The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”
Det refereres til Helsedirektoratets høringsutkast Behandling med legemidler (2023) (HØRINGSUTKAST). Det gies følgende høringsinnspill frist 23.10.23:
Retningslinjer for psykose fra 2013 var utdatert og trengte derfor oppdatering. Det er gjort betydelige framskritt. Fra NNT (Number Needed to Treat) 2 til 3 for antipsykotika fra utdatert forskning fra 90-tallet er det nå blitt NNT 7 (Huhn et al. 2020). Men forskningen er ikke korrekt gjengitt og kravet om anbefalingene basert på etablert og akseptert klinisk praksis som har konsensus blant eksperter på fagområdet og blant brukerrepresentanter synes ikke fulgt, da det foreligger en dissens.
Høringsutkastet begrunner bruk av antipsykotika slik: «Antipsykotiske legemidler er på gruppenivå et godt dokumentert akuttbehandlingstiltak for å redusere psykosesymptomer ved schizofreni og lignende psykoselidelser (Huhn et al., 2020).»
FHI direktør ordlegger seg slik: «(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika.» (Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729).
Den kliniske erfaring at å slutte med antipsykotika etter at alle fikk antipsykotika fører til at sykdommen kommer tilbake og dermed utelukke abstinens er et synsbedrag som kan ikke legitimere tvangsmedisinering og menneskerettsbrudd.
To mastergradsoppgaver om tvangsmedisinering viser at praksis er rettsstridig (Veronica Fjeld 2021) og uten domstolprøving (Marita Skjerlie 2020). At vedtakene i praksis er rettsstridig og uten domstolkontroll er en rettsstat uverdig
Dalsbø et al., 2019 konkluderte FHI: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose». Denne referansen er oppført i Samvalgsverktøy som opplyser at symptomdemping er usikker.
FHI konkludere 2021: Kunnskapsgrunnlaget som inngår i denne rapporten viser at det er usikkert hvorvidt effekten av antipsykotika er forskjellig fra effekten av ikke-medikamentelle tiltak gitt alene eller sammen med placebo på psykosesymptomer og sosial fungering hos personer med førstegangspsykose (Psykososiale intervensjoner litt bedre: Figure 3, Figure 5, Figure 11).
Høringsutkastet omtaler mangelen av antipsykotikanaive studier slik: «Historisk har randomisering til placebo vært oppfattet som etisk betenkelig» men anerkjenner ikke at forskningen kan ikke ansees som «godt dokumentert» men er usikker (Dalsbø et al., 2019). Dessuten er effekten lite f. eks. SMD 0,42 dvs. NNT 7 (Huhn et al. 2020), 9% farmasøytisk effekt, 14% placebo NNT 11 (Leucht et al. 2017). Her opplyser retningslinjene ikke 9% og NNT 11 som leseren selv må regne seg frem til.
FHI direktøren svarte slik på innvending at antipsykotikanaive studier ville være uetisk: «Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.» Det betyr at psykiatrisk praksis har vært uetisk i 60 år.
Et gjennomgående problem i framstillingen er at den lave farmasøytiske effekt blir det ikke opplyst om, bare summen av placebo pluss farmasøytisk effekt. Dermed skjules at placeboeffekt er større enn farmasøytisk effekt og NNT (Number Needed to Treat).
Høringsutkastet påstår: «Resultatene (av FHIs oversikt Jardim et al., 2021) viste at kombinasjon av antipsykotika og kognitiv terapi var forbundet med større symptomreduksjon enn kognitiv terapi alene.» Dette er feil: «Effektsetimatet indikerte en marginal høyere symptomskår av antipsykotika og kognitiv terapi enn kognitiv terapi alene», dvs. kognitiv terapi alene viste litt bedre symptomreduksjon. Denne feilsitering som overvurdere antipsykotika må korrigeres. Det er i overensstemmelse med at mange brukere forteller å bli sløv og tiltaksløs av antipsykotika gjør samtaler vanskelig. Basal eksponeringsterapi (BET) trapper ned medisinering for å gjøre pasienter tilgjengelig for kognitiv terapi.
William Carpenter ved NIMH klinisk forskning i Bethesda, Maryland, sammenlignet 1977 med ett år utfall for 27 schizofrenipasienter behandlet med psykoterapi og ingen antipsykotika til 22 behandlet med psykoterapi og antipsykotika. De som ble behandlet uten medikamenter ble utskrevet tidligere, hadde en litt lavere tilbakefallsrate ved slutten av ett år (35 % til 45 %), og led også mindre av depresjon, avstumpede følelser og retarderte bevegelser. Gitt de bedre resultatene for de umedisinerte gruppe, spekulerte Carpenter at kanskje de medisinerte pasientene, på grunn av de beroligende effektene av stoffene, var mindre i stand til å "lære" fra sine psykotiske opplevelser, og dermed på lang sikt var "mindre i stand til å takle påfølgende livsbelastninger."
Leichsenring et al. 2022: The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-analytic evaluation of recent meta-analyses. «Results of psychotherapy in schizophrenia spectrum disorders were evaluated in the context of pharmacotherapy (i.e., patients usually received concomitant medication). The largest meta-analysis reported a small SMD in comparison with TAU (0.33) NNT 6 ... In comparison to TAU, psychotherapy achieved small to medium SMDs for negative symptoms (0.15-0.58)»
Når studiene viser at effektene for akutt symptomdemping er såpass lite og usikker kommer spørsmål om konsens mellom blant eksperter på fagområdet og blant brukerrepresentanter opp. 63% av behandlere finner akutt medisinering som veldig nyttig . Pasientene er mer realistisk dvs. 12% av pasientene finner akutt medisinering som veldig nyttig (Lauveng et al. 2021).
Det er en dissens av en brukerrepresentant som stiller spørsmål om det er riktig at alle pasienter bør få antipsykotika. Ifølge «open dialogue approach» i retningslinjene kapitel 15.6 trengs konsens mellom fagpersoner og brukerrepresentanter uten evidens. Dissens: «Mi anbefaling har heile vegen vore at Nevroleptika skal vere sistevalget ved psykosesymptom ... Her må det stå “kan”. Dette ut frå at “bør” er ei sterk anbefaling. Eg reagerer og på ordet bør i øvrig tekst under anbefalingene.» Dette ble det ikke tatt hensyn til.
Både i avsnittet «bør tilbys behandling med antipsykotika» og «bør tilbys videre behandling med antipsykotika» gies effektstørrelser i prosent men ikke i NNT størrelser.
I begrunnelsen oppgies metastudien Ceraso et al., 2020 med opp til 12 måneder studielengde for mange resultater. Placebogruppen er seponering, dvs. størrelsen av abstinens er uklar. Det enkleste å unngå abstinens er ikke å medisinere nesten alle. Tilbakefall (relaps) bestemmes hovedsaklig av klinisk vurdering og «nødvendig medisinering» og effekten er NNT 3, dvs. hver tredje. For den mer objektive kriteriet beskyttelse mot reinnleggelse er det NNT 8 for 36 måneder.
Noen av studiene i denne metastudien undersøker øket livskvalitet som er standardavvik 0.32 dvs. NNT 10. For sosial fungering er standardavvik 0.42 dvs. NNT 7. Livskvalitet og bedre sosial fungering er viktig og burde tilføyes. Jobbdeltagelse forbedres for 5% dvs. NNT 20.
Kishi et al., 2019 finner færre tilbakefall etter 2 måneder NNT 13, 9 og 12 måneder NNT 3 og 18 til 24 måneder NNT 4. 45,7 % av pasientene som sluttet med antipsykotika i 12 måneder (39,4 % etter 18–24 måneder) fikk ikke tilbakefall.
Retningslinjene skriver: «I tillegg har det blitt stilt spørsmål ved om bruk av antipsykotika over lang tid kan være assosiert med redusert utsikt til normalisering av funksjonsnivå (recovery) eller tap av hjernevolum. Vi har ikke identifisert systematisk oppsummert forskning på dette området. Den forskningen som finnes er usikker og delvis motstridende (Wunderink et al., 2013; Hui et al., 2018; Andreassen et al., 2013).»
Andreassen et al., 2013 (Relapse duration, treatment intensity, and brain tissue loss in schizophrenia: a prospective longitudinal MRI study). For 202 pasienter er resultatet: «Relapse duration was related to significant decreases in both general (e.g., total cerebral volume) and regional (e.g., frontal) brain measures. Number of relapses was unrelated to brain measures.» Recovery blir ikke omhandlet. Men Krainer et al 2022 finner: «These results indicate that clozapine treatment is associated with subcortical volume loss and cortical thinning and that at least some of these effects are linked to changes in neuronal or metabolic integrity.» Metaanalysen med 36 studier av Yang et al. 2001 konkluderer bl. a. «The gray matter of frontal and temporal lobes tended to reduce after long-term treatment». Så det er mange studier inklusive metastudier som finner hjernesvinn. Så det er mange studier som bekrefter hjernesvinn. At retningslinjene plukker ut en studier er ikke representativt.
Hui et al., 2018 med 178 deltagere undersøker tilbakefall og langtids klinisk utfall i et 10 års perspektiv. Det er ingen metastudie og undersøker ikke recovery.
Utgangspunktet er at det finnes ingen evidens for langtidsbehandling med RCT studier (Sohler et al. 2016) som vitenskapsjournalist Robert Whitaker har detaljert kommentert angående langtidseffektene.
Men retningslinjene nevner en delvis observasjonsstudie Wunderink et al., 2013 som rapporterer at 40,4 % recovery i dose reduksjon gruppen og 17,6% i vedlikeholdsgruppen etter 7 år. Videre «In the present study, short-term drawbacks (of dose reduction), such as higher relapse rates, were leveled out in the long term». Slike resultater av observasjonsstudier er replisert av flere autorer. Harrow et al. 2007 rapporterer 40% recovery i gruppen uten antipsykotika og 5% i vedlikeholdsgruppen etter 15 år. Wils et al. 2017 viser at 37% uten antipsykotika i arbeid mens det er 16% på vedliekholdsmedisinering.
Harrow, M. & Jobe, T.H. (2017) konkluderer i “A 20-Year multi-followup longitudinal study assessing whether antipsychotic medications contribute to work functioning in schizophrenia”:
“Negative evidence on the long-term efficacy of antipsychotics have emerged from our own longitudinal studies and the longitudinal studies of Wunderink, of Moilanen, Jääskeläinena and colleagues using data from the Northern Finland Birth Cohort Study, by data from the Danish OPUS trials (Wils et al 2017) the study of Lincoln and Jung in Germany, and the studies of Bland in Canada,” (Bland R. C. and Orn H. (1978): 14-year outcome in early schizophrenia; Acta. Psychiatrica Scandinavica 58,327-338) ”
Harrow, M. & Jobe, T.H. (2018) :
"Wunderink et al in the Netherlands, our own Chicago Followup Study, the Suffolk County study of Kotov et al in the US, and the long-term data provided by the Danish OPUS trial, the AESOP-10 study in England, the Finnish Birth Cohort Study, the Alberta Hospital Follow-Up Study in Western Canada, and the international follow-up study by Harrison et al are research programs included samples studied from 7 to 20 years. Unlike short-term studies, none of them showed positive long-term results."
Resultatene av disse observasjonsstudiene er så pass tydelig at dem kan ikke oversees. Ifølge Lauveng et al. 2021 finner 44% av pasientene langtidsmedisinering veldig skadelig, 22% skadelig. Blant ansatte er det bare 13%. Det er bekymringsfult at 62% av ansatte synes at langtidsmedisinering er veldig nyttig selv om det finnes ingen evidens. Derfor burde retningslinjene opplyse om erfaringsdata og observasjonsstudier.
Det er gjort framskritt sammenlignet med 2013 retningslinjene. Men høringsutkastet trenger et løft i å følge de forskningsmessige studier som foreligger for å oppnå evidensbasert bruk av antipsykotika som FH rapporteur for rett til helse foreslår og komme bort fra overmedisinering av for mange i for lang tid.
Begrunnelsen for arbeidet med retningslinjene var en diskusjon om manglende evidens for tvangsmedisinering. Men studien «Effekt av antipsykotika ved behandling uten pasientens samtykke sammenlignet med frivillig behandling» kommer FHI 19.4.2021 med konklusjonen er utelatt. «Det er usikkert hvorvidt effekten av tvangsbehandling er forskjellig fra effekten av frivillig behandling med antipsykotika på psykosesymptomer, reinnleggelse og psykososial fungering.»
“New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care” 2021: "This comprehensive new guidance provides a strong argument for a much faster transition from mental health services that use coercion and focus almost exclusively on the use of medication to manage symptoms of mental health conditions.
WHO-OHCHR (Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights) has 9 October 2023 also launched new guidance to improve laws addressing human rights abuses in mental health care (WHO-OHCHR 2023) to support countries to reform legislation in order to end human rights abuses and increase access to quality mental health care. There is an overreliance on biomedical approaches to treatment options, inpatient services and care, and little attention given to social determinants and community-based, person-centered interventions. The report identifies the "biomedical model of mental health" as the root of many problems.
Retningslinjene opplyser ikke om detaljert evidensnivå og gradering av anbefalingene (metaanalyser, randomiserte studier, korrelasjonsstudier, oppfatninger) men skiller bare «bør» (sterk anbefaling) og «kan» (svak anbefaling). Dermed unngås å ta stilling til gradering i henhold til kapitel 16.5 av studiene er «ikke godt utformet», dvs. antipsykotikanaive deltagere mangler og uten placebo-kontrollen (Zhu et al. 2017) og at det foreligger en dissens for anbefaling «bør» tilbys ... antipsykotika.
Det finnes metastudier som dokumenterer både hjernesvinn og mange studier om svekket langtidsrecovery som er ignorert.
Retningslinjene må sees på bakgrunn av praksis med medisinering av mer enn 90% (97,3% ifølge Bergstrøm et al. 2018) av folk med diagnose psykose. Ifølge Lauveng et al. 2021 finner 62% av behandlere langvarig medisinering som veldig nyttig mens det er 9% av pasientene.
I kritikken om medisinfri behandling kom det fram at ledende psykiatere anså innføring av antipsykotika «en revolusjon i behandlingen». Det påstås «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet». Akutt god symptomdemping har 9% farmasøytisk effekt, øket livskvalitet NNT 10 og bedre sosial fungering NNT 7. Disse informasjonen som framgår av de studier som retningslinjene bygger på er nødvendig for å realitetsorientere ansatte i psykisk helsevern.
Derfor er det også riktig å opplyse om at placeboeffekten er større enn den farmasøytiske effekt og den avledete NNT effekten for å realitetsorientere psykiatrien.
Rindal, 22.10.23
Walter Keim
Oppfølging:
15.1.2024: Høringsuttalelse til Nasjonal faglig retningslinje for behandling av Psykoselidelser – legemiddelkapitlet. En gruppe på 12 uavhengige personer sendte vedlagte innspill til psykoseretningslinjene, innen fristen 23.10.23.
