The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”

Walter Keim, pensjonert høgskolelektor
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 21.5.2018

Til psykolog Joar Øveraas Halvorsen og professor Jan Ivar Røssberg, kopi Førsteamanuensis Kari Vevatne

Tilbudet i psykiatrien trenger et løft for å møte pasientenes behov

Lite er gjort for å etablere flere legemiddelfrie behandlingstilbud i psykisk helsevern, skriver Kari Vevatne i Stavanger Aftenblad 8. mail 2018. Det utføres rundt 600 selvmord i Norge hvert år. Psykisk syke må få andre tilbud enn medisin. Bivirkninger ved bruk av antidepressiva viser at selvmordsfaren øker.

«Polariseringen mellom medisiner og psykososiale tiltak som Kari Vevatne prediker og ønske om å innføre gamle metoder som kan være skadelig for noen pasientgrupper, kan umulig være til det beste for brukerne av psykiske helsetjenester», svarer psykolog Joar Øveraas Halvorsen og professor Jan Ivar Røssberg 19. mai 2018. Om antidepressiva faktisk øker selvmordsfaren ved psykiske lidelser er fremdeles, i verste fall, uavklart. Selv om psykososiale behandlingstilnærminger har en viktig plass i behandling av psykiske lidelser blir «Terapeutiske Samfunn» (miljøterapi), en 80 år gammel metode nevnt «at pasienter med alvorlige psykiske lidelser ble dårligere av denne type behandling» med en referanse fra 1996 om en omorganisering 1981. Videre nevnes at «vi dessverre ikke noen dokumentasjon på behandling uten bruk av medikamenter» med referanse til FHIs rapport ISBN 978‐82‐8082‐869‐9.

Den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) har allerede 2004 pålagt å advare mot økt selvmordsfare (både «tanker og handling»). Dette finnes også igjen på norske legemiddel pakningsvedlegg. FDA hadde ikke kommet med advarselen, hvis det ikke fantes sikker kunnskap.

Helse Nords medikamentfrie tilbud er bygget på mye mer enn bare miljøterapi dvs. på mange flere elementer:

Det finnes mye forskning som støtter at et godt forhold mellom pasienter og personell dvs. relasjoner, nærhet og omsorg har positiv innflytelse på helbredelse.

Et eksempel er Open dialogue som bruker 83% medisinfri behandling i et langtidsperspektiv sammenliknet med medisinering av 70% TIPS og 75% Svedberg et al. 2001 i nåværende praksis. Open dialogue firedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel (5). Dette setter medisinfri på kartet.

Hvorfor skaper 52 medisinfrie senger senger så mye motstand når det er i underkant av 4000 sengeplasser totalt? Omtrent halvparten brukes for diagnosen schizofreni og psykoser (SINTEF A26086, ISBN 978-82-14-05679-2). Dermed løfter disse 52 medisinfrie sengene den medisinfrie behandling for ca. 3 % av pasientene på nasjonalt nivå. Medikamentfri behandling blir ifølge Svedberg et al. 2001 brukt for ca. 7% av pasientene i begynnelsen og 25% i et langtidsperspektiv. Hvis man antar at det er både førstegangsbrukere og pasienter som har nedtrappet er i døgnbehandling så kan muligens 52 mesidinfrie senger øke denne behandlingsformen fra grovt gjettet ca. 10% til 13 %.

Kritikken av medisinfrie enheter

Medisinfrie enheter for noen få senger ble møtt med polemikk. Psykiatriprofessorene Ole A. Andreassen ("sjansespill") og Professor Røssberg anser medisinfri tilbud som uetisk, antar at evidens mangler og at tilbudet er eksperimentell. Lykkepilleforsker-Malt, Stein E. Opjordsmoen Ilner («tilbakeskritt») og Tor K. Larsen ("gigantisk feilgrep") tilslutter seg kritikken.

Jeg har tatt opp med både Jan Ivar Røssberg og Tor K. Larsen spørsmålet om faglig forsvarlighet og tilføyet pasientperspektivet i bidragene til Dagens medisin «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» (1), «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) (2) og i Legetidsskriftet om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv (3). Debatten var til dels ideologisk preget og professorene agerer kunnskapsresistent. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad skrev «Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være» (4), professor Sami Timimi og professor Peter Gøtzsche (Aftenposten 27.jun.2016 ) pekte på evidens for medisinfri behandling.

Open dialogue behandler 83% av pasientene medisinfri i et langtidsperspektiv og oppnår at pasienter med diagnose schizofreni per år reduseres til en tiendedel, sykdom uføretrygd reduseres til en tredjedel og recovery mer enn firedobles fra mindre enn 20 til 80%.(5). Åpner det døren til et paradigmeskifte? (6). Derfor ble Npf. TIPS, NORMENT UiO oppfordret å forske på disse gode behandlingsresultatene (5).

FHIs oversikten «Psykososial behandling med eller uten bruk av antipsykotika for pasienter med aktiv psykose, en systematisk oversikt» undersøker ikke effekten av psykososial behandling isolert eller mot antipsykotika. Resultatet ble: «Etter gjennomgang av referanser og antatt relevante fulltekst artikler, fant vi ingen studier som hadde evaluert effekt av psykososial behandling uten bruk av antipsykotika sammenlignet med psykososial behandling der pasienter med aktiv psykose samtidig får antipsykotika.» Men konklusjonen «vi har dessverre ikke noen dokumentasjon på behandling uten bruk av medikamenter» kan ikke utledes fra undersøkelsen. Dessuten ble effekten av behandling uten bruk av medikamenter ikke sammenliknet med antipsykotika alene. FHI trenger et løft for å nå vitenskapelig objektivitet for å unngå partsinnlegg.

Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations, referert i retningslinjene for psykosebehandling).

Dessverre er evidensgrunnlaget av medisinfri behandling liten kjent. Her er 3 eksempler:

Nylig har det blitt vist at medisinfri behandling dvs. recovery orientert kognitiv terapi på gruppenivå gir bedre behandlingsresultater enn medisinering. Paul M. Grant et al 2017 viser i en randomisert studie at sammenlikningen var i favør av CT-R «significant benefits for individuals assigned to CT-R compared with standard treatment»...«CT-R produced durable effects that were present even among individuals with the most chronic illness.»

Morrison et al. 2012 konkluderer med NNT=2 for «follow-up» med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med nevroleptika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009.

Effekten av fysisk aktivitet er dokumentert å være bedre (Gorczynski P, Faulkner, G 2010: Exercise therapy for schizophrenia) sammenliknet med standard behandling med medisiner.

Her er en lenke med flere enn en dusin studier om effekt av medisinfri behandling (7). Dette illustrerer Klingberg et al. 2010 sitt poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem.

WHO, mange staters strategier og opptrappingsplanen i Norge setter recovery som overordnet mål. Fra et pasientperspektiv er recovery (tilfriskning) sentral og Open dialogue sine gode behandlingsresultater attraktiv, dvs. at recovery firedobles, schizofreni per år reduseres til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredel (5). Åpner medikamentfri behandling for et paradigmeskifte som mer enn firedobler tilfriskningsandelen? Kan schizofreni reduseres til en tidel på årsbasis samtidig som sykdom og uføretrygd reduseres til en tredel? (8)

Konklusjonen

Kritikken av Røssberg er polemisk og uten saklig grunn. De angitte referanser støtter ikke deres konklusjoner. Selvmordsfaren er solid dokumentert og støttet av FDA. Å bruke en 20 år gammel artikkel som dekker ikke behandlingstilbudet av medisinfrie enheter er helt misvisende og artikkelen støtter ikke at pasienter ble dårligere. «Patients treated after the reorganization had significantly shorter stays with no reductions in either level of functioning at discharge or length of community tenure after discharge». At pasientene er blitt dårligere er en bløff. Helse nord sitt medisinfrie tilbud ble bl. a. bygget opp gjennom et samarbeid med Open dialogue fra Nord-Finland, som rapporterer framragende behandlingsresultater. Motstanden knyttet til medisinfrie alternativer i behandlingen av psykoselidelser fremstår som et gufs fra den paternalistiske psykiatri – en tid verken pasienter eller fagfolk ønsker seg tilbake til. Innsatsen for alternativer og framskritt er påkrevet og tjener pasientene.

Med vennlig hilsen

--
--
Walter Keim
Netizen: http://walter.keim.googlepages.com
Is it possible to enforce access to information in Bavaria?
http://wkeim.bplaced.net/files/enforce_access_to_information.html
Paradigmeskifte: Firedobler Open dialogue recovery, reduserer schizofreni
per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel?
http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html
Pasientenes erfaringer med fravær av beskyttelse mot helseskadelig behandling,
menneskerettigheter, demokrati og rettssikkerhet
http://wkeim.bplaced.net/files/pasienterfaringer.html

Oppfølging:

Referanser:

  1. Dagens medisin 4.8.2016: «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» (med alle lenker)

  2. Dagens medisin 24.9.2017: «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) (med alle lenker)

  3. Legetidsskriftet mars 2017 om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv (med alle lenker)

  4. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad, skrev 21. mars 2017: Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være http://tidsskriftet.no/2017/03/fra-redaktoren/psykiatriens-indre-konflikter-eksponert (svar)

  5. Paradigmeskifte: Firedobler Open dialogue recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel: http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html

  6. The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open. A MIA Report: Norway's Health Ministry Orders Medication-Free Treatment. By Robert Whitaker - March 25, 2017: https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychiatry-cracks-open/

  7. Evidens for nevroleptika og medisinfri behandling og negativ evidens for langtidsmedisinering: http://wkeim.bplaced.net/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.html

  8. Dagens medisin 28.4.2018: Håp for medikamentfri behandling? Åpner medikamentfri behandling for et paradigmeskifte som mer enn firedobler tilfriskningsandelen? Kan schizofreni reduseres til en tidel på årsbasis samtidig som sykdom og uføretrygd reduseres til en tredel? https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/04/28/hap-for-medikamentfri-behandling/?


Dialogical_practice_is_effektive.png


Open_dialogue_why_effective.png


Open-Svedberg.gif