(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier. Smedslund, Stoltenberg Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729

Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization immediately by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on CRPD and the UN Special Rapporteur on the right to Health dated 30. January 2017 (ref. UA Norway 1/2017)

Loven, lovforarbeidene og Sivilombudsmannen om tvangsmedisinering

Lov om psykisk helsevern § 4-4.Vilkår for vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke: «Behandlingstiltak kan bare igangsettes og gjennomføres når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.»

I forarbeidene til lov om psykisk helsevern Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).

Departementet ga i Ot.prp. nr. 11 (1998 – 1999), kapittel 8.4.5.2 uttrykk for at «[b]ehandlingstiltak som har usikker virkning (…) skal ikke kunne brukes som tvangsbehandlingstiltak».

Det refereres til Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156) "Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering – krav om «stor sannsynlighet» for vesentlig positiv effekt og enkelte andre vilkår ":

"Ettersom Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet og dermed en uriktig rettsanvendelse, er vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige.
Ombudsmannen ber dessuten Fylkesmannen vurdere hvordan det kan bøtes på den urett som er begått overfor klageren."

Hvor stor er effektene av nevroleptika ifølge forskning angående sannsynlighet og størrelsen av symptomreduksjonen? Hvor mange rammes av bivirkninger? Medisinfri behandling har større effekt og færre bivirkninger enn nevroleptika dvs. medisinfri behandling er forsvarlig som alternative for ulovlig tvangsmedisinering.

Se også SOMs uttalelse 18.12.2018 (2017/543) «Tvangsmedisinering – særlig om kravet til «stor sannsynlighet» for positiv effekt»,

Behandlere forsvarer tvangsmedisiering med «at personalet ga uttrykk for å ha kommet til «veis ende» med tanke på å oppnå bedring uten hjelp av antipsykotika», Kravet til stor sannsynlighet «frarøver pasienter en mulighet til behandling som kan være av avgjørende betydning for deres bedring». Hva er sannsynligheten for «vesentlig effekt» av antipsykotika og medisinfri behandling?

Helsedirektoratet saboterte Sivilombudsmannen, feilinformerte Fylkesmenn, godkjente ulovlig tvangsmedisinering 2019 på basis av faglig lavmål i påvente av pågående revidering av retningslinjene. Arbeidetsgruppen som skal finne denne framtidig evidens ble påbegynt først 2021.



Innhold

Loven, lovforarbeidene og Sivilombudsmannen om tvangsmedisinering 1

Spenningsforhold til tortur og umenneskelig behandling 2

Pasienters syn på tvangsmedisinering i et spenningsforhold til tortur 2

Effekt førstegangspsykose

Oversikt akutt symptomreduksjon nevroleptika: kilder, årstall og effekter 3

Hvor mange medisineres? 3

Tvangsmedisinering er unødvendig 4

Ingen evidens for langtidseffekt 4

Bivirkninger svekker effektene 4

Hjelper tvang? 5

Pasienters traumatisering 5

Pasienters reaksjon på dagens over- og feilmedisinering 6

Behandlernes reaksjon 7

Kritikk av effektstudiene 7

Helsegevinster med redusert medisinering

Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling 8

Tvang krenker folkerettslige forpliktelser 8

Tvangsmedisinering støtter opp om psykiatriens myter 10

Hvilke spørsmål kan oppklare mytene 11

Oversikt symptomreduksjon medisinfri: kilder, årstall og effekter 11

Behov for medisinfri behandling

Konklusjon 12



Spenningsforhold til tortur og umenneskelig behandling

I høringssvaret (NOU 2019:14) tar Sivilombudsmannen (5) opp de menneskerettslige krav med utgangspunkt: “Plikt(en) til å forebygge tortur og annen umenneskelig eller nedverdigende behandling”. Dette ble også tatt opp av Sivilombudsmannen i årsmelding for 2019 om forebygging av tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff ved frihetsberøvelse (Dokument 4:1 (2019–2020), men ellers er tvangsmedisinering lite omtalt og vektlagt mindre enn før.

CRPD-komiteen, har inntatt et tolkningsstandpunkt om at tvangsbehandling som er rettet mot personer med nedsatt funksjonsevne, utgjør en krenkelse av forbudet mot tortur og umenneskelig behandling, se FNs komité for rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, Generell kommentar nr. 1, 2014, CRPD/C/GC/1, avsnitt 42.

I Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, ... og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).

Opptrappingsplanen for psykisk helse Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) heter det «Når det gjelder gjennomføring av psykisk helsevern har lovutkastet noen bestemmelser som har stor relevans i forhold til art 3 i EMK (forbud mot tortur). I § 4-2 heter det at i de tilfeller der det er adgang til bruk av restriksjoner og tvang, skal disse tiltak innskrenkes til det strengt nødvendige.»

Sivilombudsmannen er kritisk til begrunnelsen for tvangsbehandling: «I høringssvaret (NOU 2019:14) etterlyste ombudsmannen særlig en nærmere vurdering av de menneskerettslige grensene for behandling med tvang, som tvangsmedisinering og elektrokonvulsiv behandling (ECT – «elektrosjokk»).... Ombudsmannen fremhevet at lovgivningen må sikre et tilstrekkelig vern mot tortur og annen umenneskelig eller nedverdigende behandling.»

Pasienters syn på tvangsmedisinering i et spenningsforhold til tortur

Ifølge en rapport fra Sintef mottok opp mot 96 prosent av pasienter under tvungent psykisk helsevern medikamentbehandling (Bjerkan og Bjørngaard 2011).

Spenningsforhold av tvangsmedisinering til torturforbudet er synlig fra et pasientperspektiv:

Effekt førstegangspsykose

Bola et al. Cochrane.org 2011 fant bare 5 studier som sammenlikner antipsykotika behandling med placebo eller psykososial terapi. Folkehelseinstituttet konkluderer 2019 derfor i Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.»

FHI 2021 ISBN 978-82-8406-251-8: The effect of antipsychotics on first episode psychosis: a systematic review. «Based on the evidence in this report it is uncertain whether the effect of antipsychotics is different from the effect of non-pharmacological interventions, either given alone or in combination with placebo, in relation to psychosis symptoms and social functioning in people with first episode psychosis.»

Oversikt akutt symptomreduksjon nevroleptika: kilder, årstall og effekter

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en.

kilde

symptomreduksjon

effektstørrelse %
fra – til

effektstørrelse NNT
fra – til

Paulsrud utvalg 2011

10% til 40%

10-20%

NNT=5 – NNT=10

Leucht et al. 2009

«minimal respons» 20%

17%

NNT=6

Leucht et al. 2017

«god respons» 50%

9%

NNT=11

Leucht et al. 2017

«minimal respons» 20%

21%

NNT=5

Retningslinjene 2013
(studiene fra 90-tallet)


30-42,5%

NNT=2,2 – NNT=3,3

Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«minimal respons» 20%

44,5%


Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy

Global Assessment of Functioning (GAF-S)


NNT=1.35 (GAF-S)

Effektene for nevroleptika er usikker da dem kommer fra studier med «pseudo-placebo» dvs. abstinens pga, seponering ikke antipsykotikanaive pasienter (1,5).

Hvor mange prosent av pasientene får respons sier noe om sannsynlighet, mens størrelsen av symptomreduksjonen sier hvor vesentlig effekten er. Begge henger sammen, større krav til reduksjonen gjør sannsynligheten lavere.

Nevroleptikas symptomreduksjon er liten og usikker og irrelevant i forhold til Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis.

Paulsrud-utvalget angir 25% for å hindre tilbakefall og Leucht et al 2012 angir at 27% får tilbakefall (brukt av FHI 2019) og NNT=3 som nytteeffekt. Alle verdier er mindre enn 50% sannsynlighet og møter ikke kravet å føre med «stor sannsynlighet (...) til helbredelse eller vesentlig bedring» (phvl. § 4-4).

Bagnall et al. 2003 side 134: «In most trials, improvement was defined as a 20% reduction on the BPRS or PANSS scales. This was not likely to mark a clinically significant improvement», dvs. «minimal response» tilfredsstiller ikke lovkravet om «vesentlig bedring» (phvl. § 4-4). NOU 2019:14 side 527 om kravet til vesentlig bedring: «(H)er er terskelen for «respons» satt meget lavt (minst 20 prosent bedring på Positive and Negative Symptom Scale), så lavt at effekten neppe vil være vesentlig og egnet til å oppveie de negative sidene ved inngrepet.»

Leucht et al 2009 har funnet at effektene i studiene var høyere før (se Figure 4) som forklarer noe av avvikene mellom Paulsrud/Leucht og retningslinjene. Leucht et al. 2009 for 41% minus 24% for pseudo-placebo (1) (good response) lik 17% dvs. NNT=6 er med i referansene men ble ikke tatt hensyn til.

Zhu et al. 2017 og Bozzatello et al. 2019 er uten kontrollgruppe der forskjellige antipsykotika sammenliknes. Dermed kan ingen NNT-effekt beregnes. FHI ekskluderer "studier som mangler gruppe uten bruk av antipsykotika". Det er sjokkerende at Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen synker faglig så lavt og legitimerer myter om stor sannsynlighet som mangler en sikker kunnskaps- og evidensbase. Det angis ikke hvor stor responsgraden er. Her krenkes et strengt faglig forsvarlighetskriterium

Når 50% symptomlette (good response) for 9% av pasientene blir betegnet som revolusjon så er placebo-effekten en enda større revolusjon. Dette gjelder alle studiene. Hvor er «det store flertallet (der) medisiner bidrar til symptomlette»? Er psykiaternes syn evidensbasert?

Hvor mange medisineres?

En rapport fra Sintef viser at opp mot 96 prosent av pasienter under tvungent psykisk helsevern mottok medikamentbehandling (Bjerkan og Bjørngaard 2011). Det tyder på at mange non-respondere får antipsykotisk behandling under press eller tvang, og det er kanskje ikke overraskende om en del av dem engasjerer seg for endringer.

Bergstrøm et al. 2018 rapporterer at 97% av pasienter med psykose diagnose i Finland får antipsykotika på et eller annet tidsrom.

Tvangsmedisinering er unødvendig

I Norge blir 9% av pasientene tvangsmedisinert ifølge en rapport av SINTEF (2012) i Heidenheim 0,03% som viser at tvangsmedisinering er unødvendig(4) og kan forbys. 63 % av pasientene i Norge med schizofreni angitt som hoveddiagnosemottok tvangsmedisinering dvs. tvangsbehandling ihht. phvl §4-4 (Helsedirektoratet 2011). I delstaten Baden-Württemberg blir 0,7 % av pasientene medisinert. Selv om tvangsmedisinering i Tyskland er bare en brøkdel av Norges nivå skriver Bundesverband Psychiatrie-BPE-Germany 19.2.2015 til FN: «Please condemn Germany as a human rights criminal.»). FNs CRPD komite svarte 17/04/2015: “The Committee is deeply concerned that the State party does not recognize the use of physical and chemical restraints, solitary confinement and other harmful practices as acts of torture.”

Ingen evidens for langtidseffekt

Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) «god respons» for akutt psykose at 23% minus 14% placebo dvs. 9%, reduksjon av symptomene, dvs. NNT=11.

Det finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år (FHI: ISBN 978-82-8121-958-8). Bjornestad, Larsen et al. 2017 innrømmer at evidens for vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al., 2016)...» Dermed er positive effekter for få pasienter ikke evidensbasert etter 3 år og ikke sannsynliggjort.

Edsvoren erklæring Robert Whitaker 1. June 2016 oppsumerer:

In summary, the research literature reveals the following:

a) Antipsychotics increase the likelihood that a person will become chronically ill.

b) Long-term recovery rates are much higher for unmedicated patients than for those who are maintained on antipsychotic drugs.

c) Antipsychotics cause a host of debilitating physical, emotional and cognitive side effects, and lead to early death.

d) The new “atypical” antipsychotics are not better than the old ones in terms of their safety and tolerability, and quality of life may even be worse on the new drugs than on the old ones.

Allikevel har psykiatrien drevet med vedlikeholdsmedisinering uten evidens i 60 år, et uetisk sjansespill uten kunnskapsgrunnlag.

Bivirkninger svekker effektene

Norsk legemiddelhåndbok nevner ca. 11 mulige bivirkninger bl. a. sedasjon, metabolske (f. eks. vektøkning, diabetes), motoriske bivirkninger (f. eks. parkinsonisme, kriblende uro), tardive dyskinesier og intellektuell og emosjonell hemning.

Dessverre er det liten - i ledende psykiatriske tidsskrifter ingen – interesse å beskjeftige seg med bivirkninger, f. eks. «tardive disphoria» for antidepressiva.

"A meta-analysis by Allison and Casey 2008 provided an estimate of the mean weight gain in patients receiving standard doses of antipsychotics over a 10-week period: the mean increases were 4.45 kg with clozapine, 4.15 kg with olanzapine, 2.92 kg with sertindole, 2.10 kg with risperidone." Med olanzapine på en dose av 15mg/dag kan 10 kg overstiges i første år.

Informasjonsbrosjyren av noen sykehus i Rheinland-Pfalz og Network Self-help on Mental Health in Rhineland Palatinate finansiert av den farmasøytiske industri gir bl. a. opplysninger om antipsykotikas virkninger og bivirkninger:

1. Motor disturbances

• cramping of the tongue and the muscles of the
throat, or visual cramps (early dyskinesia; risk 2-25%)

• limitations on movement, rigid gaze, trembling
(drug-induced Parkinson syndrome; 15-30%)

• tortuous restlessness of the legs (akathisia; 20-25%)

• permanent involuntary movement, especially
of the tongue, mouth or facial muscles (tardive dyskinesia; 15-20%)

ONWARDMentalHealth.com Infographics angi at 94% av pasientene opplever bivirkninger med henvisning til Lindström E et al., 2001.
I sum får vesentlig flere pasienter bivirkninger enn pasienter som får symptomlette. Hvis man forutsetter at hver pasient blir bare rammet av en bivirkning så er det altså mellom 52% og 100% av pasientene som rammes av dette utvalg av 6 av 11 bivirkninger. Hvis en pasient blir rammet av flere bivirkninger samtidig så blir det færre pasienter men den enkelte rammes hardere.

Leslie Citrome 2011 angir («number needed to harm» (NNH) for bivirkning "Weight gain ≥7%", Somnolence og Akathisia (manglende evne å sitte stille)" for 10 forskjellige antipsykotika. Verdiene varierer sterkt med bivirkning og antipsykotisk middel mellom 6 for vektøkning av Olansopine og 100 for akatisi for Ziprasidone (se tabell).

NHI informerer slik: «tardive dyskinesier forekommer hos så mange som 15-30% av de pasientene som behandles med antipsykotiske medikamenter i 3 måneder eller lengre.»

Disse bivirkningene støtter forskningsbasert bruk når det gjelder lavest mulige doser, færrest antall pasienter og kortest mulig varighet av bruk.

Hjelper tvang?

Om nytten av tvangsbehandling sier et vedlegg datert 1.2.2010 fra helsedirektoratet til innstillingen Inst. 175 Stortinget (2009-2010) at «det ikke finnes vitenskapelige holdepunkter for at tvang kan begrunnes med at behandlingsresultatet blir bedre». Videre «Bruken av tvang i psykiatrien er omstridt. Det er ikke dokumentert at tvang har en positiv virkning.»

En litteraturgjennomgang avslører at «Ut fra den forskningen vi har funnet, er det vanskelig å si at det foreligger evidens som støtter at det behandlingsmessige utbyttet er bedre for pasientene som
tvangsmedisineres.» (Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 54, nummer 2, 2017).

Senter for medisinsk etikk i høringen etter Pausrudutvalget: «Vi har ikke forskningsmessig belegg for å si at tvangsbehandling har positiv effekt, og vi vet at skadevirkningene ved bruk av tvang i psykisk helsevern er påtagelige»

Edsvoren erklæring PETER C. GØTZSCHE, MD om tvangsmedisinering:

Conclusions

  1. In my opinion, which is solidly based on scientific facts, administering a psychotropic medication or medications to a patient against his or her will is not in his or her best interest.

  2. In my opinion, there are feasible less intrusive alternatives to administering a psychotropic medication or medications against a patient's will

Gøtzsche et al. 2020: Systematic violations of patients’ rights and safety: Forced medication of a cohort of 30 patients. «The power imbalance was extreme, the patients felt misunderstood and ignored, their legal protection was a sham, and the harm done was immense. The violation of patient rights is a global problem. We suggest that forced medication be abandoned.»

Pasienters traumatisering

Tvangen oppleves av noen som trauma, retraumatisering og overgrep.

Pasienters reaksjon på dagens over- og feilmedisinering

Lav symptomletteeffekt i begynnelsen, ingen evidens for langtidseffektbivirkningene, omfang av negative virkninger (Levine 2012)kritikk av studiene støtter også et paradigmeskifte til lavere doser for færre pasienter over kortere tid.

Disse problemene har pasienter forstått:

Pasientene deler ikke psykiatriens myter om at alle må medisineres (5) og mer enn to tredjedeler (CATIE 72 %) slutter pga. bivirkninger og manglende positiv virkning. Kunnskapssenteret (2009). Effekt og sikkerhet av første- og annengenerasjons antipsykotika ved schizofreni hos voksne. Rapport 8–2009 rapporterer side 76: «Pasienter som behandles med antipsykotika har vist å ha stort frafall fra behandlingen (39). ... Størrelsen på frafall er rapportert opptil 93 % i de inkluderte studiene».

Hvordan klarer psykiaterne å overbevise 97,3% av pasientene (Bergström et al. 2018) på et eller annet tidspunkt å ta antipsykotoka når det er bare evidens for at 9% opplever symptomlette for akutte psykoser? 96% under tvangen vern (Bjerkan og Bjørngaard 2011) muligens 99,5 % av pasienter under tvang medisineres. Merete Nesset fortalte i sitt foredrag på Amaliedagene 2018 å ha blitt forklart: "Du har en alvorlig sinnslidelse og må stå på medisiner resten av livet" (psykiater Torgeir Husby) og "Uten disse medisiner blir hjernen din ødelagt. Det viser internasjonal forskning" (Synne Sørheim). Psykiaterne Husby og Sørheim er offentlig kjent gjennom den første Breivik sakkyndigerklæring. Tingretten hadde gode grunner å underkjenne denne rettspsykiatriske vurdering. En ansatt fortalte: «Min primæroppgave er på avdelingen er å realitetsorientere sånna gærninger som deg». Hva om psykiatri feier på sin egen dør og slutter å fornærme alvorlig lidende pasienter?

Behandlernes reaksjon

I FHI Rapport 8–2009 «Effekt av antipsykotika ved schizofreni hos voksne» side 76 står det:

Pasientene får skylden og ansees som problemet. Dokumentert lav effekt (9%) og mange bivirkninger (64%) ignoreres.

Kritikk av effektstudiene

Folkehelseinstituttet har forsøkt å klarlegge hva man vet om effekten og bivirkninger ved langtidsbehandling med antipsykotika for pasienter med schizofrenispektrumdiagnoser. FHI har kommet med følgende kritikk av "pseudo-placebo"i studiene og om effekten av antipsykotika: «(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier» (2) De mange studiene som Bramness og Røssberg nevner dreier seg om studier hvor pasienter som allerede har respondert på antipsykotika, har blitt randomisert til å slutte brått eller fortsette med legemidlene. Dette er altså ikke studier som kan fange opp effekten av å bruke antipsykotika, de kan bare undersøke effekten av å slutte etter å ha brukt dem. »

"(V)i kjenner ikke til at det i løpet av mer enn 60 år med antipsykotika er gjort en eneste placebo-kontrollert randomisert studie av antipsykotikanaive pasienter med førstegangspsykose." ..."Vi hevder for øvrig ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt. Men dersom det stemmer at de har en kortsiktig effekt, så er det ikke usannsynlig at denne effekten reduseres over tid."

FHI har bare funnet 5 studier med antipsykotikanaive pasienter. I «Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: dokumentasjonsgrunnlag for samvalgsverktøy» (SBN 978-82-8406-009-5, 2019) ble det derfor konkludert: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».

«Den reelle behandlingseffekt er endda endnu mindre end den, der måles i forsøgene. Det skyldes hovedsagelig tre ting. Langt de fleste forsøg gennemføres af det firma, der har en stor økonomisk interesse i at opnå positive resultater...Den anden grund til, at afprøvninger med psykofarmaka overvurderer effekten, er, at forsøgene ikke har været ordentligt blindede...Den tredje grund til, at resultaterne er for positive, er den måde, patienterne rekrutteres på. Man inkluderer næsten altid patienter, som i forvejen er i behandling med den type medicin, der skal testes.» (5)

Danborg et al. 14 September 2019: «Benefits and harms of antipsychotic drugs in drug-naïve patients with psychosis: A systematic review» konkluderer: «The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable...We believe there is no justification for using antipsychotics in patients with psychosis or schizophrenia spectrum disorders, particular not as long-term treatment. Patients should not be subjected to forced treatment with antipsychotics, as it is impossible to argue that this is in the patient’s own interest.»

Dessuten omfatter studiene frivillig medisinering, tvangen oppleves av noen som trauma, retraumatisering og overgrep. Dette svekker den positive effekt.

Om nytten av tvangsbehandling sier et vedlegg datert 1.2.2010 fra helsedirektoratet til innstillingen Inst. 175 Stortinget (2009-2010) at «det ikke finnes vitenskapelige holdepunkter for at tvang kan begrunnes med at behandlingsresultatet blir bedre». Videre «Bruken av tvang i psykiatrien er omstridt. Det er ikke dokumentert at tvang har en positiv virkning.» En litteraturgjennomgang avslører at «Ut fra den forskningen vi har funnet, er det vanskelig å si at det foreligger evidens som støtter at det behandlingsmessige utbyttet er bedre for pasientene som tvangsmedisineres.» (Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 54, nummer 2, 2017). Senter for medisinsk etikk i høringen etter Pausrudutvalget: «Vi har ikke forskningsmessig belegg for å si at tvangsbehandling har positiv effekt, og vi vet at skadevirkningene ved bruk av tvang i psykisk helsevern er påtagelige.»

Helsegevinster med redusert medisinering

Unnlatelse av tvangsmedisinering fører til mindre bruk av antipsykotika og bedrer helsen.

Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD. Dette viser at behandlingsresultatene av standardbehandling er katastrofal dårlige med hensyn til recovery, uføretrygd/sykdom og kronisk forløp.

Helseskaden av dobbel uføretrygding og pasienter under behandling er dyrt og koster mye. Økonomiske konsekvenser av nåværende behandlingsparadigme: I år 2012 var det «8399 individuals with schizophrenia». Samlete kostnader var NOK 7 913 534 423.- (Prevalence, Employment Rate, and Cost of Schizophrenia in a High-Income Welfare Society: A Population-Based Study Using Comprehensive Health and Welfare Registers. October 2015 Schizophrenia Bulle tin DOI: 10.1093/schbul/sbv141).

«Psykisk helsevern koster samfunnet ekstremt mye, og vi kunne fått til dobbelt så mye med halvparten av de pengene som brukes i dag» Didrik Heggdal har skapt en revolusjon innen psykisk helsevern i Norge, og er grunnleggeren av BET-behandlingen (Basal Eksponeringsterapi).

Ville forskningsbasert halvert bruk bedre helsen og frigjøre 4 milliarder kr. per år for å behandle dobbelt så mange? For å forlate månedlage ventetid med avslag til fordel for en reaksjonstid 24 timer som Open dialogue praktiserer.

Dessverre legitimerer staten tvangsmedisinering og hindrer dermed denne helsegevinsten.

Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling

Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering ut ifra en feiloppfatning at «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet». Videre oppfattes ”Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak”. Forskning støtter ikke påstandene. Tvertimot er vesentlig effekt av antipsykotika liten og usikker. Medisinfri behandling er minst like effektiv. Da mange studier viser bedre effekt for medisinfri behandling er bortfall av tvangsmedisinering helsefremmende. Ovenfor Fylkesmannen forsvarer behandlere tvangsmedisiering med «at personalet ga uttrykk for å ha kommet til «veis ende» med tanke på å oppnå bedring uten hjelp av antipsykotika» (Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156). Kravet til stor sannsynlighet «frarøver pasienter en mulighet til behandling som kan være av avgjørende betydning for deres bedring» (SOMs uttalelse 18.12.2018 (2017/543)). Fornektelse av effekt av medisinfri behandling berører tvangsmedisinering som må derfor følge strenge faglige kriterier.

Den nyeste forskning viser at psyksosial terapi alene er ikke dårligere enn med antipsykotika: Francey et al. 2020 «The selected sample recruited to this study, psychosocial treatment alone was not inferior to psychosocial treatment plus antipsychotic medication». Morrison et al. 2020: «This trial is the first to show that a head-to-head clinical trial comparing psychological intervention, antipsychotics, and their combination is safe in young people with first-episode psychosis.»

Tvang krenker folkerettslige forpliktelser

Tvangsmedisinering er ifølge Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) i et spenningsforhold til torturforbudet EMK artikkel 3. Ifølge Konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne artikkel 15 skal det være «Frihet fra tortur eller grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff». Statens menneskerettslige forpliktelser tilsier at tvang bannlyses og FNs konvensjon om sivile og politiske\nrettigheter (SP), Torturkonvensjonen, FNs konvensjon om økonomiske og kulturelle rettigheter (ØSK) og CRPD pålegger en øyeblikkelig forpliktelse til statene om straks å avslutte denne praksis med tvang se Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization immediately by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur on the right to Health dated 30. January 2017 (ref. UA Norway 1/2017):

Sivilombudsmannen er kritisk til begrunnelsen for tvangsbehandling: «I høringssvaret (NOU 2019:14) etterlyste ombudsmannen særlig en nærmere vurdering av de menneskerettslige grensene for behandling med tvang, som tvangsmedisinering og elektrokonvulsiv behandling (ECT – «elektrosjokk»).... Ombudsmannen fremhevet at lovgivningen må sikre et tilstrekkelig vern mot tortur og annen umenneskelig eller nedverdigende behandling

Tvangsmedisinering støtter opp om psykiatriens myter

Psykiatrisk praksis støttes av følgende myter. Dette har følger:

Psykiatriens maktelite har lurt seg selv med historieforfalskning, realitetsfornektelse, uvilje å rette feil, og motstand mot nødvendige forbedringer til å forsvare medisinering av nesten alle (Bergstrøm et al. 2018: 97%) som støttes av ulovlig tvangsmedisinering.

Hvilke spørsmål kan oppklare mytene

Dette kan føre til empowerment av pasientene og lesere av psykiatriens påstander.

Oversikt symptomreduksjon medisinfri: kilder, årstall og effekter

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er number to treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en

kilde

symptomreduksjon eller annen respons

effektstørrelse %
fra – til

effektstørrelse NNT
fra – til

Leucht et al. 2017, nevroleptika

«god respons» 50%

9%

NNT=11

Fiona Pharoah et al., 2010, familieterapi

relapse events and hospitalisations


NNT=7

Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«minimal respons» 20%

44,5%


Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«god respons» 50%

13,2%


Morrison et al. 2012, kognitiv terapi

«god respons» 50%

50%

NNT=2

Paul M. Grant et al 2017, CT-R kognitiv terapi

20% CT-R Compared to TAU


Negativ: NNT= 4,4
Positiv: NNT=2

Rappaport et al 1978

reinnleggelse


NNT=2.9

Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy

20% Global Assessment of Functioning (GAF-S)


NNT=1.35 (GAF-S)

Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert. Effektene taler for å oppheve bannlysing av forsøk uten medisinering. En av disse studie Rappaport et al. 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number need to harm). Lengden av studien var 3 år.

For kognitiv terapi en metaanalyse med 33 studier til sammenlikning: Irene Bighelli et al., December 2018: Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy. «Results. On average, 44.5 and 13.2% of the patients reached a 20% (minimally improved) and 50% (much improved) reduction of overall symptoms. Similarly, 52.9 and 24.8% of the patients reached a 20%/50% reduction of positive symptoms.» Det finnes mer forskning som støtter kognitiv terapi: Jauhar et al. 2019 og Daniela Polese et al. 2019 inneholder flere studier og sammenlikner effekter.

FHI har bare funnet 5 studier med antipsykotikanaive pasienter. I «Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: dokumentasjonsgrunnlag for samvalgsverktøy» (SBN 978-82-8406-009-5, 2019) ble det derfor konkludert: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose». FHI direktøren har 5.11.18 ordlagt seg slik: «Vi hevder for øvrig ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt» pga. at studiene ikke gjennomført med antipsykotikanaive pasienter.«Vi kjenner ikke til at det i løpet av mer enn 60 år med antipsykotika er gjort en eneste placebo-kontrollert randomisert studie av antipsykotikanaive pasienter med førstegangspsykose.»

Behov for medisinfri behandling

Ifølge forskere har PSYKISK HELSEVERN stadig pasienter som misliker behandlingen, som vurderer den som lite effektiv, som krenkende, og som bidrar til debatt og etablerer organisasjoner for å skape endring. Kritikken rettes særlig mot tvangsbehandling med antipsykotika, slik som når fem organisasjoner samlet seg i Fellesaksjonen (FA) for medisinfrie tilbud – med mål om plasser for akuttbehandling av psykotiske kriser uten tvungen medikamentbehandling. Medisinfri-konflikten, non-respondere i medikamentforskningen, opplevd tvang og reservasjonsrettsforslaget, peker i samme retning: Vi trenger å utvikle en akuttsøyle uten antipsykotisk tvangsbehandling, hvor vanskelig det enn er å forestille seg noe slikt. (Nyttingnes Loven om begrensning av tvang har et hovedproblem: non-respondere bør neppe presses eller tvinges til antipsykotisk behandling)

Konklusjon

Effektene av nevroleptika ifølge forskning er at 9% oppnår akutt god symptomreduksjon pga. nevroleptika mens 94% opplever bivirkninger.Dokumentsjonen for akutt symptomdemping og forebygging av tilbakefall (Number Needed to Treat 3) er svak pga. mangel på antipsykotikanive pasienter. Evidens for langtidsbehandling manger. Derfor slutter opp til 93% med antipsykotika. Erfaringsdata med nevroleptika for langtidsmedisinering viser at recovery svkkes. Open dialogue halverer medisineringen og dobler recovery angående uføretrygding, reinnleggelse og sykdom (Bergstrøm et al. 2018).

Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering ut ifra en feiloppfatning at «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet». Videre oppfattes ”Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak”. Forskning støtter ikke påstnadene. Tvertimot er vesentlig effekt av antipsykotika liten og usikker. Medisinfri behandling er minst like effektiv.Da mange studier viser bedre effekt for medisinfri behandling er bortfall av tvangsmedisinering helsefremmende.

Ressurser:

Oppfølging:

Referanse:

  1. 5.11.18: Geir Smedslund, Camilla Stoltenberg, Folkehelseinstituttet: Noen oppklaringer om langtidseffekter av antipsykotika. Tidsskrift for den norske legeforening. 2018;138:1508-9

  2. Informasjonsbrosjyren av noen sykehus i Rheinland-Pfalz og Network Self-help on Mental Health in Rhineland Palatinate

  3. Aftenposten 12. juni 2019: Helsedirektoratet saboterer Sivilombudsmannen | Ketil Lund

  4. En overlege har sluttet med tvangsmedisinering, krever slutt med all tvang i psykiatrien og alle som ønsker det får medisinfri. Det viser at å slutte med tvangsmedisinering er mulig.

  5. Kritisk juss 02 / 2016 (Volum 42). Tvangsmedisinering må forbys. Av Peter Christian Gøtzsche og Ketil Lund https://www.idunn.no/kritisk_juss/2016/02/tvangsmedisinering_maaforbys