«A Guide to Minimal Use of Neuroleptics: Why and How» by Volkmar Aderhold, MD and Peter Stastny, MD, June 2015

Til: Prosjektet Bedre PsykoseBehandling, 31.1.2018 (oppdatert)
Kopi: Helsedirektoratet, Helsedepartementet, Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp, Stortingsrepresentant Ruth Grung, som stilte spørsmål til helseministeren

Pasientperspektiv på prosjektet Bedre PsykoseBehandling med vekt på evidensgrunnlaget og recovery

Prosjektet er både et forbedringsprosjekt for fire kunnskapsbaserte praksiser innen behandling ved psykoselidelser, og en forskningsstudie om implementering av de fire praksisene. Disse er medikamentell behandling ved psykoselidelse, oppfølging av fysisk helse, familiearbeid, og trening i livsmestring.

Grad av implementering måles ved grad av troskap mot modellene for de fire praksisene og om grad av implementering påvirker pasientforløp og pasienttilfredshet.

Oppsummering

Recovery som overordnet mål mangler og må tilføyes. «Mindre doser» av antipsykotika for færre i kortere tidsrom (Alvarez-Jimenez, Wunderink et al. 2016) bør operasjonaliseres og tydeliggjøres. Dermed åpnes for et paradigmeskifte som realiserer recovery slik at schizofreni per år reduseres til en tiendedel, sykdom uføretrygd reduseres til en tredjedel og det oppnås mer enn 80% recovery fram for 8,1 til 20% recovery.

Her skal først den nåværende praksis i forhold til retningslinjene undersøkes. Så skal evidensgrunnlaget kvantifiseres med spesiell vekt på operasjonalisering av «lavest mulig dose» (se retningslinjene nasjonal, WFSBP) i kontekst av diskusjonen om medisinfri behandling, der ingen pasient får antipsykotika. Pasienttilfredshet suppleres med recovery perspektivet.

Nivå av medisinering med antipsykotika

Det finnes mye forskning om fordelene med mindre medisinering.

Leder av Norsk psykiatrisk forening skriver i Dagens medisin 15.8.16 at «Etter min oppfatning brukes det i dag for mye antipsykotika». Det tas til ordet for en nyansert tilnærming og fornuftig bruk av antipsykotika. Bruk av kvantitative – standardiserte spørreskjemaer eller intervjuer foreslås for å motvirke behandlerens tendens til å registrere færre bivirkninger.

Professorene Røssberg og Andreassen går 09.jan.2018 i Aftenposten inn for «riktig», «klok», forsiktig medisinbruk og psykososiale tiltak (som samtaleterapi, familiearbeid, eller kursing om lidelsen) for å oppnå recovery. Videre skrives: "Hvis medisinen ikke har effekt på de ønskelige plagene eller symptomene, så skal de selvsagt ikke brukes" noe som savnes i retningslinjene.

Når det gjelder pasienttilfredshet så er de mest tilfredse pasientene de som er helbredet (dvs. oppnådde recovery). Recovery er fremmet av WHO og målet i mange nasjonale strategier bl. a. i Norge i opptrappingsplanen (1). Dette perspektivet synes antydet i prosjektet («trening til livsmestring») men prosjektet bommer her da det mangler som overordnet mål.

I FHI Rapport ISSN (elektronisk): 1890-1565 «Pasienters erfaringer med døgnopphold innen psykisk helsevern 2016» gir pasienter følgende svar angående mestring og hjelp til bedre liv:

Så både når det gjelder mindre medisinbruk og «trening til livsmestring» viser nåværende praksis forbedringsmuligheter.

Kvantifisering av evidens

Kvantifiseringen av evidensgrunnlaget som retningslinjene bygger på er 50% symptomlindring i begynnelsen dvs. 1 av 6 pasienter (NNT=Number Needed to Treat=6) ifølge (Leucht et al. 2009) og NNT=4 for vedlikehold ifølge Paulsrud, (kapitel 9.2.2 Effekt av vedlikeholdsbehandling). “… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” (Leucht et al., 2012, p. 27) (1). Disse referansene er riktignok nevnt i retningslinjene men ikke formidlet i kvantitativ form i WFSBP retningslinjene og foreldet misvisende i nasjonale retningslinjene, som må oppdateres.

Ifølge de nasjonale retningslinjene bør «Ressurser og bedringsprosess hos den enkelte (...) tillegges stor vekt når en prioriterer behandling og oppfølging, jf. Recoveryorientert praksis i avsnitt 3.3.» I vedlegg 296 (PORT psychopharmacological treatment recommendations and summary statements» står det: «There is insufficient evidence to support a recommendation for the preferential use of SGAs over FGAs or the use of particular antipsychotic medications to achieve gains in these outcome domains (recovery) in individuals with first-episode, multi-episode, or treatment-resistant schizophrenia.» Det er altså ingen evidens at antipsykotika fremmer recovery, som WFSBP retningslinjene gir inntrykk av. Det er derfor «oppfølging av fysisk helse, familiearbeid, og trening i livsmestring» som må fremme recovery.

Denne unnlatelse av kvantifisering har ført til myter at for "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift 13. mars 2017). Det er feil med hensyn til lite symptomlindring og mangel på evidens for recovery.

Nåværende praksis bygget på håp som ble knust

I praksis er bruk av antipsykotika bygget på håpet at langtidsmedisinering er positiv, hjelper recovery, nesten alle får medisinering (TIPS alle, Svedberg et al. 2001 93%, i Australia mer enn 90% brukte psykotrope medisiner(Waterreus et al., 2012)) selv om bare en av 6 hjelpes med symptomlindring og at når antipsykotika seponeres er symptomene tegn for at sykdom kommer tilbake ikke avvenning.

Dette håpet har Open dialogue knust fullstendig. Reduksjon av antipsykotika vedlikeholdsbruk til 17% (fra ca. 70% i TIPS 75% Svedberg et al. 2001) dvs. økning av medisinfri fra 30% (standardbehandling) til 83% samvarierer med at recovery firedobles, schizofreni per år reduseres til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel (1).

Det er fra et pasientperspektiv totalt uforståelig at store deler av psykiatrien fornekter denne virkelighet og holder fast ved troen som legitimerer de nåværende katastrofal dårlige behandlingsresultatene.

Riktignok synes psykiatrien å fastholde sin tro, men pasientene er ikke overbevist:

Ny lov om psykisk helsevern har styrket pasientenes selvbestemmelsesrett og mål om redusering av tvang. Vil det være mulig at økt innflytelse av pasientene gjennom samvalg kan hjelpe psykiatrien på rett vei? Fremme av mindre formell og uformell tvang kan føre til mer innflytelse av pasientene som så fører til mer fornuftig medisinbruk.

Medisinfri behandling

Kan et tankeeksperiment hjelpe psykiatrisk praksis? Hva om vedlikeholdsmedisinering reduseres ikke bare fra ca. 70% til 17% med til null, dvs. medisinfri?

Dessverre er evidensgrunnlaget av medisinfri behandling liten kjent.

Morrison et al. 2012 konkluderer «A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS (syptomer) total scores by end of therapy and follow-up respectively» dette tilsvarer NNT=2 for «follow-up» med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med nevroleptika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009.

Nylig har det blitt vist at medisinfri behandling dvs. recovery orientert kognitiv terapi på gruppenivå gir bedre behandlingsresultater enn medisinering. Paul M. Grant et al 2017 viser i «Six-Month Follow-Up of Recovery-Oriented Cognitive Therapy (CT-R) for Low-Functioning Individuals With Schizophrenia» i en randomisert studie at sammenlikningen var i favør av CT-R «significant benefits for individuals assigned to CT-R compared with standard treatment»...«CT-R produced durable effects that were present even among individuals with the most chronic illness.»

Effekten av fysisk aktivitet er dokumentert å være bedre (Gorczynski P, Faulkner, G 2010: Exercise therapy for schizophrenia) sammenliknet med standard behandling med medisiner.«Two trials compared exercise to standard care and both found exercise to significantly improve negative symptoms of mental state (Mental Health Inventory Depression:1RCT(randomised controlled trial), n=10, MD(medium diffenrence) 17.50, PANSS negative (symptoms): 1RCT, n=10, MD -8.50).»

Her er en lenke med flere slike studier om effekt av medisinfri behandling (4).

Dermed blir den «lavest mulige dose» null. Kan denne forskning berolige behandlere som ikke tør å senke dosene og antall pasienter pga. frykt ikke å hjelpe?

Diskusjon om medisinfri behandling

Det har fra flere blitt stilt spørsmål om medisinfrie avdelinger er faglig forsvarlig. Jeg har tatt opp med både Røssberg og Larsen spørsmålet om faglig forsvarlighet og tilføyet pasientperspektivet i bidragene til Dagens medisin «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling», «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) og i Legetidsskriftet om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv. Debatten var til dels ideologisk preget. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad «Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være» (2), professor Sami Timimi og professor Peter Gøtzsche (Aftenposten 27.jun.2016 ) pekte på evidens for medisinfri behandling.

Open dialogue behandler 83% av pasientene medisinfri i et langtidsperspektiv og oppnår at pasienter med diagnose schizofreni per år reduseres til en tiendedel, sykdom uføretrygd reduseres til en tredjedel og recovery mer firedobles fra mindre enn 20 til 80%.(2). Åpner det døren til et paradigmeskifte? (3). Derfor ble NPFTIPSNORMENT UiO oppfordret å forske på disse gode behandlingsresultatene (1).

Hvorfor er motstanderne av medisinfri behandling så lite interessert i gode behandlingsresultater og mottagelig for ny informasjon og fremskritt?

Jeg setter pris på at det følger forskning og evaluering med opprettelse av medikamentfritt behandlingstilbud (5).

Det er etterhvert mange forskere som peker på lavere doser og medisinering ("Rethinking Antipsychotics": Recovery Rates and Long-term Outcomes for Unmedicated Patients with Schizophrenia Spectrum Disorders) av færre pasienter med schizofreni diagnose (TIPS alle, Svedberg et al. 2001, 93%) som et forbedringspotensial. Spørsmål er da hvilket nivå er optimal og for å sette saken på spissen: hva skjer uten å gi medisiner?

Fra et pasientperspektiv stilles følgende spørsmål om grunnene til Open dialogue sine gode behandlingsresultater, dvs. at recovery firedobles, schizofreni per år reduseres til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel (1).

Videre forskning

Kan disse spektakulær gode behandlingsresultatene forklares med?:

Opprettelsen av medikamentfritt tilbud ønskes velkommen. Det åpner nye behandlingsmuligheter med bedre helbredelse.

Sammenfatning

Prosjektet bommer på det viktigste av behandlingen: Recovery som overordnet mål mangler og må tilføyes. «Mindre doser» og antipsykotika for færre over kortere tid bør operasjonaliseres og tydeliggjøres. Her trenger behandlerer hjelp. Dermed kunne det åpnes for et paradigmeskifte som realiserer recovery slik at schizofreni per år reduseres til en tiendedel, sykdom uføretrygd reduseres til en tredjedel og det oppnås mer enn 80% recovery fram for 8,1 til 20% recovery bør tilføyes (5).

Med vennlig hilsen

--
--
Walter Keim
Netizen: http://walter.keim.googlepages.com
Is it possible to enforce access to information in Bavaria?
http://wkeim.bplaced.net/files/enforce_access_to_information.html
Paradigmeskifte: Open dialogue firedobler recovery, reduserer schizofreni
per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel
http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html
Pasientenes erfaringer med fravær av beskyttelse mot helseskadelig behandling,
menneskerettigheter, demokrati og rettssikkerhet
http://wkeim.bplaced.net/files/pasienterfaringer.html

Svar 16.2.2018: Det er nok ikke aktuelt å forandre på prosjektet. Men vi har med recovery som et av de overordnede perspektivene som vi måler.

Referanser:

  1. Paradigmeskifte: Open dialogue firedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html

  2. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad: Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være http://tidsskriftet.no/2017/03/fra-redaktoren/psykiatriens-indre-konflikter-eksponert

  3. The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open. A MIA Report: Norway's Health Ministry Orders Medication-Free Treatment. By Robert Whitaker - March 25, 2017: https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychiatry-cracks-open/

  4. Evidens for nevroleptika og medisinfri behandling og negativ evidens for langtidsmedisinering: http://wkeim.bplaced.net/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.html

  5. Åpner medikamentfritt behandlingstilbud på sikt et paradigmeskifte som realiserer recovery slik at schizofreni per år reduseres til en tiendedel, sykdom/uføretrygd reduseres til en tredjedel og recovery mer enn firedobler? http://wkeim.bplaced.net/files/Medikamentfritt_behandlingstilbud.html


Dialogical_practice_is_effektive.png

bilder1


Open_dialogue_why_effective.png

bilder2


Open-Svedberg.gif

bilder3

bilder4