Emne: Åpner Medikamentfritt behandlingstilbud et paradigmeskifte som realiserer recovery slik at schizofreni per år kan reduseres til en tiendedel, sykdom/uføretrygd reduseres til en tredjedel og recovery mer enn firedobler? |
Fra: Walter Keim <walter.keim@gmail.com> |
Dato: 17.01.2018 |
Til: Helsedepartementet,
Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, OUS
Seksjon for behandlingsforskning [tilføyet] |
The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”
Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp har jobbet siden 2011 for medisinfrie tilbud. I oppdragsbrevet 19.3.2010 til helseforetakene ble det pålagt: «Systematisk innføring av alternative metoder til tvang, herunder medisinfrie behandlingstilbud». Dette ble ignorert av psykiatrien. Derfor ga Helse- og omsorgsdepartementet i brev til de regionale helseforetakene (RHF) den 26.11 2015 Helse- og omsorgsdepartementet frist til 1.juni 2016 med å etablere medikamentfri behandling/nedtrapping av medikamentell behandling. Ingen av helseforetakene klarte det innen fristen. Men nå i 2018 har i alle helseregioner kommet tilbud på plass f. eks. Tromsø, Ahus, Lovisenberg DPS, Vestre Viken, Bergen, Telemark, Vestfold, Østfold, Oslo universitetssykehus og Diakonhjemmet Sykehus.
Det har fra flere blitt stilt spørsmål om medisinfrie avdelinger er faglig forsvarlig. Jeg har tatt opp med både Jan Ivar Røssberg og Tor K. Larsen spørsmålet om faglig forsvarlighet og tilføyet pasientperspektivet i bidragene til Dagens medisin «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» (1), «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) (2) og i Legetidsskriftet om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv (3). Debatten var til dels ideologisk preget. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad skrev bidraget «Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være» (4). Professor Sami Timimi og professor Peter Gøtzsche (Aftenposten 27.jun.2016 ) pekte på evidens for medisinfri behandling («Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes»). DPS Lister, Helse Møre og Romsdal og Sykehuset Innlandet lytter til kritikken med ikke å tilby medisinfri til diagnosene psykose/schizofreni.
Det finnes ingen evidens for langtidsbehandling etter 3 år. "Antipsychotics should be used more selectively, for shorter durations and with lowest possible effective dose" (Weinmann et al. 2010). Lav symptomletteeffekt, ingen evidens for langtidseffekt, bivirkningene, omfang av negative virkninger, kritikk av studiene støtter et paradigmeskifte til lavere doser for færre pasienter over kortere tid gir vesentlig bedre resultater. Open dialogue behandler 83% av pasientene medisinfri i et langtidsperspektiv og oppnår at pasienter med diagnose schizofreni per år reduseres til en tiendedel, sykdom uføretrygd reduseres til en tredjedel og recovery mer enn firedobles fra mindre enn 20 til 80%.(5). Åpner det døren til et paradigmeskifte? (6). Derfor ble Npf. TIPS, NORMENT UiO oppfordret å forske på disse gode behandlingsresultatene (5). [Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. 97,3 % av CG gruppen får nevroleptika på et eller annet tidspunkt. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling etter 19 år halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD. (8)]
Det ble opprettet ca. 52 øremerka senger for medikamentfri behandling blant ca. 4000 heldøgnsplasser (SSB: Tabell 2) tilsammen i psykisk helsevern voksenpsykiatri og DPS. Omtrent halvparten brukes for diagnosen schizofreni og psykoser (SINTEF A26086, ISBN 978-82-14-05679-2), dvs. ca. 2,5 % av disse sengene er reservert for medisinfri. Mange blir allerede behandlet medikamentfri og 52 senger løfter andelen pasienter med medikamentfri behandling med bare 2.5 % på nasjonalt nivå. Hvorfor er da motstanden så stor?
[Innledningen
til rapporten Legemiddelfri
behandling - mitt liv, mitt valg! fra desember 2020. og beskriver
recovery satt som mål i Opptrappingsplanen
og retningslinjene:
«(L)egemiddelfrie
tilbudene har møtt pasienter på et behov som oppleves som viktig,
og som bidrar til større mestring, opplevelse av deltagelse i eget
liv og empowerment. For de som har vært inkludert i tilbudene og
selv har valgt tilbudene, har disse langt på vei svart til
forventningene om å kunne velge bistand som støtter en
hovedstrategi uten bruk av legemidler...»
]
Hvorfor er motstanderne av medisinfri behandling så lite interessert i gode behandlingsresultater og mottagelig for ny informasjon og fremskritt?
Jeg setter pris på at det følger forskning og evaluering med opprettelse av medikamentfritt behandlingstilbud. [Npf, TIPS, NORMENT UiO oppfordres å støtte denne forskningen.]
Ifølge Leucht et al 2009 oppnåes minst 20 - 30% av psykotiske symptomer for 41% minus 24% for placebo lik 18% dvs. for et lite mindretall (1 av 6 pasienter) i begynnelsen av psykosen. Det er verd å legge merke til at placebo, pasientens ibuende evne for tilfrisking er mer effektiv dvs. nesten hver 4. pasient oppnår bedring. For akutt psykose er det ifølge Leucht et al. 2017 «god respons» for 23% minus 14% lik 9%. Allikevel blir nesten alle med schizofreni diagnose medisinert ifølge standardbehandling som følger retningslinjene: TIPS medisinerte alle, Svedberg et al. 2001 rapporterer 93%, i Australia brukte mer enn 90% psykotrope medisiner (Waterreus et al., 2012). Det er etterhvert mange forskere som peker på lavere doser ("Rethinking Antipsychotics": Recovery Rates and Long-term Outcomes for Unmedicated Patients with Schizophrenia Spectrum Disorders) og medisinering over kortere tid av færre pasienter med schizofreni diagnose som et forbedringspotensial. Spørsmål er da hvilket nivå er optimal og for å sette saken på spissen: hva skjer uten å gi medisiner?
[Psykologiske intervensjoner i tillegg til medisin har «signifikant effekt: Irene Bighelli et al., 2018: Schizophrenia Psychological Interventions: Network Meta-Analysis of randomized evidence (SPIN-MA) «With 40 CBT studies, ... We found significant efficacy for CBT in comparison with treatment as usual in many outcomes (positive, overall and negative symptoms, response to treatment,quality of life and functioning), higher efficacy in comparison with inactive control for positive symptoms and response to treatment, and in comparison with supportive therapy for ad-herence....In conclusion, cognitive behavior therapy seems to be effective on positive symptoms in moderately ill patients with schizophrenia, with effect sizes in the lower to medium range (NNT 3,8), depending on the control condition.»]
Dessverre er evidensgrunnlaget av medisinfri behandling liten kjent:
Morrison et al. 2012 konkluderer «A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS (syptomer) total scores by end of therapy and follow-up respectively» dette tilsvarer NNT (Number Needed to Treat)=2 for «follow-up» med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med nevroleptika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009.
Nylig har det blitt vist at medisinfri behandling dvs. recovery orientert kognitiv terapi på gruppenivå gir bedre behandlingsresultater enn medisinering. Paul M. Grant et al 2017 viser i «Six-Month Follow-Up of Recovery-Oriented Cognitive Therapy (CT-R) for Low-Functioning Individuals With Schizophrenia» i en randomisert studie at sammenlikningen var i favør av CT-R «significant benefits for individuals assigned to CT-R compared with standard treatment»...«CT-R produced durable effects that were present even among individuals with the most chronic illness:» «(H)igher global functioning scores (between-group Cohen’s d=.53, i.e. approx. NNT=5.6), lower scores for negative symptoms (d=–.66, i.e.approx NNT=4.4), and lower scores for positive symptoms (d=–1.36, i.e. approx. NNT=2).»
Annbjørg Haram et al. 2018: Psychotherapy in schizophrenia: a retrospective controlled study. «At follow-up after a mean of 4 years and 1 month, the dialog therapy (DT) group had significantly higher scores on the GAF functions (GAF-F) and GAF symptoms (GAF-S) subscales compared to the standard psychiatric treatment (ST) group. Effect sizes (Cohen’s d) were very large, 238 for GAF-S and 241 for GAF-F.» Omregnet til NNT er det omtrent: NNT=1.35 (GAF-S) og NNT=1.35 (GAF-F)
Jan Hammer et al. 2018: Medisinfri etter basal eksponeringsterapi. «De pasientene som i basal eksponeringsterapi valgte å eksponere seg, trappet ned psykofarmakabruken og etter hvert ble medisinfrie, viste ved langtidsoppfølgingen bedre psykososial fungering enn de som fortsatt brukte psykofarmaka.»
Effekten av fysisk aktivitet er dokumentert å være bedre (Gorczynski P, Faulkner, G 2010: Exercise therapy for schizophrenia) sammenliknet med standard behandling med medisiner.«Two trials compared exercise to standard care and both found exercise to significantly improve negative symptoms of mental state (Mental Health Inventory Depression:1RCT(randomised controlled trial), n=10, MD(medium diffenrence) 17.50, PANSS negative (symptoms): 1RCT, n=10, MD -8.50).»
Her er en lenke med ca. 2 dusin slike studier om effekt av medisinfri behandling (7).
Fra et pasientperspektiv stilles følgende spørsmål om grunnene til Open dialogue sine gode behandlingsresultater, dvs. at recovery firedobles, schizofreni per år reduseres til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel (5).
Kan disse spektakulær gode behandlingsresultatene forklares med?:
24 timers responstid i akutte kriser?
Betingelsesløst aksept av pasientens ressurser og person som apriori ekskluderer tvang og skaper et tillitsforhold bygget på respekt?
at 83% behandles medisinfritt i et langtidsperspektiv sammenliknet med mer enn 2/3 del medisinert med antipsykotika ifølge standard behandling (ca. 70% TIPS, 75% Svedberg et al 2001)?
alle blir hørt og avgjørelser gjøres transparent og i fellesskap?
eller andre prinsipper Open dialogue bruker?
Opprettelsen av medikamentfritt tilbud ønskes velkommen. Det åpner nye behandlingsmuligheter med bedre helbredelse.
[Jeg håper Npf, TIPS, NORMENT UiO ser poenget.
Ifølge retningslinjene skal alle pasienter behandles med både antipsykotika og psykososial behandling. Den nyeste forskning viser at psyksosial terapi alene er ikke dårligere enn sammen med antipsykotika: Francey et al. 2020 «The selected sample recruited to this study, psychosocial treatment alone was not inferior to psychosocial treatment plus antipsychotic medication». Morrison et al. 2020: «This trial is the first to show that a head-to-head clinical trial comparing psychological intervention, antipsychotics, and their combination is safe in young people with first-episode psychosis.» Dermed er antipsykotika ikke nødvendig, sett fra behandlingseffekt.]
Med vennlig hilsen
-- -- Walter Keim Netizen: http://walter.keim.googlepages.com Is it possible to enforce access to information in Bavaria? http://wkeim.bplaced.net/files/enforce_access_to_information.html Paradigmeskifte: Firedobler Open dialogue recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel? http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html Pasientenes erfaringer med fravær av beskyttelse mot helseskadelig behandling, menneskerettigheter, demokrati og rettssikkerhet http://wkeim.bplaced.net/files/pasienterfaringer.html
Oppfølging:
Hvite Ørn Recovery - veileder for psykose 2020 En medikamentfri tilnærming https://www.hviteorn.no/wp-content/uploads/2020/07/Recovery-veileder-29062020.pdf
Den psykiatriske maktelite forsøker med realitetsnektelse, historieforfalskning og kontrarevolusjonær polemikk å hindre en radikal forbedring.
Kompetansesenter for Brukererfaring og Tjenesteutvikling (KBT) 2018: Evaluering av medikamentfrie behandlingsforløp
Evidensgrunnlaget for medikamentfri behandling av psykose: 2018 En litteraturgjennomgang. Simen Helland Moen og Erik Ross
«Det går ikke knirkefritt, dette her» 2019. Miljøterapeuters erfaringer med medikamentfri behandling i psykisk helsevern. Grete Wærness
MEDIKAMENTFRI BEHANDLING. 2019. En kvantitativ kartleggingsstudie fra en DPS i helse Vest. Mari-Ann Holthe Bidtnes
Medikamentfrie sengeposter i psykisk helsevern. 2019. En systematisk gjennomgang av tidligere behandlingsforsøk. Lars Christian Førde Østerby Veileder: Jan Ivar Røssberg
Kompetansesenter for Brukererfaring og Tjenesteutvikling (KBT) 2020: Etablering av legemiddelfrie behandlingstilbud - Alternativer til medikamentell behandling innen psykisk helsevern. Rapport: 1/2020, utgave 1. Legemiddelfri behandling – mitt liv, mitt valg! Bruker Spør Bruker-evaluering av de legemiddelfrie behandlingstilbudene i fire helseregioner.
Medikamentfrie behandlingsforløp for personer med psykoselidelser 2019. ERFARINGER FRA PILOTPROSJEKTET I HELSE BERGEN konkludere at medikamentfrie forløp er mulig å gjennomføre i ordinære psykosepoliklinikker. I følge behandlere går 40 % av forløpene bra, 30 % moderat og 30 % dårlig.
Medikamentfri behandling: Leif Arvid Øvernes på facebook. Er medikamentfri behandling et reelt alternativ i Bergen?
Standal
et al. 2021: Why
Service Users Choose Medication-Free Psychiatric Treatment (MFT): A
Mixed-Method Study of User Accounts
A
majority of participants reported that MFT was their own desire and
stated reasons that were related to the intended purpose of MFT
(78.26%). Important reasons seem to be the negative effects of
medication, struggle with getting alternatives in ordinary health
care, and medication use conflicting with values, attitudes, and
beliefs.
Anne Blindheim gjorde en utvidet brukerundersøkelse av brukere og pårørende (både med og uten medisiner), om blant annet opplevelser med psykisk helsevern, informasjon, mulighet til å velge, forhold til medisiner mm.
Anne Blindheim: SLUTTRAPPORT FOR BRUKERUNDERSØKELSE Prosjekt for medikamentfrie behandlingsforløp for psykose 2020
Anders Wenneberg: Medisinfri behandling fra innsiden. Tidsskrift for Norsk psykologforening 1.10.2021
Ahus: Forskningsprosjekt i regi av Kristin Heiervang og Kari Standal: The efficacy and effectiveness of medication free treatments of mental illness. Medisinfri behandling i psykisk helsevern (Dagens medisin)
FHI rapport ISBN 978-82-8082-948-1 om langtidsbehandling med antipsykotika: Hva vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika? med oppklaringer og FAGFELLEPROSESSER: Kritikken mot Kunnskapssenteret
Nina Camilla Wergeland et al. 2022: Increased autonomy with capacity-based mental health legislation in Norway: a qualitative study of patient experiences of having come off a community treatment order (Vurdering av samtykkekompetanse bidrar til bedre hjelp)
Beyene et al. 2023: Medication-free mental health treatment: a focus group study of milieu therapeutic settings. A holistic approach is necessary for medication-free treatment to succeed. This requires working together in multidisciplinary teams with a focus on the individual patient.
Standal et al. 2024: Medication-Free Treatment in Mental Health Care How Does It Differ from Traditional Treatment?
Reitan et al. 2024. Why do patients want medication free treatment for psychosis? An explorative study on reasons for applying to medication free programs
Helse Bergen har mange bidrag:
Sluttrapport Helse Bergen desember 2019: Medikamentfriebehandlingsforløp for personer med psykoselidelser: «Fagfolk var generelt svært positive til både medikamentfri behandling...ved slutten var hele 90 % positive»
Christine Henriksen Ødegaard tar doktorgrad på betydningen av valg, gjennom enkeltintervjuer med brukere, flere fokusgrupper med ansatte, og deltakende observasjon.
Christine skal også gjøre strukturerte intervjuer med behandlere om konkrete erfaringer fra hvert enkelt registrerte medikamentfrie forløp. Sammenfattes med data fra egne kvalitetsregistre. 2023: Medication free treatment for people with psychosis
Ødegaard et al. 2020: "It means so much for me to have a choice": A qualitative study providing first-person perspectives on medication-free treatment in mental health care. BMC Psychiatry 2020 ;Volum 20.(399) s. 1-11
Anne Blindheim gjør en utvidet brukerundersøkelse av brukere og pårørende (både med og uten medisiner), om blant annet opplevelser med psykisk helsevern, informasjon, mulighet til å velge, forhold til medisiner mm.
Margrethe Lillegaard evaluerer implementeringen av Illness Management and Recovery (ikke direkte følgeforskning, men viktig i understøttingen av det psykososiale behandlingstilbudet som bygges ut).
Maria Fagerbakke Strømme skal skrive doktorgrad på Non-pharm (NORMENT) studien, hvor vi blant annet følger medikamentfrie forløp over tid med repeterte målinger og sammenligner med medikamentgrupper fra Bergen psykoseprosjekt. Tittel: Positive og negative konsekvenser av medikamentfri psykosebehandling (Veileder Professor Erik Johnsen?)
Medikamentfri-forskningsprosjekt 27/11/2019. Formål: å vurdere om medikamentfri behandling er et trygt og forsvarlig tilbud. Lysark av Gunnhild Eldhuset Hoprekstad, Psykiater, stipendiat
Christine Henriksen Oedegaard, Ingunn Marie Stadskleiv Engebretsen, Marius Veseth, Anne Blindheim & Brynjulf Stige (2022) Health care workers’ perspectives on the challenges and possibilities of music therapy within medication-free treatment services, Nordic Journal of Music Therapy, DOI: 10.1080/08098131.2022.2115530
Ødegaard, Christine Henriksen 2023-06-20 Medication free treatment for people with psychosis: An explorative study of user perspectives on increased accept and support for patients choosing to discontinue anti-psychotic medication as treatment for psychosis
Ødegaard, et al. 2022: How can we best help this patient? Exploring mental health therapists' reflections on medication-free care for patients with psychosis in Norway
Christine Henriksen Ødegaard 2023. Medication free treatment for people with psychosis: An explorative study of user perspectives on increased accept and support for patients choosing to discontinue anti-psychotic medication as treatment for psychosis
NonPharma studien: Non-Pharmacological Treatment of Psychosis. Først var det planlagt ferdig 30 June 2023, nå er det 31.12.2026
Oversikt over forskning på medisinfrie tilbud i Norge utarbeidet av Elisabeth Klæbo Reitan.
Etter at psykiatrisk praksis har sabotert å utvikle og praktisere alternativer har ca. 60 medikamentfrie senger av ca. 3500 blitt pålagt av Helseminsiteren i tråd med «pasientenes helsetjeneste». Det ble møtt med vettløs polemikk av Tor Larsen som betegnet det som «gigantisk feilgrep» og Jan Ivar Røssbergs påstand at medisinfri behandling er uetisk. Den psykiatrike maktelite førte et korstog mot medisinfrie behandlingsenheter.
Følgeforskning har vist at medisinfrie enheter er en suksess både fra pasientenes og behandlerens perspektiv og for pasienters helse. Da en medisinfri behandlingsenhet ble opprettet i Ahus ønsket 97% av personalet å være med. I Helse Bergen var 90% av behandlere positiv til medisinfri behandling.
Oppfølging: (short URL: https://bit.ly/2Eo1osN )
Tidsskr Nor Legeforen 2018 DOI: 10.4045/tidsskr.17.0811 Medisinfri etter basal eksponeringsterapi
Vol 55, nummer 1, 2018, side 46. Tafatt fra Norsk psykologforening. Heidi Gjerde, fagrådgiver og psykolog. Psykologforeningen må stå på barrikadene for medikamentfrie behandlingstilbud.
Økonomiske konsekvenser av nåværende behandlingsparadigme: I år 2012 var det «8399 individuals with schizophrenia». Samlete kostnader var NOK 7 913 534 423.- (Prevalence, Employment Rate, and Cost of Schizophrenia in a High-Income Welfare Society: A Population-Based Study Using Comprehensive Health and Welfare Registers. October 2015 Schizophrenia Bulle tin DOI: 10.1093/schbul/sbv141). Ville halvering av antipsykorika bruk forbedre pasientenes helse og halvere kostnadene?
Referanser:
Walter Keim. Dagens medisin 4.8.2016: «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» (med alle lenker)
Walter Keim. Dagens medisin 24.9.2017: «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) (med alle lenker)
Walter Keim. Legetidsskriftet mars 2017 om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv (med alle lenker)
Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad, skrev 21. mars 2017: Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være http://tidsskriftet.no/2017/03/fra-redaktoren/psykiatriens-indre-konflikter-eksponert (svar)
Paradigmeskifte: Firedobler Open dialogue recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel?: http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html
The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open. A MIA Report: Norway's Health Ministry Orders Medication-Free Treatment. By Robert Whitaker - March 25, 2017: https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychiatry-cracks-open/
Evidens for nevroleptika og medisinfri behandling og negativ evidens for langtidsmedisinering: http://wkeim.bplaced.net/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.html
Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018: The
family-oriented open dialogue approach in the treatment of
first-episode psychosis: Nineteen–year outcomes. Psychiatry
Research Volume 270, December 2018, Pages 168-175
https://authors.elsevier.com/a/1XmgRbZg70VfA
Dialogical_practice_is_effektive.png
Open_dialogue_why_effective.png
Open-Svedberg.gif
medisinfri-medisinering.gif
medisinfri-nasjonal.gif
kritikk_antipsykotika.gif