«Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.»
FHI (SBN 978-82-8406-009-5, 2019)

Til kritikere av medisinfri behandling, kopi: FHI, Helsedirektoratet, pasientorganisasjoner

Kunnskapsløft: Psykososial behandling påbudt i retningslinjene

I polemikken mot medisinfri behandling ble det påstått av Tor K. Larsen: «Å ikke tilby medikamentell behandling er ikke bare i strid med sunn fornuft (eller vitenskapelig basert kunnskap, om man vil), det er også i strid med Helsedirektoratets Nasjonale Faglige Retningslinjer for behandling av psykoselidelser (2013).», Det ble også påstått: «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak».

Men retningslinjene for pskosebehandling anbefaler kognitiv atferdsterapi som «bør tilbys alle» med samme høyeste kunnskapsgrunnlag som nevroleptika som del av «et individuell tilpasset behandlingsopplegg».

Når mange pasienter forteller å ikke få noe annet enn piller og forebyggingsenheten finner avdelinger som har ingen kompetanse om psykoedukativt familiesamarbeid og kognitiv terapi er det i strid med retningslinjene.

Hvordan henger det sammen?

Jo psykiaterne tror at «hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet» og påstår at effekten av psykososial behandling kan bare oppnås hvis det er et tillegg til medikamentell behandling. Verst er det allikevel at fornektelse av evidens av psykososial behandling brukes å legitimere tvangsmedisinering.

Denne påstand hadde sin bakgrunn at det fantes få studier med antipsykotikanaive pasienter, fordi det feilaktig ble påstått at det er uetisk å ikke gi antipsykotika. FHIs direktør skrev: "Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier."

Den nyeste forskning viser at:

Nevroleptikas akutte symptomreduksjon er liten og usikker og irrelevant i forhold til Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis. Antipsykotika er ikke så overlegen og godt dokumentert som man antok og effekt av psykososial behandling er større enn antipsykotika. Derfor kan antipsykotika ikke være en forutsetning for effekten av psykososial behandling.

Retningslinjene påbyr psykososial behandling. Etter et kunnskapsløft om forskningen på antipsykotika er det mulig å se at denne behandling kan også gis medisinfri dvs. uten antipsykotika i tillegg.





Innhold

Pasientperspektiv 2

Antipsykotikanaive studier 2

Oppsummering symptomreduksjon medisinfri: kilder, årstall og effekter 3

Oversikt symptomreduksjon nevroleptika: kilder, årstall og effekter 3

Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling 4



Pasientperspektiv

Pasienterfaringene med medisinering er:

Bare 9% av pasientene oppnår akutt god symptomreduksjon pga. nevroleptika mens 94% opplever bivirkninger. Derfor slutter opp til 93% av pasientene med antipsykotika. Dertor ønsker et flertall av pasientene medisinfri behandling.

Antipsykotikanaive studier

John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert. Effect sizes in the range of -0.19 to 0.14. samlet Effect size=0,9 . Effektene talte for å oppheve bannlysing av forsøk uten medisinering.

En av disse studie Rappaport et al. 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number need to harm). Lengden av studien var 3 år.

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er number to treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en. Standardbehandling er kalt treatment as usual (TAU). Antipsykotika blir forkortet til AP.

kilde

symptomreduksjon eller annen respons

effektstørrelse %

effektstørrelse NNT

Rappaport et al 1978

venteliste vs. TAU

reinnleggelse

NNT=2.9

Fiona Pharoah et al., 2010, familieterapi

relapse events and hospitalisations


NNT=7

Morrison et al. 2012, kognitiv terapi

«god respons» 50%

50%

NNT=2

Paul M. Grant et al 2017, CT-R kognitiv terapi

20% CT-R Compared to TAU


Negativ: NNT= 4,4
Positiv: NNT=2

Francey et al. 2020

Psychosocial Intervention with or without AP for First Episode Psychosis


psychosocial treatment alone was not inferior to psychosocial treatment plus AP

Morrison et al. 2020

AP versus psychological intervention versus a combination


shows that a head-to-head clinical trial is safe in young people with first-episode psychosis.



Oppsummering symptomreduksjon medisinfri: kilder, årstall og effekter

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er number to treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en

kilde

symptomreduksjon eller annen respons

effektstørrelse %
fra – til

effektstørrelse NNT
fra – til

Leucht et al. 2017, nevroleptika

«god respons» 50%
«minimal respons» 20%

9%
21%

NNT=11
NNT=5

Fiona Pharoah et al., 2010, familieterapi

relapse events and hospitalisations


NNT=7

Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«minimal respons» 20%

44,5%
Positiv: 52,9%


Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«god respons» 50%

13,2%
Positiv: 24,8%


Morrison et al. 2012, kognitiv terapi

«god respons» 50%

50%

NNT=2

Paul M. Grant et al 2017, CT-R kognitiv terapi

20% CT-R Compared to TAU


Negativ: NNT= 4,4
Positiv: NNT=2

Rappaport et al 1978

venteliste vs. TAU

reinnleggelse

NNT=2.9

Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy

20% Global Assessment of Functioning (GAF-S)


NNT=1.35 (GAF-S)

Det viser seg at medisinfri behandling har bedre resultater enn antipsykotika

Oversikt symptomreduksjon nevroleptika: kilder, årstall og effekter

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er number to treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en.

kilde

symptomreduksjon

effektstørrelse %
fra – til

effektstørrelse NNT
fra – til

Paulsrud utvalg 2011

10% til 40%

10-20%

NNT=5 – NNT=10

Leucht et al. 2009

«minimal respons» 20%-30% for 2/3 av studiene

17%

NNT=6

Leucht et al. 2017

«god respons» 50%

9%

NNT=11

Leucht et al. 2017

«minimal respons» 20%

21%

NNT=5

Retningslinjene 2013
(studiene fra 90-tallet)


30-42,5%

NNT=2,2 – NNT=3,3

Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«minimal respons» 20%

44,5%


Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy

Global Assessment of Functioning (GAF-S)


NNT=1.35 (GAF-S)

Effektene er usikker da dem kommer fra studier med «pseudo-placebo» dvs. seponering ikke antipsykotikanaive pasienter.

Hvor mange prosent av pasientene får respons sier noe om sannsynlighet, mens størrelsen av symptomreduksjonen sier hvor vesentlig effekten er. Begge henger sammen, større krav til reduksjonen gjør sannsynligheten lavere.

Beskyttelse mot «tilbakefall» NNT 3 (Leucht et al. 2012). Antipsykotikanaive pasienter mangler. Forskjellen mellom gruppene oppstår i den første måned etter seponering og holder seg konstant etterpå. Tilbakefall er definert forskjellig: klinisk vurdering, behov for medisiner, «rating scales» og behov for innleggelse.. Det er 50,4 % som er i jobb i placebogruppen men i vedlikeholdsgruppen er det 48,4 %. Det betyr stryk fordi Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis er ikke oppnådd.

Konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality".“… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” (Leucht et al. 2012, p. 27). Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Sohler et al., 2016), dvs. psykiatrien har i 60 år drevet et uetisk, eksperimentell sjansespill

Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling

Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering ut ifra en feiloppfatning at «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet». Videre oppfattes ”Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak”. Forskning støtter ikke påstandene. Tvertimot er vesentlig effekt av antipsykotika liten og usikker. Medisinfri behandling er minst like effektiv. Da mange studier viser bedre effekt for medisinfri behandling er bortfall av tvangsmedisinering helsefremmende. Ovenfor Fylkesmannen forsvarer behandlere tvangsmedisiering med «at personalet ga uttrykk for å ha kommet til «veis ende» med tanke på å oppnå bedring uten hjelp av antipsykotika» (Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156). Kravet til stor sannsynlighet «frarøver pasienter en mulighet til behandling som kan v&aelretningslinjerig;re av avgjørende betydning for deres bedring» (SOMs uttalelse 18.12.2018 (2017/543)). Fornektelse av effekt av medisinfri behandling berører tvangsmedisinering som må derfor følge strenge faglige kriterier.

Rindal, 14.3.21

Walter Keim

Refreranser:

  1. Walter Keim sine bidrag i Dagens Medisin og Tidsskriftet for Den norske Legeforening om medisinfri behandling, tvang og nevroleptika 2. http://wkeim.bplaced.net/files/Keim-medisinfri-nevroleptika.html

  2. Hvor stor er effektene av nevroleptika? http://wkeim.bplaced.net/files/nevroleptika.html

  3. Sammenlikning av evidens for nevroleptika og medisinfri behandling. Erfaringsdata viser svekket recovery for langtidsmedisinering med nevroleptika http://wkeim.bplaced.net/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.html