UN Special Rapporteur on Torture banned forced medication 4 March 2013

Til journalister, saksøkerens advokater, pasientorganisasjoner

OSLO TINGRETT
DOM Avsagt: 21.01.2025 i Oslo tingrett
Saksnr.: 21-123219TVI-TOSL/03


Saksgang: I dom 21-123219TVI-TOSL 2022-07-22 ble kravene om fastsettelsesdom avvist og krav om erstatning ansett som foreldet.
Høyesteretts kjennelese HR-2024-826-A: Søksmålene fremmes så langt de gjelder påstand om brudd på Den europeiske menneskerettskonvensjon artiklene 3 og 8 og FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter artiklene 7 og 17, men bare for tvangstiltak iverksatt i 2013 og senere.

Evaluering av dom om krav om erstatning pga. tvangsmedisinering, isolasjon og skjerming

Tvistepunktene som gjenstod i saken, etter Høyesteretts avgjørelse, var hvorvidt
medisinering, isolasjon og skjerming, i form av påstått de facto isolasjon, under tvungent
psykisk helsevern krenker regler i EMK artikkel 3 og 8 og SP artikkel 7 og 17, jr. CRPD for
tvangsvedtak iverksatt etter 2013 og senere.

DOMSSLUTNING

1. Staten v/Helse- og omsorgsdepartementet frifinnes
2. Sakskostnader tilkjennes ikke.

Sammenfatning

Retten underslår kravet at det må være «convincingly shown» medisinsk nødvendighet ifølge EMD rettspraksis. De kilder som angis for «stor sannsynlighet for helbredelse eller vesentlig bedring» gir bare mindre enn 50% for symptomdempning. Kravet om streng faglighet oppnås ikke. Retningslinjene anbefaler å tilby antipsykotika ikke tvangsmedisinering. Både Sivilombudsmannen uttalelse 21.1.2019 (2017/3156). NOU 2019:14 «Tvangsbegrensingsloven», og Helsedepartement i oppfølgingen slår fast at stor sannsynlighet ikke oppnåes, og foreslår alminnelig sannsynlighetsovervekt se 6.11.6.2 Vilkår for tvangsmedisinering i Høringsnotat om oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget. Både NOU 2019 og Helsedepartement forslår derfor å senke sannsynlighetskravet noe som Sivilombudet advarte imot pga. forebygging av tortur. Retten er usaklig foreinntatt mot kritikk av tvangsmedisinering og undersøker ikke deres argumenter.

Retten tar ikke hensyn til at CRPDs rettskildemessige vekt er avklart i NOU 2016: 17 og menneskerettighetene er med i formålet av phvl sammen med forebygging og begrensning av tvang. Både FN Special Rapporteur on Torture, FN Komiteen om rettighetene til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD-komiteen), FN rapporteur for rett til helse, Menneskerettighetskomiteen som overvåker økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK), The United Nations Special Rapporteurs on the rights of persons with disabilities og Verdens helseorganisasjon støtter tvangsfrihet. Retten godkjenner at staten legitimerer totur og umenneskelig behandling i psykiatrien.
NRK 21.1.25: Ombod usamd i frifinninga av Staten: Inger-Mari blei tvangsmedisinert i psykiatrien. Dommen ankes.

Staten og statens vitner

Regjeringsadvokaten forsvarer tortur og umenneskelig behandling som er bannlyst av FN Special Rapporteur mot tortur. Han lever i 1950 da det var lov å internere folk med "unsound mind" ifølge EMK. Han krenker og ignorerer EMK art. 53 som bestemmer at EMK kan ikke brukes å svekke pasientrettigheter fra andre kilder f. Eks. diskrimineringsvern. Overlegen refererer til den journalskapte virklighet og har en vrangforestilling at antipsykotika fører til "stor sannsynlighet for medikasjonen kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand" som er solid dokumentert i vedtakene hans. Regjeringsadvokaten argumenterer at denne vrangforestilling deles av fagfeltet og er derfor riktig.

Regjeringsadvokaten leser opp "strengt nødvendig" "stor sannsynlighet" i loven og "convincingly shown" fra EMD og overser at det er ikke oppfuylt i praksis. Han tror på overlegens vrangforestillinger. Hans egen ekspertvitne Erik Johnsen kunne ikke begrunne tvangsmedisinering. Han sa at det er 80% som har minimal symptomlette som ikke er helbredende. Placegruppen manglet. Placebogruppen er større en nytte, dvs. mindre enn 40% effekt, ikke stor sannsynlighet.

Begrunnelse

EMK må tolkes i lys CRPD som lex specialis og lex posterior, særlig når det gjelder
tvangsintervensjoner overfor personer med nedsatt funksjonsevne.

Retten skriver: «EMD har tradisjonelt ansett at psykiatrisk tvangsbehandling kan rettferdiggjøres dersom den er medisinsk nødvendig, eller dersom den er iverksatt for å beskytte personen selv eller andre. Det blir underslått at det kreves at «medical necessity has been convincingly shown to exist» (Herczegfalvy v Austria: ECHR 24 Sep 1992)

EMD Art 53.Safeguard for existing human rights

Nothing in this Convention shall be construed as limiting or derogating from any of the human rights and fundamental freedoms which may be ensured under the laws of any High Contracting Party or under any other agreement to which it is a Party.

EMD er fra 1950 der diskriminering av folk med funksjonsnedsettelse var vanlig, mens CRPD fra 2008, ratifisert av Norge 2013 skal gjøre slutt på denne diskriminering.

Retten anfører at «Videre viser retten til at EMD praksis har sentral vekt i norsk rett, mens den rettskildemessige vekten av CRPD-komiteens generelle kommentarer derimot er mindre klarlagt.»

Imidlertid tar retten ikke hensyn til denne avklaringen: Norsk rett og praksis må være innenfor rammene av rettslig bindende konvensjoner for Norge. Dersom Norge ikke gjennomfører rettighetene, foreligger det et folkerettsbrudd. (NOU 2016: 17. På lik linje. Kapitel 12-7):

I Prop.147 L (2015–2016) ble det lagt til grunn at
”Grunnloven § 92 fastsetter en generell plikt for staten til å ivareta
menneskerettighetene. Staten skal respektere og sikre menneskerettighetene slik
disse er nedfelt i Grunnloven og i traktater som er bindende for Norge. Dette gjelder
blant annet menneskerettighetene etter EMK og FNs konvensjon om rettighetene til
mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Statens myndigheter er forpliktet
både til å respektere og til å sikre gjennomføringen av rettighetene.”

Etter at arbeiderpartiet har avklart å ville inkorporere CRPD i menneskerettsloven vil etterpå EMD ifølge EMK art. 53 ikke lengre kunne brukes å legitimere diskriminering i strid med CRPD.

Retten henviser til formål i psykisk helsevernloven ( phvl) fra før lovrevisjon 2017 og underslår dermed henvisningen til menneskerettighetene og forebygging av tvang:

Formålet med loven her er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med menneskerettighetene og grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Det er et formål med reglene å forebygge og begrense bruk av tvang.

Det har vært en dramatisk økning av tvang, pasientenes lidelser og klagestorm fra pasientene i strid med målet å begrense og forebygge tvang.

Retten henviser til «Høyesterett viste til at materialet som var fremlagt med hensyn til hvilke føringer og begrensninger CRPD gir for tvangsinnleggelse og tvangsbehandling av psykisk syke, er fragmentarisk, flertydig og i noen grad også motstridende» jr. HR-2016-1286-A som er tatt fra Syse, Psykisk helsevernloven med kommentarer (2016) side 460-469. Denne rettskilde juridisk teori av en CRPD fiendtlig utdatert pensjonert professor settes til side av CRPD sin ordlyd og ikke minst uttalelser av CRPD komiteen.

Dramatisk økning av tvang og klagestorm av pasienter

Tvangsinnleggelser steg (Hatling 2022) (1) videre fra 5 719 i 2001 til 9 400 i 2022, 10 ganger så mange som i Italia og Portugal. Når jeg nevner dette til Helsedirektoratet får jeg til svar: Det er ikke sikkert, kanskje vi bare har blitt flinkere til å telle.
Tvangsmedisinering steg fra 41 per 100 000 voksne per år i 2017 til 83 per 100 000 voksne i 2022, mer enn 10 ganger så mange som i Baden-Württemberg. Psykiatere ignorere det og staten tier også (2).

Ca 40% av tvangsinnlagte ble tvangsmedisinert i 2015. I 2010 klaget 821 mot tvangsmedisinering. I 2023 klaget 1800 pasienter mot tvangsmedisinering (Helsedirektoratet Kontroll av tvangsbruk i psykisk helsevern 2023). At vedtakene om tvangsmedisinering er i praksis rettsstridig og uten domstolkontroll er en sivilisert rettsstat uverdig.

I 2023 klaget 3166 pasienter på 4798 vedtak i kontrollkommisjonen (Helsedirektoratet Kontroll av tvangsbruk i psykisk helsevern 2023). 462 klager ble domstolbehandlet i 2022.

Ifølge en rapport fra Sintef mottok opp mot 96 prosent av pasienter under tvungent psykisk helsevern medikamentbehandling (Bjerkan og Bjørngaard 2011). I 2022 klaget 1659 pasienter mot tvangsmedisinering.

I «Bruk av tvang innen psykisk helsevern – erfaringer fra pasienter, pårørende og ansatte» (Lauveng et al. 2021) av Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse, august, 2021 (2) anser 44% av forespurte pasienter opplever langvarig medisinering som veldig skadelig, 22% skadelig og 7% som ikke skadelig. 9% anser langvarig tvangsmedisinering som veldig nyttig 44% som ikke nyttig. Blant de ansatte finner 62% langvarig tvangsmedisinering veldig nyttig og 4% unyttig.70% av pasientene føler seg krenket, 68% har mistillit og 57% får mareritt av behandlingen ifølge Lauveng et al. 2021.

Lovkravet er å anvende tvang bare til det «strengt nødvendige».jf. phvl § 4-2. I Norge varierer tvang med faktor 5. De områder som har høyest tvang krenker loven når det ikke tvang reduseres som er lett å få til hvis bare vilje er til stede jr. NOU 2019:14 «Tvangsbegrensingsloven». Setter man nivået utlandet som streng nødvendig er tvangen 10 ganger for høyt.

Retten referer og baser seg på Norges erklæring til CRPD artikkel 14 «(tvangs-)behandling (er) nødvendig som en siste utvei, og behandlingen er underlagt juridiske garantier». Men den faktiske tvangsorgie 10 ganger for stor og pasientenes nytteløse klagestorm viser at denne forutsetning er ikke oppfylt.

På basis av at domstolene kan ikke overprøve «kontrollkommisjonens frie skjønnskompetanse» er «det rettens oppfatning at tingretten ikke kan ta stilling til den konkrete skjønnsutøvingen, dvs. om skjønnet er var hensiktsmessig.» Da rettens prøvingsrett inneholder alle sider av saken er denne analogislutning tvilsomt.

Tvangsmedisinering er tvangens akilleshæl. Retten skriver mye om tvang som ikke er direkt overførbar og relevant.

I forarbeidene til lov om psykisk helsevern Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).

Sivilombudsmannen har 21.1.2019 (2017/3156) uttalt at tvangsmedisinering er ulovlig, da «stor sannsynlighet ... til helbredelse eller vesentlig bedring » ikke oppnåes. Der er en omfattende undersøkelse om kunnskapsgrunnlaget inkludert retningslinjene.

Kunnskapsgrunnlag utilstrekkelig

Retten siterer NOU 2009: 11: «Antallet pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring (NNT), er fra 5 til 10»

Retten henviser til «Nasjonal faglige retningslinje for utredning behandling og oppfølgning av personer med psykoselidelser» (IS-1957, utgitt juli 2013, når det gjelder kunnskapsgrunnlag. Men både de norske retningslinjene og WHO «Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) anbefaler bare å tilby antipsykotika («should be offered») ikke tvangsmedisinering. Retten påpeker at «Strength of recommandation: Strong». Men for psykososiale intervansjoner er det også «Strength of recommandation: Strong».

Der er det angitt prosentandel i antipsykostika gruppen og placebogruppen som må fratrekkes for å beregne NNT. Her er det en NNT fra 3 til 2 fordi det er studier fra 90-tallet. Dette finner også Professorene Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen:: «Effektstørrelsen ved bruk av antipsykotisk medikasjon for akutte symptomer ved schizofreni i tidlige studier tilsvarte en NNT på 2-3 (utdaterte retningslinjene...) Nyere studier finner noe lavere effektstørrelser, med NNT opp mot 6» (Leucht et al 2009). Leucht et al. 2009 er referert i retningslinjene men blir ikke brukt selv om det opplyser NNT 6 og i Figure 4 viser tidsavhengighet av resultatene.

2025 kom en ny Nasjonal faglig retningslinje Nasjonal faglig retningslinje Psykoselidelser – legemiddelbehandling som bygger bl. a. på Leucht et al. 2017 dvs. NNT 11 for god akutt symptomdemping.

Dette faglige lavmål tilfredsstiller ikke «streng faglighet» at retten gir inntrykk av at kravet for tvangsmedisinering er oppfylt.

Det er denne manglende effektstørrelse for å tilfredsstille lovkravet «stor sannsynlighet» som vitnene Peter Gøtzsche og Martin Zinkler påpekte. Både tvangslovsutvalg og Helsedepartementet foreslår å sette ned kravet til alminnelig sannsynlighetsovervekt, da stor sannsynlighet ikke oppnås. Det er faglig lavmål at retten skriver «Retten bemerker imidlertid at saksøkers vitner er meget kritisk til, eller motstandere av tvangsmedisinering». Retten viser her usaklig forutinntatthet og går heller ikke inn på vitnemålet til Regjeringsadvokaten Erik Johnsen som kunne ikke vise til at lovens krav er oppfylt: Henvisningen til Zhu et al. 2017 passer ikke da det er første gangs psykose og uten placebogrupper. Seriously Misleading Testimony by Psychiatry Professor in Oslo District Court About the Effect of Antipsychotics.

Oppfatning av retten at dem «ikke kan se at det har vært endringer i kunnskapsgrunnlaget av betydning.» er feil når det gjelder retningslinjene fra 2013 med alt for stor efekt.

Videre påstås «Behandlingen av Eidsvik med antipsykotisk medisin ble gitt på bakgrunn av erfaring med og kunnskap om hvorledes medikamentbehandling har virket ved tidligere innleggelser» men ser bort fra behandlingen ved Åsgård i Tromsø. uten medisiner. Det minnes på at Leucht et al. 2017 viser at farmasøytisk effekt for 9% av pasientene men placebo (narrepilleeffekten) er 14% på god akutt symptomdemping.Det er langt unna «stor sannsynlighet» for helbredelse eller vesentlig bedring.

Retten følger blind overlegens framstilling, siterer den journalskapte virkeligheten side opp og ned og godtar hans feiloppfatning nedfelt i vedtakene at det foreligger «stor sannsynlighet» for tvangsmedisinering. Motstand mot tvungen tvangsmedisinering som er tortur og umenneskelig behandling tolkes bl. a. som «høy voldsfare».

Norges forpliktelser ifølge rettslig bindende konvensjoner

Stortingets mål om frihet fra tvang fikk sterk støtte av internasjonale aktører med bl. a. følgende innspill, der tvangsbehandling ble bannlyst av FNs torturtilsyn, bør forbys og opphøre umiddelbart:

Retten henviser rett til høyest oppnåelig helsestandard og retten til liv. Men tvangsfrihet fremmer også pasientenes helse:

Både FN rapporteur for rett til helse, WHO, ØSK og WPA er primært opptatt av pasienters helse.

WHO foreslag om tvangsfrie tjenester som Open dialogue, Basal eksponeringsterapi og Heidenheim klinikk. Opphør av nåværende behandling med tvangsmedisinering fremmer et paradigmeskifte fra trosbasert helseskadelige overmedisinering til kunnskapsbaserte helseskapende anbefalinger av WHO og FN. Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles.

Plikten til å forebygge tortur eller umenneskelig behandling krenket

I Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, ... og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).

Sivilombudsmannen har 21.1.2019 (2017/3156) uttalt at tvangsmedisinering er ulovlig, da «stor sannsynlighet» ikke oppnåes.

I høringssvaret (NOU 2019:14) tar Sivilombudsmannen opp de menneskerettslige krav med utgangspunkt: “Plikt(en) til å forebygge tortur og annen umenneskelig eller nedverdigende behandling”.

Helsedirektoratet brukte knep for å sabotere Sivilombudet med å feilinformere Statsforvalteren. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.

Rindal, 23.1.25

Walter Keim

.

Referanser:

1) Hatling et al. 2022: Hvorfor har vi ikke lykkes med å redusere tvangen i Norge? https://www.psykologtidsskriftet.no/artikkel/2022as01ae-Hvorfor-har-vi-ikke-lykkes-med-%C3%A5-redusere-tvangen-i-Norge-

2) Dramatisk økning av tvang, pasientenes lidelser og klagestorm i lys av menneskerettighetene http://wkeim.bplaced.net/files/tvang-klager-lidelser.html

3) Lauveng et al. 2021: BRUK AV TVANG INNEN PSYKISK HELSEVERN. NASJONALT SENTER FOR ERFARINGSKOMPETANSE INNEN PSYKISK HELSE – erfaringer fra pasienter, pårørende og ansatte Bruk av tvang innen psykisk helsevern https://erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2021/10/Tvangsrapporten_2021.pdf

4) Statement by Mr. Juan E Méndez SPECIAL RAPPORTEUR ON TORTURE AND OTHER CRUEL, INHUMAN OR DEGRADING TREATMENT OR PUNISHMENT 4 March 2013 http://psychrights.org/Countries/UN/130304SpecialTortureRapporteurStatement.pdf

5) FN Komiteen om rettighetene til menneske med nedsatt funksjonsevne (CRPD-komiteen). Generell kommentar nr. 1, 2014, CRPD/C/GC/1, avsnitt 42 https://tbinternet.ohchr.org/_layouts/15/treatybodyexternal/Download.aspx?symbolno=CRPD/C/GC/1&Lang=en

6) Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization immediately by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur on the Right to Health. 30. January 2017 (ref. UA Norway 1/2017 https://spcommreports.ohchr.org/TMResultsBase/DownLoadPublicCommunicationFile?gId=22955

7) Economic and Social Council E/C.12/NOR/CO/5 13 December 2013 Concluding observations on the fifth periodic report of Norway

8) World Health Organization 10. juni 2021. WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care https://www.who.int/news/item/10-06-2021-new-who-guidance-seeks-to-put-an-end-to-human-rights-violations-in-mental-health-care

9) World Psychiatric Association (WPA) 2020. Supporting and implementing alternatives to coercion in mental health care https://www.wpanet.org/alternatives-to-coercion