«The selected sample recruited to this study, psychosocial treatment alone was not inferior to psychosocial treatment plus antipsychotic medication». Francey et al. 2020


Til Jan Ivar Røssberg
Kopi: Wenche ten Velden Hegelstad, Fellesaksjonens for medisinfrie tilbud

Valgfri medisinfri behandling er framtiden for hele psykisk helsevern

I «En debatt om alt og ingenting» spår Jan Ivar Røssberg at «Vi ser trolig allerede slutten» på de «medisinfrie tilbudene», fordi vi ikke «vet for hvem eller hva medisinfrie tiltak egentlig er». «Medisinfrie tiltak» ansees som «et navn uten innhold» og «behandlingstiltak basert på hva behandling ikke skal inneholde». Det henvises til forsøk uten bruk av medisiner på 1970–1980-tallet som «henviste psykodynamisk terapi ved psykoselidelser til historiens skraphaug.» «Ekstreme holdninger blant mange som er for medisinfrie tiltak, vil forhindre at mer moderate stemmer blir hørt.» Sammen med pasientene i psykisk helsevern må vi ta valg ut fra hva som er dokumentert, og hva som ikke er dokumentert av behandling.

Tor Levin Hofgaard, daværende president i Psykologforeningen, utsagn 31. mai 2016: «Vi skal informere om til dels alvorlige bivirkninger av medisiner og om effekt av terapi, og så la folk velge selv»... «kan bidra til mer lidelse for personer med psykoselidelser». Skal det ikke informeres om alvorlige bivirkninger og effekt?

Først skal grunnen til innføringen av medisinfrie tiltak beskrives. Evidensen er bedre enn for antipsykotika. Så kommer de alvorlige helsesvikt av den nåværende overmedisinering og nødvendige revolusjonære tiltak av FNs spesialrapportør på rett på helse Dr. Dainius Pūras. Disse konkretiseres av Verdens helseorganisasjon WHO med med forbilder Open dialogue, Basal eksponeringsterapi (BET), Heidenheim klinikk og Soteria Berne. Alle forbilder oppfyller Fellesaksjonens for medisinfrie tilbud ønske om valgfrihet og fravær av tvangsmedisinering.

Number Needed to Treat (NNT) er antall pasienter som må behandles for å hjelpe en pasient. For god symptomreduksjon er det NNT 11 med nevroleptika (Leucht et al. 2017) og NNT 1,8 med BET for Global Assessment of Functioning. Selv om begge resultatene er usikker er forskjellen dramatisk og BET forbedring av fungering mer relevant for praksis.

Ser man den lave akutte symptomeffekten og fraværende evidens langtidsbehandling samt alvorlige bivirkninger av antipsykotika blir det klart hvorfor Røssberg er imot at pasientene skal informeres og skal bestemme. Da «94%» (kilder) opplever bivirkninger slutter «opp til 93%» med antipsykotika.

Evalueringene bl. a. av KBT og Helse Vest viser medisinfrie tiltak er positivt mottatt av både pasienter og behandlere.

Jan Ivar Røssberg er i utakt med 90% av behandlere som er positive.

Fellesaksjonens har definert medisinfrie tilbud slik «Fellesaksjonen for medisinfrie tilbud beskriver i sitt grunndokument en medisinfri enhet som et sted hvor medikamenter ikke blir gitt med tvang eller overtalelse» for å få ned tvang og oppnå økt valgfrihet og selvbestemmelse.

Helsedepartementet bestilte 19. mars 2010 «Systematisk innføring av alternative metoder til tvang, herunder medisinfrie behandlingstilbud». Da psykiatrien har sabotert innføring av medisinfrie behandlingstilbud ble det 2015 pålagt innføring av medisinfrie tilbud med ca, 60 senger av total ca. 4000 senger. Jan Ivar Røssberg var blant de ivrigste til å polemisere med falsk påstand at tiltaket er uten kunnskapsgrunnlag. Noen helseforetak ekskluderte derfor psykose- og schizofreni diagnose fra medisinfrie avdelinger,

Retningslinjene for psykosebehandling anbefaler i kapitel 8.5.1 kognitiv atferdsterapi for alle med sammen evidesnstyrke som antipsykotika, Kapitel 8.5 til 8.11 beskriver medisinfrie tiltak. I motsetning til det Røssberg forsøker å få oss til å tro på er medisinfrie tiltak godt beskrevet i retningslinjene og har ingenting med « øker bruken av udokumenterte behandlingsmetoder i det offentlige helsevesen» å gjøre.

[Helse Bergen skriver: "Kva er innhaldet i eit medikamentfritt behandlingsforløp? Vi tilbyr psykososial behandling som er anbefalt i nasjonal retningslinje for psykose".: Kognitiv åtferdsterapi, IMR, Musikkterapi, Individuell jobbstøtte (IPS), Familiesamarbeid og Fysisk aktivitet.]

Konklusjonen er at medisinfrie tiltak er framtiden som hele psykisk helsetjeneste skal ta i bruk for å få mange flere av pasientene frisk. Røssbergs polemikk mangler forankring i forskning og virkeligheten. Medisinfri behandling er klart definert i retningslinjene og har solidere evidens og erfaringsdata en antipsykotika. Røssberg klarer å lure kunnskaps- og forandringsresistente behandlere men ikke pasientene som han umyndiggjør med polemikk mot at pasientene velger selv.



Innhold

Valgfri medisinfri behandling er framtiden for hele psykisk helsevern 1

BET helbreder «behandlingsresistente» pasienter uten tvang 2

FNs rapporteur for rett til helse og WHO tar til orde for radikale forandringer 2

Evidens for medikamentfri behandling 3

Polemikken mot BET og medisinfrie behandling totalt ut av proporsjoner 4

Nevroleptikas akutte symptomlette er liten og usikker og evidens fraværende i langtidsbehandling

Erfaringsdata viser at recovery blir svekket på lang sikt



BET helbreder «behandlingsresistente» pasienter uten tvang

På embedsstudiet (1987-92) lærte vi om psykoterapiforskning, og om at alle metoder var omtrent like effektive. Det var imidlertid et unntak, og det var eksponeringsterapi ved fobiske tilstander. Med min bakgrunn i antropologien, der jeg ble veldig opptatt av systemteori og kybernetikk, mente jeg at ”fobi-prinsippet” kunne brukes på andre psykiske lidelser. Altså, man kunne forklare lidelsen med at personen var redd for noe, og at eksponering for det personen frykter vil være en måte å ”gjenopprette evnen til funksjonell selvregulering”.

Et eksempel er «Norsk ekspressbehandling mot angst inspirerer i USA». Suksessmetode fra Bergen er omtalt i New York Times. «90 prosent kan vente relevant og signifikant bedring etter de fire dagene».

«Nedtrapping og seponering av psykofarmaka kan ha gjort pasientene mer tilgjengelige for psykoterapeutiske intervensjoner, slik at de fikk større utbytte av behandlingen.» «Det er ganske trist og tenke på all den kunnskapen som faktisk finnes og ikke kommer ordentlig til anvendelse. Psykisk helsevern koster samfunnet ekstremt mye, og vi kunne fått til dobbelt så mye med halvparten av de pengene som brukes i dag. Dette er en påstand som mange vil fnyse av. Vi har gjennom årene med implementering av BET halvert behandlingstiden, med effekten av KYR vi trenger 30-40 % færre personale og vi har også data på at implementering av KYR reduserer det generelle sykefraværet.» Didrik Heggdal har skapt en revolusjon innen psykisk helsevern i Norge, og er grunnleggeren av BET-behandlingen (Basal Eksponeringsterapi).

Røssbergs polemikk mot BET er pinlig lesning.

FNs rapporteur for rett til helse og WHO tar til orde for radikale forandringer

I 2017 kom FNs spesialrapportør på helserett, Dr. Dainius Pūras, med rapporten “Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, til Menneskerettighetsrådet. Det etterlysest radikale endringer i behandlinga i psykisk helsefeltet. Dagens praksis, med biomedisinsk tenking og overdreven bruk av psykofarmaka, er mislykka.

De tre største hindringer for reform er:

Det må til ei skifte, til ei mer heilhetlig, human tilnærming, der det blir sett til andre stader i verda: der mennesket kan bli og blir friske, selv av de mest alvorlege psykiske helsetilstandene, og kan leve sitt liv rikt og til det fulle deretter.

«Psykisk helsevern koster samfunnet ekstremt mye, og vi kunne fått til dobbelt så mye med halvparten av de pengene som brukes i dag» Didrik Heggdal har skapt en revolusjon innen psykisk helsevern i Norge, og er grunnleggeren av BET-behandlingen (Basal Eksponeringsterapi).

WHO følgte opp med: New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care:

“This comprehensive new guidance provides a strong argument for a much faster transition from mental health services that use coercion and focus almost exclusively on the use of medication to manage symptoms of mental health conditions, to a more holistic approach that takes into account the specific circumstances and wishes of the individual and offers a variety of approaches for treatment and support,” said Dr Michelle Funk of the Department of Mental Health and Substance Use, who led the development of the guidance.

Modellprogrammer som nevnes er f. eks.: Open dialogue, Basal eksponeringsterapi (BET), Heidenheim klinikk og Soteria Berne.

Europarådet fremmer "Good practices in the Council of Europe to promote Voluntary Measures in Mental Health Services": «reduce, prevent or even eliminate coercive practices in mental health settings» med Open dialogue, Basal Eksponeringsterapi og Safewards som forbilder.

Cooper et al. 2021: Opinion Piece: The case for establishing a minimal medication alternative for psychosis and schizophrenia:

We recommend that healthcare providers should be encouraged to develop a psychosocial treatment package for people with psychosis or schizophrenia that provides a realistic possibility of minimising antipsychotic exposure.

Good practices for reducing and preventing coercion in mental health settings in the Council of Europe: Hospital-based initiatives (BET), Community-Based Initiatives (Open dialogue), ‘Hybrid’ Approaches in Policy and Programming

OpenExcellence gir evidensen for REVOLUTIONARY MOVEMENTS in Mental Health Care.

There is something fundamentally wrong with our current mental health care system. Mental health care as we know it is failing people worldwide. Medications are over-prescribed, people are forced into treatment without their consent, and many end up hopelessly lost within the system.

Fem tiltak som vi støtter gjør virkelig fremgang mot å skape psykisk helsevern som fungerer:

  1. Open dialogue

  2. Hearing voices

  3. Peer support

  4. Crises respites

  5. Describing

På tross av feilinformasjon pasientene får slutter «opp til 93%» og forsøker dermed gi et bidrag til egen helse. Dessverre lar både Helsedirektoratet og delvis FHI lure seg og støtter ikke en nødvendig revolusjon, men legitimerer den nåværende overmedisinering av for mange i for lang tid med for høye doser.

Fellesaksjon for medisinfri behandling lyktes med å bidra å skape medisinfrie alternativer til tvangsmedisinering.

Evidens for medikamentfri behandling

Medikamentfrie forløp kan forstås som aktiv virksom psykosebehandling hvor pasienten enten har sluttet med antipsykotika, eller ønsker hjelp til å avslutte behandling med antipsykotika. I Helse Vest kan behandlingen inneholde blant annet samtaleterapi, musikkterapi, individuell jobbstøtte (IPS), familiesamarbeid, undervisningsbaserte gruppetilbud som Illness Management and Recovery (IMR), fysisk trening og miljøterapi.

Nasjonale retningslinjer for psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) gir sterkeste anbefalinger for en rekke psykososiale behandlingstiltak for psykose, og graderer dem også høyt. Dette inkluderer kognitiv atferdsterapi (evidensgrad: 1a, anbefaling: A), psykodynamisk terapi (2a, B), enkeltfamiliegrupper (1b, A), flerfamiliegrupper (1a, A), musikkterapi (1a, A), integrering av fysisk trening (1b, A), individuell jobbstøtte (1a, A), sosial ferdighetstrening (1a, A) og kognitiv trening (1b,B).

Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1:

"Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser." Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a

Mange pasienter forteller om brudd på retningslinjene på det punktet. Forebyggingsenheten mot tortur rapporterer om avdelinger som mangler kompetanse. Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling.

Påstanden fra psykiatrien at psykososial behandling virker bare hvis nevroleptika gies har ingen støtte i forskning: Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).

Forfatteren er ukjent med forskningen på området: Antall artikler om kognitiv terapi har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».

Ca. 60 medisinfrie sengeposter av ca. 4000 senger totalt øker antipsykotikafri behandling av psykose bare litt.

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en

kilde

symptomreduksjon eller annen respons

effektstørrelse %
fra – til

effektstørrelse NNT
fra – til

Leucht et al. 2017, nevroleptika

«god respons» 50%
«minimal respons» 20%

9%
21%

NNT=11
NNT=5

Fiona Pharoah et al., 2010, familieterapi

relapse events and hospitalisations


NNT=7

Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«minimal respons» 20%

44,5%


Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«god respons» 50%

13,2%
Positiv: 24.8%


Morrison et al. 2012, kognitiv terapi

«god respons» 50%

50%

NNT=2

Paul M. Grant et al 2017, CT-R kognitiv terapi

20% CT-R Compared to TAU


Negativ: NNT= 4,4
Positiv: NNT=2

Rappaport et al 1978

venteliste vs. TAU

reinnleggelse

NNT=2.9

Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy

20% Global Assessment of Functioning (GAF-S)


NNT=1.35 (GAF-S)

Heggdal et al. 2016; BET

Global Assessment of Functioning (GAF-S)


NNT=1,77

Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering (antipsykotikanaiv) ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?fant 7 studier derav 4 randomisert.

Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon (NNT 11) er i denne sammenheng irrelevant. Mens «Dialogens kraft» av Annbjørg Haram oppnår NNT 1,35 i den mer recovery relevante GAF-S skala.

I 2020 kom det en sensasjonell studie med resultat at psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika.

Erfaringsdata med bruk av mindre medisin

Det er også gode erfaringer fra behandlingssteder hvor psykososial behandling vektlegges og

antipsykotika brukes i liten grad, blant annet i USA Soteria (Calton, Ferriter, Huband, & Spandler, 2007), Finland Open dialogue (Bergström et al., 2018), Danmark OPUS (Wils et al., 2017), Sverige (Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson, & Wieselgren, 2002) og Norge Basal Eksponeringsterapi (Hammer, Heggdal, Lillelien, Lilleby, & Fosse, 2018).

Polemikken mot BET og medisinfrie behandling totalt ut av proporsjoner

Komplementær ytre regulering (KYR) prosjektet som er en del av Basal ekspoperingsterapi viste 99 % nedgang av tvangstiltak. Dermed unngås traumatisering gjennom tvang. Det er en avdeling i Lovisenberg Diakonale Sykehus med 6 senger som kan bare behandle noen få av de mange som trenger nedtrapping fra den nåværende overmedisinering.

Polemikken mot BET er i kjølvannet av polemikken mot medisindri bahendling.

Ikke alle 60 medisinfrie senger kan brukes for medisinfri behandling. Mange trenger nedtrapping. Både Helse Midt-Norge og Innlandet RHF har sabotert å tilby medisinfri behandling for psykoserammete.

Ca. halvparten av i underkant 4000 senger brukes for psykoserammete, dvs. 60 senger er mindre enn ca. 3 %. Alle får tilbud av nevroleptika og nesten alle (muligens 99,5%) blir medisinert.

I TIPS prosjektet behandles 30% medisinfri på slutten, Svedberg et al. 2001 rapporterer at 7% behandles medisinfri i begynnelsen ag 25% i slutten.

Medisinfrie enheter reduserer medisineringen med mindre enn 3% på nasjonalt nivå. Å kalle denne minimale reduksjon et «gigantisk feilgrep» er useriøs polemikk uten realitetsorientering og ut av fornuftige proporsjoner. Begrunnelsen "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017) og «revolusjon i behandlingen» har ingen støtte i forskning og virkeligheten.

Nevroleptikas akutte symptomlette er liten og usikker og evidens fraværende i langtidsbehandling

Symptomdemping akutt er liten og usikker. Beskyttelse mot tilbakefall medfører seponeringseffekter, er usikker og irrelevant når det gjelder recovery. Det finnes ingen evidens for langtidsbehandling med nevroleptika.

Leucht et al. 2017 (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) har funnet «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene. Hvis det å hjelpe 9% er en «revolusjon i behandlingen» så er placebo en enda større revolusjon. «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.» (akutt FHI ISBN 978-82-8406-009-5). Når det er så få som hjelpes er det en egenskap av medisinen og det er feil å snakke om behandlingsresistens, dvs. tillegge pasientene skylden for ikke å bli frisk. Når effekten er liten og flere av bivirkningene er større, gjør det frafallet stort og det er feil å påstå at frafallet skyldes pasientenes sykdom f. eks. mistenksomhet osv.

Leucht et al 2012 angir at hver tredje hjelpes med tilbakefall (NNT=3 brukt av FHI 2019). Det er 50,4 % som er i jobb i placebogruppen men i vedlikeholdsgruppen er det 48,4 %. Tilbakefall er definert forskjellig klinisk vurdering, behov for medisiner, «rating scales» og behov for innleggelse. Antipsykotikanaive pasienter mangler. Seponeringsproblemet rett etter seponering forplanter seg over et år. «Meta-analyses of withdrawal studies have suggested that antipsychotic discontinuation may also increase the risk of relapse over and above the risk because of the underlying disorder» (Moncrieff 2006).

Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Bjornestad, Larsen et al. 2017, Sohler et al., 2016, Leucht et al. 2012), dvs. psykiatrien har i 60 år drevet et uetisk, eksperimentell sjansespill.

Erfaringsdata viser at recovery blir svekket på lang sikt (lenke)

Hvordan innvirker langtids nevroleptika bruk recovery?

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012), Harrow et al 2014 langtidsstudie viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5%.

Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med nevroleptika.

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2017) konkluderer i “A 20-Year multi-followup longitudinal study assessing whether antipsychotic medications contribute to work functioning in schizophrenia”:

Negative evidence on the long-term efficacy of antipsychotics have emerged from our own longitudinal studies and the longitudinal studies of Wunderink, of Moilanen, Jääskeläinena and colleagues using data from the Northern Finland Birth Cohort Study, by data from the Danish OPUS trials (Wils et al 2017) the study of Lincoln and Jung in Germany, and the studies of Bland in Canada,” (Bland R. C. and Orn H. (1978): 14-year outcome in early schizophrenia; Acta. Psychiatrica Scandinavica 58,327-338) the authors write. “These longitudinal studies have not shown positive effects for patients with schizophrenia prescribed antipsychotic for prolonged periods. In addition to the results indicating the rarity of periods of complete recovery for patients with schizophrenia prescribed antipsychotics for prolonged intervals, our research has indicated a significantly higher rate of periods of recovery for patients with schizophrenia who have gone off antipsychotics for prolonged intervals.”

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2018) :

Wunderink et al in the Netherlands, our own Chicago Followup Study, the Suffolk County study of Kotov et al in the US, and the long-term data provided by the Danish OPUS trial, the AESOP-10 study in England, the Finnish Birth Cohort Study, the Alberta Hospital Follow-Up Study in Western Canada, and the international follow-up study by Harrison et al are research programs included samples studied from 7 to 20 years. Unlike short-term studies, none of them showed positive long-term results.

Harrow, Jobe, Liping Tong (2021): Twenty-year effects of antipsychotics in schizophrenia and affective psychotic disorders:

These and previous data indicate that after 2 years, antipsychotics no longer reduce psychotic symptoms and participants not on antipsychotic perform better.” Recovery Rate Six Times Higher For Those Who Stop Antipsychotics Within Two Years

Jaakko Seikkula et al 2010 (Journal Psychosis Volume 3, 2011 - Issue 3) fant mer enn 80% recovery langtids effekt for første episode psykotiske pasienter behandlet med «Open Dialogue Therapy» i Western Lapland: Dette viser fordelene ved å bruke ikke mye medisiner støttet av psykososial omsorg. 19 % var uføretrygdet eller syk etter 5 år med 17% på nevroleptika (Scientific Symposium). Med 75% på nevroleptika etter gjeldene retningslinjer var 62 % uføretrygdet eller syk etter 5 år. Sammenliknet med Open dialogue tilsvarer det omtrent 40 % økning i uføretrygd/sykdom. Forekomsten av psykoser ble redusert fra 33 til 2 per 100 000 innbyggere per år.

Rindal 5.7.21 [tilføyet]

Walter Keim

Oppfølging: Sykehuset Blakstad svarer: Vi trenger dialog om fremtidens psykiske helsevern