Fylkeslegen er nærmest et latterlig klageorgan, PSYKISK HELSE nr. 3 2017: Ketil Lund

«Pasientenes sykehus» er den nye helseministerens motto

Walter Keim
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 30.3.2014 (oppdatert)


Statens helsetilsyn
Postboks 8128 Dep.
0032 Oslo


Kopi: Pasient- og brukerombudet, Adv. Leif Strøm, NPE


Fylkeslegens vedtak 5.3.14 ref. 2013/9107-736.2 innklages


Fylkeslegen i Sør-Trøndelag konkluderer 5.3.14 med at behandlingen ”har vært faglig forsvarlig”, med ”gyldig indikasjon for sederende medikamenter”, ”stilltiende samtykke jfr. prl § 4.2” (side 8) og således ”ikke brudd på Spesialisthelsetjenestens § 2-2 eller prl. §§ 4.1 og 4.2” (side 9). Avgjørelsen angis å være endelig og ”kan ikke påklages”. Det siste er akkurat den samme opplysning gitt i møte 30.1.2014 med ass. Fylkeslege som svar på krav om veiledning (fvl. § 11) om klageadgangen mot den steile avvisende holdning til argumentene i klagen 16.9.13. Dette gjorde negativ vedtaket forutsigbar.


Avgjørelsen påklages på basis av fvl. § 35 (se vedlegg A). Saken har prinsipiell betydning (krav til samtykke) og stor betydning for klageren. Allmenne hensyn veier tungt, da både ”Retningslinjer for lindrende sedering til døende” og advarselen i Bærum-saken (2002/198 GAG) blir satt til side og det er derfor nødvendig å behandle denne klagen for å sikre at klagesakene over hele landet behandles slik lovverket krever, og at like tilfeller behandles likt.


Kjernen i klagen til Fylkeslegen datert 16.9.13 er følgende problemstilling som oppsto 18.9.13 ca. kl. 14.30:

Lindrende sedering bør bare gis unntaksvis, ved utålelig lidelse som springer ut av og domineres av fysiske symptomer. Psykisk lidelse alene er ikke indikasjon for lindrende sedering.” (vedlegg 1: Retningslinjer for lindrende sedering til døende) pasienten led av ”melenastrømninger” (blødninger) siden 14.9. uten at engang smerter er dokumentert, med andre ord mangler grunnforutsetning for sedering ”utålelig (fysisk) lidelse”. Minutter før det ble gjort har alle familiemedlemmer sett henne tilsynelatende uten smerter ved full bevissthet, fremstod som veldig klar, orientert og snakket med alle.

Men etter at pasienten kritiserte anestesilegen ("djevelens sønn"), ble det påstått at det er travelt i overvåkningen i 2. etasje (jeg så bare tomme senger), vi ble fjernet fra rommet og lovt å kunne fortsette samtalen på avdelingen i 6. etasje. Bare noen minutter senere kommet fram til avdelingen var hun brakt til taushet med uhjemlet tvangsbruk og døde to døgn senere uten å kunne snakke sammenhengende mer enn noen få ettstavelsesord i denne tiden.

I legejournalen mangler både informasjon til og samtykket av pasienten. I sykepleiernotatene mangler samtykke til Midazolam. Det er godt dokumentert i pasientjournalen at hun var helt imot å bli ”dopet ned”. Pårørende ble ikke informert på forhånd, men tvert imot forespeilet om å kunne kommunisere med pasienten i avdelingen.


Det ble klaget til Fylkeslegen, da St. Olavs Hospital (StOH) ikke svarte på kommentarene 23.10.13 og 31.10.13 med invitasjon til å komme med sine synsvinkel.

Fylkeslegen bruker 9 sider hovedsakelig om behandling mot kreft før 18.9.13. Men mye av klagen er ikke behandlet i det hele tatt f. eks. grunnlaget for klagen ”Den norske lægeforening. Rådet for legeetikk, 2001: Retningslinjer for lindrende sedering til døende” (fra nå av kalt Retningslinjer), og de mangler som er dokumentert i pasientjournalen. Det er ikke begrunnet med argumenter hvorfor prinsippene i Bærum-saken er ignorert og den nevnes ikke i det hele tatt. Det refereres til klagen datert 16.11.13, 21.11.13, 4.12.13 og 13.12.13. Ingen av de argumenter som følger nedenfor er ny, men bare noen få blir gjentatt nedenfor og viser at Fylkelegen har ikke forholdt seg til argumentene i klagen.


Fylkeslegen skriver at ”(s)aksforløpet er først og fremst basert på de framlagte journaldokumenter. Bakgrunnen for dette er at journalen er det sentrale verktøy hvor helsepersonellet fortløpende beskriver sine observasjoner, vurderinger og konklusjoner.” Videre nede på side 5, at det ”må fokuseres på objektive fakta om pasientens sykdom, på hva behandlere har gjort og på hva som eventuelt kunne/burde ha blitt gjort annerledes.”


Men det er nettopp de objektive mangler i pasientjournalen, samt rettsreglene som var og er grunnlaget for klagen. Noen mangler er:


Fratagelse av bevissthet er i et spenningsforhold til straffeloven § 229 (se Retningslinjene), som er den objektive bakgrunn for alle pårørendes fortvilte reaksjoner. Verken sykehuset eller Fylkeslegen forholder seg til det, men skriver tvert imot ”godt sedert, det vil si rolig og avslappet” (StOH 21.11.13) og ”det tilhører legens plikter … å minske lidelse gjennom lindrende behandling.” (Fylkelege 5.3.14). Det er en subjektiv vurdering av sykehuset at å gi uttrykk for smerte og fortvilelse er en lidelse og medikamentell undertrykkelse er en minsking av lidelsen. Videre er det en subjektiv vurdering at sedering lindrer, som det ble dokumentert 3.1.14. Det hører til pasientens autonomi og integritet (se Retningslinjene) at pasienten selv kan velge på tvers av sykehusets subjektive oppfatning måten å dø på når legen har ingen tilbud til helbredelse. Sykehuset var kjent med pasientens godt dokumenterte standpunkt mot neddoping og kunne ikke sette den til side.


Helsevesenet er ingen rettsfritt rom som kan sette til side pasientrettigheter, pasientens autonomi og integritet med medisin-”faglige vurderinger” som Fylkeslegens vedtak insinuerer.


Fylkeslegen skriver: ”Det er ikke slik, som De beskriver det skal være i Tyskland, at hvert trinn i et behandlingsforløp krever et eksplisitt samtykke fra pasienten. Slik som St. Olavs Hospital forklarte dem under møte 9.12.2013, er det vanlig praksis i Norge å orientere pasientene så langt som mulig underveis om behandlingsforløpet”.


Denne insinuasjon er feil ifølge møtereferatet:

Tyskland har i utgangspunkt langt svakere pasientrettigheter. Men for samtykke til større (f. eks. kirurgiske) inngrep finnes det formkravet at pasienten må underskrive. Dette er av stor pedagogisk verdi og fører til at alle leger er klar over at det er pasienten som har det siste avgjørende ordet. Denne erkjennelsen synes ikke å bli praktisert og respektert i denne saken.”

Disse tankene er også kjent i Legeforeningen: ”Et krav om skriftlighet vil i praksis ofte føre til en styrking av samtykkets kvalitet. I særlovgivningen foreligger enkelte krav om skriftlighet som gjelder uavhengig av bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 4-2. For flere tiltak etter bioteknologiloven kreves det for eksempel skriftlig samtykke.” (vedlegg B: Legeforeningen: Om samtykke som pasientrettighet, 21.11.2011). Sedering er en av de større inngrepene, som stiller større krav til samtykkeformen. Det er riktig at pasienten stilltiende aksepterte behandling for å bli frisk (f. eks. 2 celegiftkurer og i årtier Tenormin og Albyl E), og etter feilslått sklerosering krevde kirurgi for å stoppe blødningene men hun var veldig konsekvent mot ”neddoping” (se også f. eks. pasientjournal 16.9., klage til Sivilombudsmannen 2006/147). I Tyskland er – som i Norge – nesten all behandling basert på åpenbar stilltiende samtykke. Men på bakgrunn av Legeforeningens innlegg og å komme fra et land der det synes allment kjent at pasienten har det siste avgjørende ordet ellers gjør det allerede veldig forunderlig å lese journalen uten dokumentert samtykke. Det er således legers bevissthet om og respekt av norske regler vist gjennom brudd av dokumentasjonsplikten i pasientjournalen det er snakk om. Det er et faktum at legejournalen datert 18.9.2013 inneholder ingenting om verken at sedering med diazepam og midazolam er startet, informasjon eller samtykke. Heller ikke sykepleiernotatene inneholder samtykke. Retningslinjene krever uttrykkelig samtykket til sedering og bastant avvisning av ”neddoping” er dokumentert i pasientjournalen 16.9.2013. Det er dette som er sentral i kommentarene 23.10. og 31.10.13 og ble forgjeves forsøkt påpekt i møte. Det er f. eks. sjokkerende at Fylkeslegen ignorerer det faktum at legejournalføring om foretatt sedering 18.9. mangler totalt under dato 18.9.13 og at Den norske lægeforenings Retningslinjer er ignorert. Hele klagen er basert på Norske pasientrettigheter og Retningslinjene. Det viser seg at skriftlig samtykke finnes også i Norge. (NOU 2011:9, 4.1.3.2 Samtykkets rekkevidde og kvalitet). Det er beklagelig at Fylkeslegen i strid med fakta uten saklig grunn synes å gå på personen framfor saken. Klagen 16.9.13 framstilles sterk forkortet, usaklig og ensidig polemisk. Det refereres til klagerens ”overbevisning” uten å gå inn på grunnlaget for klagen.


Fylkeslegen finner med gjennomgang av behandlingsopplegget (nederst side 7) mange eksempler av dokumentert samtykke og at pasientens mening er vektlagt. Dette viser at praksis inkluderer dokumentasjon av samtykke. Ingen av eksemplene er fra gynekologisk overvåkning/anestesi det klages over. På denne bakgrunn er det påfallende at et så stort inngrep som fratakelse av bevissthet ikke engang dokumenteres i legejournalen under riktig dato 18.9.13. Videre mangler Diazepam forordning helt og samtykke til Midazolam in sykepleiernotatene. Hvorfor er det ikke nevnt hva som var årsaken til at misnøyen var så stor at pasienten ”agiterte” og ville ringe både 113 og politiet?


Sedering er definert som nedsettelse av bevisstheten med medikamenter (se 3.1.14). Her gikk det for en terminal pasient ved 2 anledninger 18.9.13 og etterpå i to døgn helt til bevisstløshet Derfor er Retningslinjene styrende, som Kvinneklinikken selv opplyser å mangle. Både indikasjonen symptomlindring og stilltiende samtykke er ifølge Retningslinjene utilstrekkelig ved (dyp) sedering.


Fylkeslegen gir inntrykk av at Midazolam er indisert for ”uro, forvirring og angst” da den ”brukes for sedering med samtidig opprettholdelse av bevissthet”. Hvis bevisstheten og kommunikasjonsevnen hadde – som det var lovet – blitt oppretthold, hadde det ikke blitt klaget. Det står i Felleskatalogen om Midazolam at det er for anestesi (bedøving)” Sedasjon med opprettholdt bevissthet før og under diagnostiske eller terapeutiske inngrep, med eller uten lokalanestesi.” Faktum er at bevissthet ble tapt og det var en terminal situasjon uten noe form for terapi. ”Gitt pasientens alvorlige tilstand (…), mener Fylkeslegen at det var en gyldig indikasjon”. Men den terminale situasjon som forelå svekker ikke anvendelsen av Retningslinjene med styrker den. Alvorligst er det i denne sammenhengen at det ble ikke reversert da bevisstløsheten inntraff kl. 14.30 pga. bolusdosen 1+1 mg ved overføringen, men tvert imot gitt beskjed at det kl. 15.00 skulle forhøyes til 2 mg per time.


Mens det i pasientjournalen ikke kommer fram at pårørende har blitt informert på forhånd og StOH i etterkant bare har oppgitt å ha informert om ”behovet til sedasjon” skriver Fylkeslegen nå: ”Dere ble også informert om pasientens tiltenke medisinering” (side 4) som det ikke er saklig grunnlag for å anta.


Fylkeslegen skriver: ”Der hvor det er ulik framstilling (…) f. eks. hva som er sagt eller gjort, kan vi kun konstattere at det foreligger påstand mot påstand.” Men i strid med dette blir så når det er påstand mot påstand StOH sin frastilling lagt til grunn, f. eks. manglende informasjon til pårørende om sedering. Videre blir mange utsagn av pårørende ikke behandlet, selv om sykehuset ikke motsir, f. eks. at å snakke med pasienten vil være mulig, at uoverensstemmelsene mellom pasienten og StOH (”ville ringe 113 og politiet”) dreiede seg om nekt av operasjon å stoppe blødningene og nekt av overføring til Øya helsehus. I motsetning til den nøytrale posisjon Fylkeslegen lover er utvalget av utsagn partisk.


I pasientjournalen framstår sederingen indirekte som uhjemlet tvangstiltak (”ser vi oss nødt til å sedere”,legejournal 20.9.13). I brev 13.12.13 påstår StOH at det foreligger samtykke. Samtykke blir referert av Fylkeslegen uten å bemerke at det mangler i pasientjournalen. Men i konklusjonen påstås at det foreligger stilltiende samtykke og det er ingen diskusjon hvorfor samtykke blir skrinlagt. Agitasjon, ”ville ringe 113 og politiet” og skarp kritikk av anestesilegen sees bort ifra. Stilltiende samtykke er ikke tilstrekkelig ifølge Retningslinjene.

Rettspraksis tilsier at det selv i situasjoner med minimal risiko foreligger informasjonsplikt, så sant skadefølgen kan bli alvorlig for den enkelte pasient. ” (NOU 2005: 1, 13.4 Kravet om samtykke.)

Jo mer inngripende tiltaket er, desto strengere krav må stilles til kvaliteten på samtykket med hensyn til informasjonskravet, beslutningskompetansen, samtykkets form og samtykkets rekkevidde.” (NOU 2011: 9, 4.1 Pasientrettighetslovens samtykkebestemmelser)

Uansett var samtykke ikke informert, da tapet av bevisstheten var ”uventet” og målet ble angitt ”for at hun skulle finne litt ro”.

(E)t stilltiende samtykke krever at samtykket på en eller annen måte må ha kommet til uttrykk overfor helsepersonellet, men dette kan skje på annen måte enn ved bruk av ord, for eksempel i form av nikking eller at man rekker ut armen som tegn på at man aksepterer at blodprøve tas. Ved stilltiende samtykke, som også betegnes ”konkludent atferd”, må pasientens samlede atferd og omstendighetene for øvrig gi tilkjenne og sannsynliggjøre at hun eller han godtar helsehjelpen.” (NOU 2005: 1, 13.4 Kravet om samtykke.)

Her er pasientens motstand mot ”neddoping” godt dokumentert, også den 18.9.13 (”ville ringe 113 og politiet”) dokumenterer motstand som taler mot ”konkludent atferd” som ikke ble sannsynliggjort.

Et alminnelig prinsipp går ut på at jo alvorligere og mer risikofylt et inngrep er, jo strengere krav må det stilles til pasientens samtykke.”

Det fremgår av forarbeidene til pasientrettighetsloven at sidestillingen av uttrykkelig og stilltiende samtykke er tilsiktet, men at helsepersonellet må forsikre seg om at samtykke foreligger i situasjoner preget av risiko, smerte, upåregnelige konsekvenser eller lignende, og at det vil måtte stilles strengere krav til sannsynligheten for at pasienten har samtykket dersom tiltaket er av mer inngripende karakter. Sterke reelle hensyn tilsier at stilltiende samtykke ikke kan godtas i situasjoner der det er snakk om alvorlige tiltak. Med ”alvorlig” tiltak menes tiltak som innebærer skade eller betydelig smerte eller ubehag, eller risiko for slike virkninger. I slike situasjoner må det kreves et uttrykkelig samtykke fra pasienten” (NOU 2005: 1, 13.4.2.1 Pasientrettighetslovens bestemmelser om samtykke og informasjon)

Her må det stilles strenge krav, da bevisstheten gikk tapt. Disse strenge krav er ikke oppfylt. Her blir åpenbart reist etiske spørsmål, som gjør skriftlig samtykke mest vanlig:

Samtykke til helsehjelp som kan være forbundet med alvorlige komplikasjoner, kan kreve større gjennomtenkning og vurdering fra pasientens side enn mindre byrdefull og omfattende helsehjelp. Det samme gjelder samtykke til behandling som kan medføre alvorlige bivirkninger og behandling som reiser viktige etiske spørsmål. I slike tilfeller er det god grunn til å stille ytterligere krav til samtykkets kvalitet for å sikre at pasienten faktisk har fått tilstrekkelig informasjon og har overveid følgene av tiltaket. Et krav om skriftlighet vil da være mest vanlig.” (NOU 2011: 9, 4.1.3.2 Samtykkets rekkevidde og kvalitet)


Mens sykehuset medgir at ”pasienten ble på et tidspunkt på ettermiddagen i overkant tungt sedert” (legejournal) argumenterer Fylkeslegen dette bort med blodtapets innflytelse. Mens sykehuset anså blodtapet som ”medvirkende for bevissthetstapet” anser Fylkesmannen i et komplisert resonnement det ”medisinsk faglig mer sannsynlig at det store blodtapet har spilt en rolle her” og kunne hatt større betydning” enn det ”faglig forsvarlige” sedering.


Imidlertid er den tidsmessige rekkefølgen slik at blodtapet er før ca. kl. 14.00. Pasientjournalen sier ”Pasienten holder kontaktbarheten”. Etterpå snakker pårørende med henne før kl. 14.30. Uro og agitasjon begynte først med anestesilegens opptreden 14.30 og etterpå kom bolusdosen og forhøyelse av midazolam til 2 mg per time kl. 13.00, dvs. hvis blodtapet var årsaken til bevissthetstap ville grunnen til bolusdosen og forhøyelsen falt bort. Her strider Fylkeslegens argumentasjon mot fakta.


Som det er 22.1.14 utførlig argumentert for er reaksjonene ifølge Felleskatalogen svært individuelt og derfor måtte dosen tilpasses blodtapet, alder og respirasjonsproblemene. Senest ved tapet av bevisstheten forlot man symptombehandlingen og kom langt inn i Retningslinjenes virkningsfelt. I de siste 2 døgn var man i område der Retningslinjene må være styrende. Derfor er det ikke forsvarlig å se bort fra Retningslinjene og det var faglig uforsvarlig kl. 14.20 å fortsette å forhøye til 2 mg per time og ikke å reversere.


Advarselen i Bærum saken stiller krav til journalføring (dokumentasjonsplikt), tilstedeværelse av anestesilege og utilstrekkelig samtykke som ikke er fulgt her. Videre er både pasientintegritet og pasientautonomi definert i retningslinjene ikke fulgt opp i vedtaket. Helsetilsynets veiledning er nødvendig for å sikre disse rettighetene også i Sør-Trøndelag.


Fylkeslegens påstander er i et spenningsforhold til fakta, fremstilling i journalen, logikken, rettighetene og felleskatalogen som er større enn det frie skjønn tillater. Den tradisjonelle forskrivningsfrihet blir strekket for langt. Samtykke reiser etiske spørsmål, som gjør skriftlig samtykke nærliggende (NOU 2011: 9, 4.1.3.2 Samtykkets rekkevidde og kvalitet). Dette taler for at samtykke må i det minste være dokumentert i pasientjournalen.


Sammenfattet påstår Fylkeslegen å ”fokusere på objektive fakta” men Fylkeslegens 9 sider lange framstilling går ikke inn på vesentlige deler av klagen, ignorerer fakta, framstiller forhold feil, er i strid med pasientrettighetene og fellekatalogen og kommer derfor til feil konklusjon. Slutninger har karakter av påstander og mangler forklaringer for å tilfredsstille god forvaltningsskikk. Pasienten og pårørendes lidelser har ingen plass i framstillingen. Det er en saksbehandlingsfeil og krenker likebehandling av sakene ikke å ta opp hvorfor Retningslinjene er tilsidesatt og ikke god forvaltningsskikk ikke å ta opp innvendingene men stort sett argumentere med utilstrekkelige begrunnete påstander.


Fylkeslegens vedtak er i spenningsforhold til ”(d)et normative utgangspunktet for helselovgivningen (…) at mennesket er autonomt og verdig. Dette er stadfestet gjennom internasjonale menneskerettighetsdokumenter, og er i nasjonal rett kommet til uttrykk først og fremst gjennom pasientrettighetsloven.” ”Statens helsetilsyn har lagt til grunn at enhver behandling som gis uten slik tillatelse (samtykke …), anses som gitt i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. 2” (vedlegg C: NOU 2011: 9, kapitel 4.1 Pasientrettighetslovens samtykkebestemmelser)

4.1.1 Hovedregelen om samtykke)


I Master thesis ”Klager etter pasientrettighetsloven: Fungerer klagereglene? av Birgitta, Rønneberg med dato: 2003 "indiker det at det er en tendens til at fylkeslegen utøver "bakromsjuss". Det oppgaven mest av alt "viser", er at regler og det virkelige liv ikke går "hånde i hånd" (se vedlegg D). For denne klagen gjelder begge delene den dag i dag.


Mvh

Walter Keim

Oppfølging 11.12.15: Fylkeslegen diktet opp stilltiende samtykke

(PS:


Vedlegg:

  1. Legejournal og sykepleiernotatene

  2. Klagen 16.9.13 til Fylkeslegen

  3. Sammenfatning av klageforløpet med svarene 21.11.13, 4.12.13 og 13.12.13. og mine replikker 3.1.14 og 20.1.14

  4. Fylkeslegens vedtak 5.3.2014

Publisert på Internett:

  1. Statens helsetilsyn har rett til å omgjøre fylkesmannens vedtak i klagesaker. Innholdet i denne myndigheten følger av forvaltningsloven § 35: http://www.helsetilsynet.no/no/Rettigheter-klagemuligheter/Klagebehandling-for-ansatte/Hvem-gjor-hva/

  2. Legeforeningen: Om samtykke som pasientrettighet, 21.11.2011: http://legeforeningen.no/Arbeidsliv-og-jus/Legens-ansvar/Lege-og-pasient/Samtykke-til-helsehjelp/Om-samtykke-som-pasientrettighet/

  3. NOU 2011: 9. Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. 4.1 Pasientrettighetslovens samtykkebestemmelser: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2011-9/id647625/sec5#KAP4-1?id=647639

  4. Klager etter pasientrettighetsloven: Fungerer klagereglene? Rønneberg, Birgitta, Master thesis. Dato: 2003: https://www.duo.uio.no/handle/10852/19937


[Pasientrettigheter er menneskerettigheter][Sammenfatning]