Training for Schizophrenia: A Randomized Clinical Trial. “All patients were prescribed antipsychotic medication....Metacognitive training demonstrated sustained effects in the reduction of delusions, which were over and above the effects of antipsychotic medication” (after 3 years). Mössler K et al. 2011: Music therapy for people with schizophrenia and schizophrenia-like disorders. «Music therapy added to standard care was superior to standard care for global state (medium-term, 1 RCT, n = 72, NNT 2 ...). These effects seem to occur in a dose-effectiveness relationship (Gold et al., 2009; Gühne et al., 2012).

Amy M. N. Burns et al 2014: Cognitive-Behavioral Therapy for Medication-Resistant Psychosis: A Meta-Analytic Review. «Overall beneficial effects of CBT were found at posttreatment for positive symptoms (Hedges’ g=.47) and for general symptoms (Hedges’ g=.52)» (ca. NNT=3.6).

Til Wykes et al. 2008: Cognitive Behavior Therapy for Schizophrenia: Effect Sizes, Clinical Models, and Methodological Rigor. «Results: There were overall beneficial effects for the target symptom (33 studies; effect size=0.400...)» (NNT=4.5).

Pilling S et al. 2002: Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy. «Family intervention should be offered to people with schizophrenia who are in contact with carers. CBT may be useful for those with treatment resistant symptoms.»

Irene Bighelli et al., September 2018: Schizophrenia Psychological Interventions: Network Meta-Analysis of randomized evidence (SPIN-MA) «With 40 CBT studies, ... We found significant efficacy for CBT in comparison with treatment as usual in many outcomes (positive, overall and negative symptoms, response to treatment,quality of life and functioning), higher efficacy in comparison with inactive control for positive symptoms and response to treatment, and in comparison with supportive therapy for ad-herence...In conclusion, cognitive behavior therapy seems to be effective on positive symptoms in moderately ill patients with schizophrenia, with effect sizes in the lower to medium range (NNT 3,8), depending on the control condition.» (flow chart).

Irene Bighelli et al., December 2018: Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy. «Results We included 33 studies with a total of 1142 participants receiving cognitive behavioural therapy. On average, 44.5 and 13.2% of the patients reached a 20% (minimally improved) and 50% (much improved) reduction of overall symptoms. Similarly, 52.9 and 24.8% of the patients reached a 20%/50% reduction of positive symptoms.»

Agatha W.S.Wong et al. 2018: Group cognitive behavioural therapy for Chinese patients with psychotic disorder. «Nearly 61% of patients in the group CBTp showed at least 50% reduction on their score of delusion in the PSYRATS...Conclusion: Group CBTp can be an effective adjunctive psychological intervention in improving positive psychotic experiences among people with persistent psychotic symptoms, and can be applied in routine clinical practice.»

Medisinfri behandling

Det ansees tradisjonell nødvendig med nevroleptika for psykoser og schizofreni. Imidlertid skal det legges merke til at studien Leucht et al. 2009 finner 41% minus 24% for placebo dvs. 17% symptomlindring ifølge medisinering. Leucht et al. 2017 har fant for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9% for «god respons» angående symptomlette. Videre er studiene ingen reelle placebo grupper, men egentlig seponeringsforsøk. Bola et al. Cochrane.org 2011 fant bare 5 studier som sammenlikner akutt antipsykotika behandling med placebo eller psykososial terapi.

Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert. Effektene taler for å oppheve bannlysing av forsøk uten medisinering En av disse studie Rappaport et al 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number need to harm). Lengden av studien var 3 år. FHIs direktør (05.11.2018) og en ny FHI rapport (April 2019) henviser til at kunnskapsgrunnlaget for effekten av antipsykotika er «usikkert» fra et vitenskapelig synsvinkel pga. mangel på antipsykotikanaive studier.

Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. 97,3 % av CG gruppen bruker antipsykotika på et eller annet tidspunkt. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling etter 19 år halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD.
Kognitiv terapi har vist effekt for individer diagnostisert “schizofren” og med vedvarende psykotiske symptomer som tar nevroleptika (Wykes et al., 2008, Burns et al., 2014, Pilling et al., 2002, Danyael Lutgens et al. 2017). Peter C Gøtzsche et al. 2017: Cognitive behavioural therapy halves the risk of repeated suicide attempts.
En positiv terapeutisk relasjon, dvs. en “good therapeutic fit,“ synes den mest fremtredende faktor for effektiviteten i stedet for noen spesifikk psykoterapeutisk metode, som dokumentert ganske godt av Wampold (2001).

Det skal altså ikke mye til for at medisinfri behandling dvs. psykososial terapi er mer effektiv på gruppenivå enn nevroleptika.

Fønhus MS, Fretheim A, Johansen M. har i «Medikamentfrie tiltak i psykisk helsevern» (Notat fra 2016. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2016) funnet mange medisinfrie behandlinger: Studiene Alvarez-Jimenez et al. 2011, Gromer 2012, Hutton og Taylor 2014, Turner et al. 2014, Gorczynski og Faulkner 2010, Jauhar et al. 2014, Wykes et al. 2011 er eksempler av studier som omfatter medisinfri behandling for schizofreni. Disse studiene er grunnlag for sammenligningen nedenfor.

Det finnes altså forskning som viser evidens for medisinfrie alternativer. Her er også noen studier med medisinering for få pasienter med:

Dette illustrerer Klingbergs poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem (Klingberg 2012). Det er overraskende at det ikke finnes flere studier som undersøker denne spørsmålsstillingen når det ble påvist allerede 1978 at ekte placebo viser at medisinfri gir ca. en tredjedel mindre reinnleggelser. Professor, dr.med. Peter C. Gøtzsche støtter medisinfri behandling.

Medisinfri behandling (4) er bl. a. dokumentert i en rapport med 128 studier, derav 41 for schizofreni eller schizoaffektiv lidelse:
Fønhus MS, Fretheim A, Johansen M. Medikamentfrie tiltak i psykisk helsevern. Notat fra 2016. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2016.
Studiene ble ikke vurdert i detalj, men en kort blikk og overfladisk vurdering viser mange positive resultater, delvis sammenlikninger med «standard care» f. eks. effekt NNT=5, 6, 5-7, 6-8, 7, 8, 9.

FHIs leter så forkjært at evidens for medisinfri ikke oppdages

Folkehelseinstituttet (FHI) har også laget systematiske oversikter. Men man har ikke valgt å undersøke effekten av medisinfri behandling eller en sammenlikning mellom medikamentell og medikamentfri behandling. Valget falt å på « Effekt av fysisk aktivitet uten bruk av antipsykotika sammenlignet med fysisk aktivitet og antipsykotika for pasienter med aktiv psykose» ISBN 978‐82‐8082‐868‐2. Dermed blir primært den allerede kjent effekten av antipsykotika dekket. Hvis studiene i tillegg til differansen opplyser om hver av delene så opplyses om effekten av fysisk aktivitet og effekten av antipsykotika oppå fysisk aktivitet. Resultatet ble «Vi fant ingen relevante studier. Vi vet derfor ikke om fysisk aktivitet med eller uten antipsykotika er mest effektivt.» «En systematisk oversikt viser at regelmessige treningsprogrammer ser ut til å ha en positiv effekt både på mental og fysisk helse hos personer med schizofreni» (Gorczynski P, Faulkner, G 2010). Dette er ikke kommet med i sammendrag.

Heller ikke oversikten «Psykososial behandling med eller uten bruk av antipsykotika for pasienter med aktiv psykose, en systematisk oversikt» ISBN 978‐82‐8082‐868‐2 undersøker ikke effekten av psykososial behandling isolert eller mot antipsykotika. Resultatet ble: «Etter gjennomgang av referanser og antatt relevante fulltekst artikler, fant vi ingen studier som hadde evaluert effekt av psykososial behandling uten bruk av antipsykotika sammenlignet med psykososial behandling der pasienter med aktiv psykose samtidig får antipsykotika.» Men konklusjonen «Effektene av antipsykotikafri behandling for personer med aktiv psykose er derfor usikker.» er feil, da det ikke ble forsøkt å finne studier som undersøkte bare effekten av psykososiale tiltak eller sammenlikninger mellom antipsykotika i den ene gruppen og psykososial behandling i kontrollgruppen. Det blir påstått: «I et systematisk litteratursøk (Fønhus 2016) med sortering gjennomført i 2016 fant vi mange systematiske oversikt om antipsykotikafrie tiltak i psykisk helsevern, men tiltakene var gitt i tillegg til, og ikke i stedet for, antipsykotika». Dette er feil. Det finnes sammenlikninger av den ene gruppen på psykososiale tiltak med den andre gruppen på antipsykotika.

Hvem bestilte oversiktene?

FHI angir å ha mottatt «To oppddrag» og angir «Oppdragsgiver Helsedirektoratet» (27. februar 2017) som bestiller. Imidlertid får innsyn hos FHI og Helsedirektoratet bare fram FHIs anbud utarbeidet i møter uten møtereferater. «(Prosjektplanene) ble også vurdert av eksterne fagpersoner». Men realitetene bak dette røykteppe er at motstanderne av medisinfri behandling er årsaken til oversiktene. Det viser referansene 6 og 11 (prosjektplan). Røssbergs merkelige refleksjoner om etikk (side 18) som er bygget på spekulasjoner og fornektelse av evidens for medisifri behandling og pasientenes selvbestemmelse er kommet med i rapporten.

Diskusjonen om medisinfri behandling har vært ideologisk preget. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad «Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være» (3), Sami Timimi og Peter Gøtzsche («Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes») pekte forgjeves på evidens for medisinfri behandling. Det har vært ideologipregete polemikk mot medisinfri behandling for noen få behandlingsplasser ("gigantisk feilgrep", "et eksperiment", sjansespill", en parodi: «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak» med myten om antipsykotika som «revolusjon i behandlingen»). FHI er ikke vitenskapelig nøytral men argumenterer på sviktende grunnlag og støtter kritikken av dem som fornekter evidens for medisinfri behandling. FHI leverer et partsinnlegg gjennom valg av studiene, gjennomføring og tolkning.

Farmakologer sammenlikner med somatikken

I «Ti bud for behandling med psykofarmaka» (Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 16-7 doi: 10.4045/tidsskr.14.1143) skrive farmakologer: «Det finnes lett tilgjengelige behandlingsanbefalinger for psykiske lidelser, og det er utarbeidet retningslinjer og indikasjoner for hvert enkelt legemiddel. Det finnes flere anbefalinger for god legemiddelbehandling. Gjennom erfaring ved psykiatriske og farmakologiske avdelinger har vi sett at det likevel er vanlig å behandle pasienter med legemiddelkombinasjoner som ikke er dokumentert, i doser som ikke er anbefalt og på ikke-godkjent indikasjon. Vi ser dette daglig på rekvisisjonsskjemaer, i blodprøver og blant pasienter på psykofarmakologisk poliklinikk.» Ingerssen er en sammenlikning med somatikken:

Du er på legevakten fordi du har vondt i halsen. Etter å ha blitt undersøkt får du resept på et antibiotikum. En uke senere er du fortsatt like dårlig. Fastlegen din mener et nytt legemiddel vil fungere bedre og skriver ut dette i tillegg, siden det ikke kan utelukkes at du kunne vært enda verre uten det første legemidlet. Etter to uker med behandling er du heldigvis nesten frisk. Legen din vil likevel at du skal fortsette med begge legemidlene i halv dose en stund til for å forebygge tilbakefall. I tillegg skriver han ut medisin mot virus, siden det ikke er helt sikkert at det var bakterier som gjorde deg syk.

Dette er ikke en sann historie. Leger i Norge skal ikke behandle infeksjoner på denne måten. Men dersom vi endrer litt på historien og bytter halsinfeksjon og antibiotika med psykisk lidelse og psykofarmaka, er den dessverre ikke like usannsynlig.

«Etter min oppfatning brukes det i dag for mye antipsykotika» skriver formann i Norsk psykiatrisk forening Ulrik Fredrik Malt i Dagens medisin 5.8.16.

FHI rapporten om langtidsbehandling med antipsykotika konkluderer: «I dag er det slik at man av forsiktighetsgrunner forsøker å holde dosene av antipsykotika på det lavest mulig virkningsfulle nivået for å unngå bivirkninger». I «lavest mulig virkningsfulle nivå» ligger det indirekte å unngå unødvendig virkningsløs medisinering.

Virkningene av nåværende medisinering

Kun liten effekt av symptomreduksjon (NNT=6) i begynnelsen (Leucht et al 2009), ingen evidens for effekt etter tre år (Leucht et al 2012), ingen evidens for fremme av recovery (Buchanan et al 2010 PORT Treatment Recommendations) og de gode resultatene for recovery (Seikkula 2014) av åpen dialog med 83% umedisinert langsiktig (Seikkula 2016) reiser spørsmål om antipsykotika gjør mer skade enn nytte på lang sikt.

Det har blitt stilt spørsmål om økt medikamentbruk av nevroleptika og antidepressiva som samvarierer med økt uføretrygd har en sammenheng: Whitaker: Causation, Not Just Correlation: Increased Disability in the Age of Prozac.

At «antipsykotika er egentlig en gift blir fortiet (Joanna Moncrieff, MD 13. august 2013; Deniker P. Compr Psychiatry 1960 Apr; 1: 92-102.). Clare Parish fant at hjernevolum skrumper («Antipsychotic deflates the brain») se også Andersen et al 2011. Reduksjonen av hjernevolum pga. langvarig "antipsykotisk" psykofarmaka reduserer kognitive evner (PLOS Medicine: Antipsychotic Maintenance Treatment: Time to Rethink? Joanna Moncrieff. Published: August 4, 2015). Theo G.M. van Erp et al 2018 gjennomførte «the first meta-analysis of cortical thickness and surface area abnormalities».

Problemer med kroniske tilstander, hypersensitet, langtidsbehandling, svinn av hjernevolum og skjelving er godt dokumentert ( Robert Whitaker, Anatomy of an Epidemic 2010):

Edsvoren erklæring Robert Whitaker 1. June 2016 oppsumerer:

In summary, the research literature reveals the following:

a) Antipsychotics increase the likelihood that a person will become chronically ill.

b) Long-term recovery rates are much higher for unmedicated patients than for those who are maintained on antipsychotic drugs.

c) Antipsychotics cause a host of debilitating physical, emotional and cognitive side effects, and lead to early death.

d) The new “atypical” antipsychotics are not better than the old ones in terms of their safety and tolerability, and quality of life may even be worse on the new drugs than on the old ones.

Nåværende retningslinjer

Det viser seg at recovery på lengre sikt var bedre før nevroleptika ble innført (8). Psykoseretningslinjene omtaler recovery. Leucht et al 2009 med symptomlette for 1 av 6 pasienter er med i referanselisten. Allikevel angis at «50–80 % av pasientene som får virksomt legemiddel, bli betydelig bedre» på basis av studier fra 90-tallet og at placeboeffekten synes tilføyet. Derfor anbefales at alle med schizofreni diagnose tilbys medisinering. Resultatet er at TIPS medisinerte alle, Svedberg et al. 2001 93%, og i Australia brukte mer enn 90% psykotrope medisiner (Waterreus et al., 2012). Det anbefales 5 års vedlikeholdsbehandling i tilfelle tilbakefall etter 2 år. Álvarez-Jiménez et al 2012 fremhever at tidlig recovery orientering er fordelaktig for å forebygge kroniske symptomer og uførhet. Det er også blitt stilt spørsmål om lengden av vedlikeholdstiden skal justeres (Alvarez-Jimenez, Wunderink et al. 2016).

FHI rapporten om langtidsbehandling med antipsykotika 2018 konkluderer: "Resultatenes betydning for praksis: I den nasjonale faglige retningslinjen:«Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser står det (side 19): «Pasienter som er tilførstegangsbehandling for en psykose, og som oppfyller diagnosekriteriene for schizofreni, bør tilbys vedlikeholdsbehandling i to år… Pasienter med tilbakefall bør tilbys langvarig vedlikeholdsbehandling (inntil fem år)». Disse grensene på henholdsvis to og fem år er sannsynligvis arbitrære, og vi har ikke funnet dokumentasjon for at disse tidsrammene skal støtte behandlingen."

Fra et evidensbasert synsvinkel er den nåværende praksis av langtidsmedisinering et eksperimentell, uetisk sjansespill uten kunnskapsgrunnlag som er feil. Erfaring og naturalistiske studier og kohort-studier viser at langtids recovery svekkes alvorlig (5, 6, 7, 8 , 9). Her berøres legenes prinsipp "first, do no harm." Det oppfordres til at overmedisineringspraksis avsluttes til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis som tar vare på recovery mulighetene, dvs. pasientenes helse.

Det ga grunnlag for et «Åpent brev til Helsedirektoratet: Medikamentfri behandling som avvikling av nåværende helseskadelige overmedisinering i psykiatrien til fordel for evidensbasert helsefremmende praksis» (ref. Lepping P et al. 2011, Hopper K. et al 2007, Lambert MJ 2010, Harrow, M. & Jobe, T.H. (2007), Wunderink L et al 2013, Klingberg et al. 2012)

Konklusjon

Så langt er resonnementene hovedsaklig bygget på psykiatrien sin egne studier. Professor Peter C Gøtzsche undersøker i tillegg studiedesign, gjennomføring og publisering kritisk. Bl. a. operer både korttids og langtidsforskning med at antipsykotika tas bort for «placebo-gruppen» dvs. «cold turkey» problematik. Derfor svekkes den allerede fra før små effekt.

Psykiatriske pasienter har ca. 25 år kortere levetid. Nyere forskning anbefaler redusert langtidsbruk av antipsykotika for å øke forventet levealder for pasienter (Athif Ilyas et al, 2017). “Cognitive behavioural therapy compared to treatment as usual reduced the risk of a new suicide attempt; risk ratio 0.47; 95% confidence interval 0.30–0.73; p = 0.0009; I2 = 57%.” (Peter C Gøtzsche et al. 2017). Gjør (langtids-)medisinering med nevroleptika med skade enn nytte? (9). PETER C. GØTZSCHE, professor, dr.med., Rigshospitalet skriver «(S)amlet set er psykofarmaka den tredjehyppigste dødsårsag i vestlige lande, efter hjerte-kar-sygdomme og kræft» (Gøtzsche 2015) .Tiihonens 2009 FIN11 kohort studie har betvilt det, men er blir motsagt av De Hert et al. 2010. I 'Dødelig psykiatri og organiseret benægtelse' (2015) (på norsk) skriver P. Gøtzsche: "Jeg mener, vi kan reducere vort nuværende forbrug af psykofarmaka med 98 % og samtidig forbedre folks mentale sundhed og overlevelse." (Engelsk)

Peter C Gøtzsche konkluderer 10 January 2018 (BMJ 2018;360:k9): «Psychiatry is a disaster area in healthcare that we need to focus on» (13):

There are four main problems with psychiatric drug trials:

  1. Almost all placebo-controlled trials are flawed due to their cold turkey design

  2. The trials are insufficiently blinded

  3. Psychiatrists assess the effect using rating scales, the relevance of which for the patients is often uncertain

  4. Selective reporting of outcomes is very common and can be very serious

Psychiatry needs a revolution. Reforms are not enough. We need to focus on psychotherapy and to hardly use any psychiatric drugs at all.

Oppsummering: Forskningen som dokumenterer og supplerer ovenstående kan sammenfattes slik:

Oppfølging: Lysark, flere brev til bl. a. HOD og behandlingsstedene, «Håp for medikamentfri behandlingpublisert i Dagens medisin 28.4.18, Medisinfri etter basal eksponeringsterapi | Tidsskrift for Den norske legeforening. Medikamentfri behandling: Leif Arvid Øvernes på facebook. Er medikamentfri behandling et reelt alternativ i Bergen?

Anthony P. Morrison. Should people with psychosis be supported in choosing cognitive therapy as an alternative to antipsychotic medication: A commentary on current evidence. March 2018. Schizophrenia Research 203 DOI: 10.1016/j.schres.2018.03.010



Referanser med studier som benyttes i parentes:

  1. Vitenskapsjournalist Robert Whitaker oppsummerer 60 års forskning om antipsykotika slik: «Psychiatry’s “evidence base” for long-term use of these drugs does not exist» https://www.madinamerica.com/2015/12/timberrr-psychiatrys-evidence-base-for-antipsychotics-comes-crashing-to-the-ground/

  2. Nancy Sohler et al. Weighing the Evidence for Harm from Long-term Treatment with Antipsychotic Medications, A Systematic Review. Am J Orthopsychiatry. 2016; 86(5): 477–485. doi: 10.1037/ort0000106 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4907881/

  3. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Nr. 6, 21. mars 2017. Psykiatriens indre konflikter eksponert: Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være. http://tidsskriftet.no/2017/03/fra-redaktoren/psykiatriens-indre-konflikter-eksponert (ref. Morrison AP et al. 2012, Leucht S. et al. 2009)

  4. Robert Whitaker. The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open. A MIA Report: Norway's Health Ministry Orders Medication-Free Treatment (pdf) https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychiatry-cracks-open/

  5. Dagens Medisin 24.9.17. ANTIPSYKOTISK MEDISIN: Langvarig bruk reduserer tilfriskning for mange pasienter (dvs. ca. 40%) https://www.dagensmedisin.no/artikler/2017/09/24/langvarig-bruk-reduserer-tilfriskning-for-mange/

  6. Robert Whitaker. Rethinking Antipsychotics. This is a video that shows Robert Whitaker’s talk and pdf file of his overheads at the House of Literature the 8’th of february 2017. Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka? http://www.stiftelsenhumania.no/2017/02/20/rethinking-antipsychotics-robert-whitaker/

  7. Robert Whitaker. Harrow + Wunderink + Open Dialogue = An Evidence-based Mandate for A New Standard of Care https://www.madinamerica.com/2013/07/harrow-wunkerlink-open-dialogue-an-evidence-based-mandate-for-a-new-standard-of-care/ (ref. Harrow, M. & Jobe, T.H. (2007), Jaakko Seikkul et al. 2011,)

  8. Sami Timimi: Tidsskrift for Den norske legeforening. The option of drug-free/drug withdrawal is the minimum. Neuroleptics are highly toxic drugs that cause a variety of physical harms, many of them permanent. http://tidsskriftet.no/comment-view/11126 (ref. Lepping P et al. 2011, Hopper K. et al 2007, Lambert MJ 2010, Harrow, M. & Jobe, T.H. (2007), Wunderink L et al 2013, Klingberg et al. 2012)

  9. Does long term use of psychiatric drugs cause more harm than good?
    Yes - Peter C Gøtzsche:
    Psychiatric drugs are responsible for the deaths of more than half a million people aged 65 and older each year in the Western world, as I show below. Their benefits would need to be colossal to justify this, but they are minimal. Overstated benefits and understated deaths https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4707562/

  10. Prof Peter Gøtzsche: ‘Psychiatric drugs… third major killer after heart disease and cancer’ http://cepuk.org/2015/09/15/daily-mail-psychiatric-drugs-third-major-killer-heart-disease-cancer-says-prof-peter-gotzsche/

  11. Jaakko Seikkula , Birgitta Alakare & Jukka Aaltonen.Journal. Psychosis Psychological, Social and Integrative Approaches. Volume 3, 2011 - Issue 3 The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced community care http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/17522439.2011.595819

  12. Scientific Symposium. Pharmaceuticals – risks and alternatives. The 15th of October 2016 in Gothenburg, Sweden. Jaakko Seikkula, Professor of Psychotherapy, Clinical Psychologist, Finland. Naturalistic study designs for developing the system to reduced medication http://extendedroom.org/en/scientific-symposium/

  13. Peter C Gøtzsche. 10 January 2018. BMJ 2018;360:k9. Psychiatry is a disaster area in healthcare that we need to focus on http://www.bmj.com/content/360/bmj.k9/rr-15

  14. Robert Whitaker 2015: Antipsychotics/Schizophrenia: Antipsychotic Drugs and Chronic Illness. A. The Chronicity Problem Becomes Apparent (1960s-1970s)
    https://www.madinamerica.com/mia-manual/antipsychoticsschizophrenia/








medisinfri-medisinering.gif


medisinfri-nasjonal.gif