Leserbrev, debatt, kronikk: Hvor lenge skal den velmenende formynderstat fortsette å legitimere tortur i psykiatrien?


The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”
Tvangsmedisinering må forbys, Tidsskr Nor Legeforen 2017. Ketil Lund

Walter Keim, pensjonert høgskolelektor, tlf. 45435004
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 21.11.2018


Brev til Professor og overlege UiO Jan Ivar Røssberg og professor Jørgen G. Bramness [tilføyet]

Kopi: Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp, Professor Ole A. Andreassen, Professor Stein E. Opjordsmoen Ilner, FHI, NORMENT

Faktasjekk av Røssbergs korstog mot medisinfri behandling

Sammenfatning

Jan Ivar Røssberg fortsetter sitt korstog mot medisinfri behandling. I 2017 ble den prisbelønte vitenskapsjournalist Robert Whitaker kalt «Donald Trump of Anti-psychiatry» i kontekst av konferansen Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka? Nå retter polemikken seg mot Folkehelseinstituttets rapport «Langtidsbehandling med antipsykotika hos personer med schizofrenispektrumlidelser: en systematisk oversikt». Det skal gjennomføres en faktasjekk av påstandene som ligger til grunn.

Bare et mindretall av pasienter oppnår symptomlette i begynnelsen og beskyttelse mot tilbakefall i de første 2 årene med hjelp av nevroleptika. Det finnes ingen evidens for langtidsbehandling etter 3 år. Allikevel får nesten alle nevroleptika. Medisinfri behandling er nødvendig da tvangsmedisinering er ulovlig og krenker Norges internasjonale menneskerettsforpliktelser. FNs torturtilsyn krever forbud.

For høye doser nevroleptika til for mange pasienter over for lang tid fører til katastrofal dårlige behandlingsresultater angående recovery, uføretrygd/sykdom og kronisk sykdom. Et paradigmeskifte til lavere doser for færre pasienter over kortere tid. Kan Open dialogue mangedobl recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og halverer uføretrygd/sykdom? Det er helseskadelig og skandaløst at fylkeslegen og domstolene legitimerer en endringsresistent, realitetsfjern og kunnskapsresistent vrangforestilling "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017). Antipsykotika blir feilaktig betegnet som «revolusjon i behandlingen». Åpner medikamentfritt behandlingstilbud på sikt et paradigmeskifte som realiserer recovery slik at schizofreni per år kan reduseres til en tiendedel, halverer sykdom/uføretrygd og recovery mangedobler? (14)

Effekten angis i Number Needed to Treat (NNT), dvs. antall pasienter som må behandles for å hjelpe en. NNT=1 er best, alle pasienter får hjelp. Eksempler er Leucht et al 2017 for symptomlette akutt psykose for 9% av pasientene, dvs. NNT=11 og Annbjørg Haram et al. 2018: Psychotherapy in schizophrenia NNT=1.35 (GAF-S) og NNT=1.35 (GAF-F).

Diskusjonen om medisinfri tilbud

Det har fra flere blitt stilt spørsmål om medisinfrie avdelinger er faglig forsvarlig. Jeg har tatt opp med både Jan Ivar Røssberg og Tor K. Larsen spørsmålet om faglig forsvarlighet og tilføyet pasientperspektivet i bidragene til Dagens medisin «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» (10), «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) (8) og i Legetidsskriftet om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv (11). Debatten var til dels ideologisk preget. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad skrev «Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være», professor Sami Timimi og professor Peter Gøtzsche (Aftenposten 27.jun.2016 ) pekte på evidens for medisinfri behandlingMedicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes»). Håp for medikamentfri behandling? (14)

Det ble opprettet ca. 52 øremerka senger for medikamentfri behandling blant ca. 4000 heldøgnsplasser (SSB: Tabell 2) tilsammen i psykisk helsevern voksenpsykiatri og DPS. Omtrent halvparten brukes for diagnosen schizofreni og psykoser (SINTEF A26086, ISBN 978-82-14-05679-2), dvs. ca. 2,5 % av disse sengene er reservert for medisinfri. Mange blir allerede behandlet medikamentfri og 52 senger løfter andelen pasienter med medikamentfri behandling med bare 2.5 % på nasjonalt nivå. Hvorfor er da motstanden så stor?

Faktasjekk av grunnlaget for Røssbergs påstander

Det refereres til «Kunnskapssenteret – og havresekken» i Dagens medisin 29.10.2018 og «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak» (Legetidsskrift, 12.05.2017). Røssberg påstår: «Denne rapporten er jo bestilt i forlengelsen av medisinfrie tiltak diskusjonen og mye rundt Whittaker og Gøtsczhe.» Det er feil. Helsedirektoratet har rapportert til Helse-og omsorgsdepartementet juni 2015 (Nasjonal strategi for økt frivillighet i psykiske helsetjenester (2012-2015) side 22) å spesielt se «nærmere på adgangen til tvungen medikamentell vedlikeholdsbehandling» i sammenheng av reduksjon av tvang. Videre kommenteres: «Er medisinfrie soner et nødvendig skille eller konstruert polarisering? | Jan Ivar Røssberg» i Aftenposten 3. juli 2016

Påstander

Evidens og erfaringsdata

«Studier har vist at den er effektiv i to år»

Effekten er lav og usikker. Minst 20-30% reduksjon av psykotiske symptomer oppnåes ifølge Leucht et al. 2009 for 41% minus 24% for placebo lik 18% dvs. for et lite mindretall (1 av 6 pasienter) i begynnelsen av psykosen. Leucht et al 2012 rapporterer 27% for vedlikehold. FHI direktøren skriver: «Vi hevder for øvrig ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt» pga. at studiene ikke gjennomført med antipsykotikanaive pasienter

«Den gir mindre symptomer og bedre funksjon og livskvalitet»

Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).

«Du kan ikke gjennomføres randomiserte kontrollerte forsøk (RCT-er) i tre år ... Det ville ha vært uetisk.»

Dette synet er foreldet se John R Bola, 2005 og mange nyere naturalistiske langtidsstudier. FHI skriver om at placebo-studier er egentlig seponeringsstudier: «Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.»

«Her må du bruke observasjonelle data og følge brukere over tid. Slike studier har svakheter, men skal du overse dem eller si at de tross alt er en kilde til kunnskap?»

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2017): “Negative evidence on the long-term efficacy of antipsychotics have emerged from our own longitudinal studies and the longitudinal studies of Wunderink, of Moilanen, Jääskeläinena and colleagues using data from the Northern Finland Birth Cohort Study, by data from the Danish OPUS trials (Wils et al 2017) the study of Lincoln and Jung in Germany, and the studies of Bland in Canada”. Her er det store recovery gevinst for pasienter uten langtids antipsykotika.
Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner alle Open dialogue pasienter med alle FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD som redusere medisin til bare 1 tredel i begynnelsen og til halvparten av pasienter senere, sammenlignet med TAU.

«Kunnskapssenteret har tydeligvis en politikk med å levere ut epostutvekslingen»

All statlig virksomhet er underlagt offentlighetsloven som gir alle borgere innsyn. Legeforeningen har hittil ikke lyktes å innskrenke innsyn som var nødvendig for å få innsyn i beltelegging.

«Vi har kommet med mange innvendinger som leseren aldri får se.»

Alle kan gjennom offentlighetsloven få se innvendingene som er publisert her.

«Så langt vi kjenner til, er det foreløpig bare gjort én slik studie (av behandling uten antipsykotika) (Morrison AP et al 2014

Ved siden av Morrison et al 2014 finnes det ca. 2 dusin andre studier bl. a. Morrison et al. 2012 med NNT=2, se her. Annbjørg Haram et al. 2018: Psychotherapy in schizophrenia: Effect sizes (Cohen’s d) were very large, 238 for GAF-S and 241 for GAF-F.» Omregnet til NNT er det omtrent: NNT=1.35 (GAF-S) og NNT=1.35 GAF-F).
Kognitiv terapi for schizofreni har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem (Klingberg et al. 2012)

[«Kognitiv terapi ga en moderat tilleggseffekt på symptomnivå.»]

Irene Bighelli et al., 2018: Schizophrenia Psychological Interventions: In conclusion, cognitive behavior therapy seems to be effective on positive symptoms in moderately ill patients with schizophrenia, with effect sizes in the lower to medium range (NNT 3,8), depending on the control condition.» Det er samme størrelsesorden som antipsykotika.

«Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet»

Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene på PANSS skalaen, dvs. NNT=11. Paulsrud utvalget fant samme effektene (1 av mellom 5 og 10 pasienter). Studiene dekker «short-term» og mid-term» lengder. Ingen evidens for recovery (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations). Ingen evidens for langtidsbehandling (Sohler et al., 2016).
Frafall i studiene pga. bivirkingene og liten effekt er stor. I CATIE studien var det 73% (Levine et al 2012) som avsluttet forsøket (drop-outs) pga. slike utilfredsstillende utfall.

«Hos 20 % av dem som har schizofreni har antipsykotika liten effekt.»

Levine et al 2012 undersøkte forløp av behandlingsreaksjoner for Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE). «Trajectory analysis of the entire sample identified that 18.9% of participants belonged to a group of responders. For 23,7% av dem som fullførte forverret PANNS symptomer fra ca. 8% i begynnelsen til 30% etter 18 måneder. 34,6 % hadde svak positiv reaksjon i begynnelsen som gikk over til svak negativ resultat i slutten.
Det er flere enn 20% med svak respons dvs. 2/3 del for grensen <50% symptom reduksjon og 19,8 % som reagerer mer eller mindre negativ, dvs. <0% symptomreduksjon. (Samara, Leucht et al. 2018. How Many Patients With Schizophrenia Do Not Respond to Antipsychotic Drugs in the Short Term?)

[Jan Ivar Røssberg: «Lunds kommentarer består av en rekke udokumenterbare påstander...»]

[Lund tar utgangspunkt i Paulsrud utvalgets effektstørrelser og lovens krav om «stor sannsynlighet. Ombudsmannens uttalelse 21.1.2019 (2017/3156): «Ettersom Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet og dermed en uriktig rettsanvendelse, er vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige.»]

[Jan Ivar Røssberg: «"Åpne dialoger" har fortsatt ikke kunnet dokumentere noen effekt og derfor ikke inkludert i retningslinjer for god psykosebehandling»]

[Registerstudien Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 viser at Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling etter 19 år halveres med OD. Her bestrides fakta og virkeligheten.]

Jan Ivar Røssberg klager «at leseren aldri får se» hans innvendinger, men er mot at innvendingene blir kjent med hjelp av offentlighetsloven (klikk her). Her skal altså kunnskapssentret gå god for hans syn uten at det er synlig for leseren. «Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. Et av stridstemaene mellom pasientene og de ansatte er om medisiner er en nødvendig del av behandlingen. Som regel mener personalet at en pasient må bruke nevroleptika, mens pasienten selv ikke ønsker det.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger). «Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.» («BRUKER SPØR BRUKER» Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring). Det er derfor helt feil at «(h)os det store flertallet bidrar medisiner til ... høyere selvrapportert livskvalitet».
Røssberg fikk denne informasjon før: Selv om det er godt dokumentert at symptomlette i begynnelsen oppnåes for et mindretall påståes at det gjelder «det store flertall» som legitimerer tvangsmedisinering. De negative virkningene av langtidsmedisinering ble tatt opp. Dokumentasjonen for evidens av medisinfri behandling oversees. Men her foreligger det kunnskapsresistens. Recovery fremmes av lavere doser til færre pasienter over kortere tid enn standard medisinering der nesten alle får antipsykotika er nå blitt mainstream i forskningen, men blir hindret realisert i praksis.

FHI har i Tidsskiftet Den norske legeforening gitt «Noen oppklaringer om langtidseffekter av antipsykotika» til Psykiaterne Jørgen G. Bramness og Jan Ivar Røssberg. FHI har kommet med følgende kritikk av "pseudo-placebo"i studiene og om effekten av antipsykotika: "(V)i kjenner ikke til at det i løpet av mer enn 60 år med antipsykotika er gjort en eneste placebo-kontrollert randomisert studie av antipsykotikanaive pasienter med førstegangspsykose." ..."Vi hevder for øvrig ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt. Men dersom det stemmer at de har en kortsiktig effekt, så er det ikke usannsynlig at denne effekten reduseres over tid." Men er psykiaterne mottagelig for saklig informasjon, vil det hjelpe?

Antipsykotikas effekt størrelse

Antipsykotika har liten effekt for få i begynnelsen og vedlikeholdsbehandling inntil 2 år. Mesteparten blir dårligere i løpet av 18 måneder. Det finnes ingen evidens for langtidsbehandling etter 3 år. Erfaringsdata viser svekking av recovery ved langtidsbruk.

Liten effekt i begynnelsen for få

Minst 20-30% reduksjon av psykotiske symptomer oppnåes ifølge Leucht et al. 2009 for 41% minus 24% for placebo lik 18% dvs. for et lite mindretall (1 av 6 pasienter) i begynnelsen av psykosen. Paulsrud utvalget fant samme effektene (1 av mellom 5 og 10 pasienter). Studiene dekker «short-term» og mid-term» lengder.

Leucht et al. 2012 behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika. Studiene omfatter mellom 7 og 12 måneder og gir forebygging av tilbakefall for medikamenter (drug) 27% (NNT=3) og placebo 64%. Resultatene for å hindre reinnleggelse er 1 av 5 pasienter (NNT=5) og konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality".“… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” (Leucht et al. 2012, p. 27).

Ingen evidens for langtidseffekt

Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) «god respons» for akutt psykose at 23% minus 14% placebo dvs. 9%, reduksjon av symptomene på PANSS, dvs. NNT=11.

Det finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år (FHI: ISBN 978-82-8121-958-8). Bjornestad, Larsen et al. 2017 innrømmer at evidens for vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al., 2016)...» Dermed er det ingen evidens for positive effekter etter 3 år og sannsynlighet for evidensbasert positive effekter er streng tatt null. Langtidsbruk har ingen støtte i forskning, dvs. psykiatrien har i 60 år drevet med eksperimentell, uetisk langtidsbruk uten evidens.

Mesteparten blir dårligere i løpet av 18 måneder

Levine et al 2012 undersøkte forløp av behandlingsreaksjoner for Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE). «Trajectory analysis of the entire sample identified that 18.9% of participants belonged to a group of responders. This figure increased to 31.5% for completers, and fell to 14.5% for dropouts.» For 23,7% av dem som fullførte forverret PANNS symptomer fra ca. 8% i begynnelsen til 30% etter 18 måneder. 34,6 % hadde svak positiv reaksjon i begynnelsen som gikk over til svak negativ resultat i slutten. Ca. 73% avsluttet forsøket (drop-outs) pga. slike utilfredsstillende utfall. For 12,6 % av drop-outs forverret PANNS symptomer fra ca. 3% i begynnelsen til 35% etter 18 måneder.

Det viser seg at regelen at 20% ikke responderer på antipsykotika er ikke evidensbasert. Det er flere dvs. 2/3 del for grensen <50% symptom reduksjon og 19,8 % som reagerer mer eller mindre negativ, dvs. <0% symptomreduksjon. (Samara, Leucht et al. 2018. How Many Patients With Schizophrenia Do Not Respond to Antipsychotic Drugs in the Short Term? An Analysis Based on Individual Patient Data From Randomized Controlled Trials.)

Forskningsbasert bruk

Ifølge Nasjonale retningslinjer tilbys alle med diagnose psykose medisinering med nevroleptika. Nesten alle blir medisinert (TIPS medisinerte alle, Svedberg et al. 2001 93%, Waterreus et al., 2012 90%, Bergström et al. 2018 97,3 % på et eller annet tidspunkt). «A Guide to Minimal Use of Neuroleptics: Why and How by Volkmar Aderhold, MD and Peter Stastny, MD, June 2015» gir en oversikt og begrunnelse for for lavere doser av nevroleptika for færre pasienter over kortere tid. «Etter min oppfatning brukes det i dag for mye antipsykotika» skriver formann i Norsk psykiatrisk forening Ulrik Fredrik Malt i Dagens medisin 5.8.16. I "Brain changes through neuroleptics and therapeutic consequences" ser Volkmar Aderhold på forandringer i hjernen og mulige negative konsekvensene for behandlingen (12). "Antipsychotics should be used more selectively, for shorter durations and with lowest possible effective dose." (Weinmann et al. 2010). Alvarez-Jimenez, Wunderink et al. 2016 anbefaler at minimal dose av nevroleptika for færre pasienter over kortere tid. Zhou Y, et al 2018: «Dose reduction of risperidone and olanzapine can improve cognitive function and negative symptoms in stable schizophrenic patients» [published online February 1, 2018].

Recovery og nåværende praksis

Symptomlindring (1) og forebygging av tilbakefall (Leucht et al 2012) oppnås bare for et lite mindretall i begynnelsen, RCT evidens utover 3 år mangler helt og langtids bruk samvarierer med mer enn ca. 40% reduksjon i recovery og ca. 40% økning av uføretrygd/sykdom (1). Allikevel propagerer psykiatriprofessorene Jan Ivar Røssberg, Ole A. Andreassen, Stein Opjordsmoen Ilner (som utdanner psykiaterne) en endringsresistent, realitetsfjern (2) og kunnskapsresistent vrangforestilling at for "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017). Denne vrangforestilling hindrer at åpning for medikamentfri behandling (3,4) i retningslinjene for psykosebehandling blir brukt («eksperimentell, uetisk», Larsen: «gigantisk feilgrep», faglig uforsvarlig) og legitimerer ulovlig tvangsmedisinering. Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations). Fylkeslegens praksis når det gjelder klager mot tvangsmedisinering er svekket av naiv uvitenskapelig tro på psykiaternes påstander og feilinformasjon. Fylkeslegen legitimerer det ved å bare gi 3% av klagene medhold og framstår dermed som latterlig klageorgan (Ketil Lund). Sivilombudsmannen på peker i Lov og Rett 05 / 2017 (Volum 56). Psykisk helsevern og tvangsmedisinering: «Vi er her i legalitetsprinsippets kjerneområde: Tvangsmedisinering skal ikke forekomme uten at lovens krav er oppfylt.». Egentlig «må tvangsmedisinering forbys» (Ketil Lund).

Lovens krav for tvangsmedisinering

I forarbeidene til lov om psykisk helsevern Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur). (se rapporter Forebyggingsenhet mot tortur). Departementet skriver videre: «I forbindelse med det pågående lovarbeidet har en pasient skrevet til departementet at han føler tvangsbehandlingen med nevroleptika som en psykisk tortur som invalidiserer ham.»

"Paulsrud utvalget 2011 viser at antipsykotika har litt bedre effekt enn placebo. Ved akutte psykoser er effekten (symptomdemping) 10–20 prosent bedre, ved langtidsbehandling (hindre tilbakefall) 25 prosent bedre...Det store flertallet har utelukkende negative effekter." (Kjetil Lund: Aftenposten 23.JUN.2016).

Medisinfri behandling er nødvendig da tvangsmedisinering er ulovlig

Ketil Lund skriver i Tidsskrift av den Norske Legeforening Nr. 4, 16. februar 2017:

Dagens praksis med omfattende tvangsmedisinering av pasienter innen psykisk helsevern kan ut fra gjeldende kunnskapsgrunnlag ikke forsvares rettslig. Praksisen er i strid med loven og menneskerettighetene. For den psykisk syke pasienten er det en fundamental mangel på rettssikkerhet.

Se Ketil Lund. Tvangsmedisinering må forbys. Tidsskr Nor Legeforen. 2017; 137:263-5. DOI: 10.4045/tidsskr.17.0069 (3). Her blir stort sett psykiatriens egen framstilling av kunnskapsgrunnlaget lagt til grunn.

I Ketil Lund, professor dr. med. Peter Christian Gøtzsche ved Københavns Universitet. Forbud mot tvangsmedisinering – en juridisk og medisinsk begrunnelse. Kritisk Juss nr 2/16. (9) blir i tillegg vist at det svake grunnlag holder ikke stand i en kritisk undersøkelse basert på vitenskapelige kriterier.

Ketil Lund skriver i PSYKISK HELSE nr. 3 2017: Tvang: – Ny lovendring ikke nok (2): «Det er forstemmende at gjeldende tvangsmedisineringspraksis, som et offentlig utvalg for snart seks år siden fastslo er ulovlig (3), bare fortsetter....Fylkeslegen er nærmest et latterlig klageorgan».

I Lov og Rett 05 / 2017 (Volum 56). Psykisk helsevern og tvangsmedisinering skriver Aage Thor Falkanger (2):
«Vi er her i legalitetsprinsippets kjerneområde: Tvangsmedisinering skal ikke forekomme uten at lovens krav er oppfylt... Tatt i betraktning at tvangsmedisinering ligger i legalitetsprinsippets kjerneområde, bør kravene til begrunnelse (om stor sannsynlighet) være strenge. Overflatiske standardformuleringer – uten forankring i forsknings-belagt kunnskap og den konkrete pasientens tilstand – vil ikke holde... Det er rettssikkerhetsmessig problematisk at domstolsprøving av tvangs-medisineringsvedtak i praksis er avskåret.»


Både FNs komité mot tortur(TK), FNs menneskerettighetskomité (SP), FNs komité for økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) og Universal Periodic Review (UPR) har ikke tatt hensyn til at Norge ratifiserte skandaløst sent og kom med konvensjonsstridige reservasjoner.

I tillegg til CRPD har 4 FN komiteer (3), Europarådet sin kommissær, Mental Disability Advocacy Center (MDAC), diskrimineringsombudet (LDO), helsedirektoratet, skyggerapport i regi av FFO og Erfaringkompetanse (Tiltak 2: toppmøte 2015) støttet redusering og fjerning av tvang og krevet handling.

Det er realistisk å forby tvangsmedisinering

Departementet var i Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6. av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av menneskerettskonvensjon EMK Artikkel 3 (Forbud mot tortur). "NOU-en 2011:9 (Paulsrud utvalget) fastslår da også at dagens tvangsmedisineringspraksis er ulovlig ved at lovens menneskerettslig begrunnede krav om stor sannsynlighet for positiv effekt, ikke etterleves. Dette foregår utrolig nok med helsemyndighetenes stilltiende aksept". Kjetil Lund har derfor foreslått å bringe psykiatrien på den riktige siden av loven med å lytte til FN og fjerne hjemmel for tvangsmedisinering.

Erfaringene fra andre land viser det er mulig å forby tvangsmedisinering (Legetidsskift 21.02.2017) (5).
«Martin Zinkler. Germany without Coercive Treatment in Psychiatry—A 15 Month Real World Experience» viser at det er mulig å forby tvangsbehandling (6) med at hjemmel for det fjernes (2 BvR 882/09 and 2 BvR 633/11). Etter «forbudstiden» ble 2012 bare 0.5 % av innlagte tvangsmedisinert ca. en tiendel sammenliknet med tallet før. I Norge utgjør tvangsmedisinerte ca. 10 prosent av personene som ble behandlet i det psykiske helsevernet (SINTEF 2012). Det betyr at det blir ca. 20 ganger så mye tvangsmedisinering i Norge av innlagte sammenliknet med Tyskland.

Tysk høyesterett underkjennte 24 July 2018 (2 BvR 309/15, 2 BvR 502/16) lover som tillater beltelegging (fiksering) uten rettsordre. Lovgiver må innen 30.6.19 revidere loven.

Sammenfatning av "antipsykotikas" svake effekt, bivirkninger og dårlige behandlingsresultater

"På 1950-tallet, da stoffene vi nå kaller 'antipsykotika' først kom i bruk, innså psykiaterne at de var giftige stoffer som oppnådde å ha muligheten til å undertrykke tanker og følelser uten å bare sette folk i dvale som de gamle beroligende stoffene gjorde" (Joanna Moncrieff, MD 13. august 2013; Deniker P. Compr Psychiatry 1960 Apr; 1: 92-102.). Mainstream psykiatri var ikke komfortabel med tanken om at denne behandlingen i prinsippet virket ved å være et nevrologisk toksin. Oppringelsen ble fortiet og forvandlet til en sofistikert behandling.

Antipsykotisk medisin (nevroleptika) er ansett som hjørnestein for både korttids behandling og vedlikeholdsbehandling av psykoser og schizofreni. Minst 20%-30% reduksjon av psykotiske symptomer oppnåes bare et for et lite mindretall (1 av 6 ifølge Leucht et al 2009 ) i begynnelsen av psykosen. Tilbakefall hindres for et mindretall (reinnleggelse Leucht et al 2012 1 av 5) men fører til avhengighet, dvs. skaper psykotiske symptomer ved seponering. Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, når det gjelder reduksjon av symptomene på PANSS. Det finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år (ISBN 978-82-8121-958-8). Psykiatriens påstand at for "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet" mangler forankring i virkeligheten.
Denne kunnskapsresistente påstand fører til at nesten alle med schizofreni diagnose ble medisinert i begynnelsen ifølge standardbehandling som følger retningslinjene: TIPS medisinerte alle, Svedberg et al. 2001 rapporterer 93%, i Australia brukte mer enn 90% psykotrope medisiner (Waterreus et al., 2012). I et langtidsperspektiv er fremdeles ca. 70% TIPS, 75% Svedberg et al 2001 medisinert. Denne overmedisinering av for mange i for lang tid fører til dårlige behandlingsresultater. Med 75% på nevroleptika i lang tid etter gjeldene retningslinjer var 62 % uføretrygdet eller syk etter 5 år (7). Sammenliknet med Open dialogue tilsvarer det omtrent 40 % økning i uføretrygd/sykdom, mens recovery ble redusert med ca. 40%. (7)

Problemer med kroniske tilstander, hypersensitet, langtidsbehandling, svinn av hjernevolum og skjelving er godt dokumentert ( Robert Whitaker, Anatomy of an Epidemic 2010):

PETER C. GØTZSCHE, professor, dr.med., Rigshospitalet gir en oversikt av problemene og hvordan de kan løses:

I KRONIKEN 5. AUG. 2015 oppsummerer i Politikken: Tvang i psykiatrien bør forbydes: «(S)amlet set er psykofarmaka den tredjehyppigste dødsårsag i vestlige lande, efter hjerte-kar-sygdomme og kræft».

I 'Dødelig psykiatri og organiseret benægtelse' (2015) skriver P. Gøtzsche: "Jeg mener, vi kan reducere vort nuværende forbrug af psykofarmaka med 98 % og samtidig forbedre folks mentale sundhed og overlevelse."
"
Psykofarmaka er så skadelige, at de dræber over en halv million mennesker hvert år i USA og Europa blandt personer, der er mindst 65 år gamle. Det gør psykofarmaka til den tredjehyppigste dødsårsag efter hjertesygdomme og cancer."

Allikevel medisinerer psykiatrien nesten alle pasienter med diagnose psykose pga. en endringsresistent, realitetsfjern og kunnskapsresistent vrangforestilling at for "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017). Fylkeslegen legitimerer denne praksis ved ukritisk aksept av psykiatriens påstander.

Recovery resultater av naturalistiske studier

I lys av manglende evidens for vedlikeholdsbehandling over mer enn 3 år blir naturalistiske studier og kohortsstudier om langtidsbehandling interessant.

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012), Harrow et al 2014 langtidsstudie viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5%.
Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med nevroleptika
. Harrow, M. & Jobe, T.H. (2017) konkluder i “A 20-Year multi-followup longitudinal study assessing whether antipsychotic medications contribute to work functioning in schizophrenia”:

Negative evidence on the long-term efficacy of antipsychotics have emerged from our own longitudinal studies and the longitudinal studies of Wunderink, of Moilanen, Jääskeläinena and colleagues using data from the Northern Finland Birth Cohort Study, by data from the Danish OPUS trials (Wils et al 2017) the study of Lincoln and Jung in Germany, and the studies of Bland in Canada,” (Bland R. C. and Orn H. (1978): 14-year outcome in early schizophrenia; Acta. Psychiatrica Scandinavica 58,327-338) the authors write. “These longitudinal studies have not shown positive effects for patients with schizophrenia prescribed antipsychotic for prolonged periods. In addition to the results indicating the rarity of periods of complete recovery for patients with schizophrenia prescribed antipsychotics for prolonged intervals, our research has indicated a significantly higher rate of periods of recovery for patients with schizophrenia who have gone off antipsychotics for prolonged intervals.”

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2018) :

Wunderink et al in the Netherlands, our own Chicago Followup Study, the Suffolk County study of Kotov et al in the US, and the long-term data provided by the Danish OPUS trial, the AESOP-10 study in England, the Finnish Birth Cohort Study, the Alberta Hospital Follow-Up Study in Western Canada, and the international follow-up study by Harrison et al are research programs included samples studied from 7 to 20 years. Unlike short-term studies, none of them showed positive long-term results.

Kan paradigmeskifte mangedoble recovery, halvere uføretrygd/sykdom og redusere schizofreni per år til en tiendedel?

Nesten alle med schizofreni diagnose blir medisinert ifølge standardbehandling som følger retningslinjene: TIPS medisinerte alle, Svedberg et al. 2001 rapporterer 93%, i Australia brukte mer enn 90% psykotrope medisiner (Waterreus et al., 2012). Etter 5 år er 62% syk eller uføretrygdet (Svedberg et al. 2001). Recovery rater med standard behandling forverret seg i løpet av årene: «17.7% in studies between 1941 and 1955, 16.9% in 1956–1975, 9.9% in 1976–1995, and 6.0% in studies after 1996» ifølge Jaaskelainen et al. 2013. Ifølge Psykoseretningslinjene bør recovery «tillegges stor vekt».

Jaakko Seikkula et al 2010 (Journal Psychosis Volume 3, 2011 - Issue 3) fant 80% recovery langtids effekt for første episode psykotiske pasienter behandlet med «Open Dialogue Therapy» i Western Lapland (6). Sykdom/uføretrygd ble redusert til en tredel: Dette viser fordelene ved å bruke medisiner til færre pasienter overkortere tid og støttet med psykososial omsorg. 19 % var uføretrygdet eller syk etter 5 år med 17% på nevroleptika (Scientific Symposium). «Etter min oppfatning brukes det i dag for mye antipsykotika» skriver formann i Norsk psykiatrisk forening Ulrik Fredrik Malt. Zhou Y, et al 2018: «Dose reduction of risperidone and olanzapine can improve cognitive function and negative symptoms in stable schizophrenic patients» [published online February 1, 2018]. Minimale doser av nevroleptika er fordelaktig. «A Guide to Minimal Use of Neuroleptics: Why and How by Volkmar Aderhold, MD and Peter Stastny, MD, June 2015» gir en oversikt og begrunnelse for lavere doser av nevroleptika for færre pasienter over kortere tid. I "Brain changes through neuroleptics and therapeutic consequences" ser Volkmar Aderhold på forandringer i hjernen og mulige konsekvensene for behandlingen

Open dialogue medisinerer bare 35% dvs. 65% av pasientene bruker aldri antipsykotika. 83% er umedisinert etter 5 år (6). Kan Open dialogue halvere uførtrygd/sykdom og mangedoble recovery til mer enn 80% (6). Schizofreni per år reduseres til en tiendel (6). Erika Jääskeläinen et al 2005 rapporterer at i år 2001 det var bare 3,4 % recovery 56% på uføretrygd i Northern Finland Birth Cohort 1966 , dvs. samme område før Open dialogue startet opp. Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. 97,3 % av CG gruppen får nevroleptika på et eller annet tidspunkt. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD.
Dette viser at behandlingsresultatene av standardbehandling er katastrofal dårlige med hensyn til recovery, uføretrygd/sykdom og kronisk forløp. Med standard behandling oppnåes bare minst 20-30% reduksjon av psykotiske symptomer oppnåes ifølge Leucht et al. 2009 for 41% minus 24% for placebo lik 18% dvs. for et lite mindretall (1 av 6 pasienter) i begynnelsen av psykosen.

Åpner medisinfri behandling for et paradigmeskifte som mangedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og halverer uføretrygd/sykdom?

Røssberg knytter spørsmål om effekt av langtidsbehandling til diskusjonen om medisinfri behandling: «Denne rapporten er jo bestilt i forlengelsen av medisinfrie tiltak diskusjonen og mye rundt Whittaker og Gøtsczhe. Diskusjonen begynte jo med at vi har mange psykososiale tiltak som virker ved psykoser uten antipsykotika (nei det har vi ikke- fant de ut etterhvert), da fortsatte de til at antipsykotika er farlig og dreper (Det stemmer jo ikke – godt dokumentert opp til 2 år). Ok da må vi argumentere for langtidseffekten (tenkte de)» (E-post til FHI 22.5.17)

Open dialogue oppnår disse spektakulær gode behandlingsresultater med sosialpsykologisk terapi støttet av å medisinere 35% og 17% i et langtidsperspektiv. Standardbehandling medisinerer nesten alle og ca. 70% i langtidsperspektiv og behandlingsresultatene er katastrofalt dårlig. Åpner medisinfri behandling for et paradigmeskifte som mangedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og mer enn halverer uføretrygd/sykdom reduseres? (13)
Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp har jobbet siden 2011 for medisinfrie tilbud. I et brev til de regionale helseforetakene (RHF) den 26.11 2015 ga Helse- og omsorgsdepartementet frist til 1.juni 2016 med å etablere medikamentfri behandling/nedtrapping av medikamentell behandling. Ingen av helseforetakene klarte det innen fristen Men nå i 2018 har i alle helseregioner kommet tilbud på plass f. eks. Tromsø, Ahus, Lovisenberg DPS, Vestre Viken, Bergen, Telemark, Vestfold, Østfold, Oslo universitetssykehus og Diakonhjemmet Sykehus.

Det har fra flere blitt stilt spørsmål om medisinfrie avdelinger er faglig forsvarlig. Jeg har tatt opp med både Jan Ivar Røssberg og Tor K. Larsen spørsmålet om faglig forsvarlighet og tilføyet pasientperspektivet i bidragene til Dagens medisin «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» (10), «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) (8) og i Legetidsskriftet om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv (11, 13). Debatten var til dels ideologisk preget. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad skrev «Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være» (12), professor Sami Timimi (15) og professor Peter Gøtzsche (Aftenposten 27.jun.2016 ) pekte på evidens for medisinfri behandling: «Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes» (16).

[Psykologiske intervensjoner i tillegg til medisin har «signifikant effekt: Irene Bighelli et al., 2018: Schizophrenia Psychological Interventions: Network Meta-Analysis of randomized evidence (SPIN-MA) «With 40 CBT studies, ... We found significant efficacy for CBT in comparison with treatment as usual in many outcomes (positive, overall and negative symptoms, response to treatment,quality of life and functioning), higher efficacy in comparison with inactive control for positive symptoms and response to treatment, and in comparison with supportive therapy for ad-herence... In conclusion, cognitive behavior therapy seems to be effective on positive symptoms in moderately ill patients with schizophrenia, with effect sizes in the lower to medium range (NNT 3,8), depending on the control condition.»]

Dessverre er evidensgrunnlaget av medisinfri som er større enn den lave effekten av behandling med antipsykotika (Number Needed to Treat (NNT)=6 ifølge Leucht et al. 2009) liten kjent:

Det er 4 av ca. 2 dusin studier som viser effekt av medisinfri behandling (17):

Er tvang omsorg eller tortur?

Staten forsvarer tvang er «med å sikre at samfunnet yter nødvendig omsorg i situasjoner hvor den enkelte ikke er i stand til å ta vare på seg selv». Hverken gode intensjoner eller påstander om medisinsk nødvendighet kan sette til side kravet at lover som legitimerer psykiatrisk tvangsbehandling (f. eks. lov om psykisk helsevern) avskaffes på basis av:

Tvangsbehandling bør altså forbys ifølge FNs torturtilsyn. Staten tror på psykiatriens falske påstand at tvang er omsorg og nødvendig framfor pasientenes folkerettslige forankrete menneskerettigheter. Den for tortur nødvendige intensjonen dokumenteres i tvangsvedtakene med den diskriminerende begrunnelse «alvorlig sinnslidelse».

5 FN komiteer (3), Europarådet sin kommissær, Mental Disability Advocacy Center (MDAC), diskrimineringsombudet (LDO), helsedirektoratet, FFOs skyggerapport og Erfaringkompetanse (Tiltak 2: toppmøte 2015) støtter redusering og fjerning av tvang og krever handling. LDO uttaler med klart språk «Norge bryter menneskerettigheter (2013)», «Stopp diskriminering Høie (2014)» og «Rydd opp nå Høie (2015)».
Ifølge Grunnloven § 92 skal «Statens myndigheter (...) respektere og sikre menneskerettighetene slik de er nedfelt i denne grunnlov og i for Norge bindende traktater om menneskerettigheter.»
Norsk rett og praksis må være innenfor rammene av rettslig bindende konvensjoner for Norge. Dersom Norge ikke gjennomfører rettighetene, foreligger det et folkerettsbrudd. (NOU 2016: 17. På lik linje. Kapitel 12-7).

I Prop.147 L (2015–2016) ble det lagt til grunn at
Grunnloven § 92 fastsetter en generell plikt for staten til å ivareta
menneskerettighetene. Staten skal respektere og sikre menneskerettighetene slik
disse er nedfelt i Grunnloven og i traktater som er bindende for Norge. Dette gjelder
blant annet menneskerettighetene etter EMK og FNs konvensjon om rettighetene til
mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Statens myndigheter er forpliktet
både til å respektere og til å sikre gjennomføringen av rettighetene.”

Høyesterett presiserte følgende i Rt. 2010-396 avsnitt 25: ”Det er på det rene at staten ikke bare plikter å avslutte en vedvarende menneskerettskrenkelse, men også å reparere følgene av krenkelsen så langt som mulig."Ifølge anerkjent juridisk tolkning styrker hensyn til disse menneskerettigheter frihet fra tvang og lovregelen om krav for «stor sannsynlighet».

Konklusjon

Rosenhahn eksperimentet viser at psykose diagnosen er hverken valid eller reliable. Styrende for tvangsmeidsinering og medisinering av for mange pasienter er psykiatriens realitetsfjerne kunnskapsresistente vrangforestillinger at tvangsmedisinering er nødvendig. Denne realitetsbrist dominerer psykiatrisk helsetjeneste.

For høye doser nevroleptika til for mange pasienter over for lang tid fører til katastrofal dårlige behandlingsresultater angående recovery, uføretrygd/sykdom og kronisk sykdom. Et paradigmeskifte til lavere doser for færre pasienter over kortere tid tjener pasientenes helse. Myten «hos 20 % av dem som har schizofreni har antipsykotika liten effekt.» opprettholdes. Det er helseskadelig og skandaløst at en endringsresistent, realitetsfjern og kunnskapsresistent vrangforestilling at nevroleptika/antipsykotika bidrar til at "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017) fører til at for mange medisineres med for høye doser og for lang tid. Langvarig bruk fører til avhengighet og seponeringsproblemer. Forskning med spørsmål «Kan et paradigmeskifte mangedoble recovery, halvere uføretrygd/sykdom og reduserer schizofreni per år til en tiendedel?» hindres.


Oppfølging: Kommentarer til «Videoer fra dialogkonferansen 20. og 21. november 2018. Rapport om langtidsbehandling med antipsykotika hos personer med schizofrenispektrumlidelser, Jan Ivar Røssberg, professor i psykiatri


Vedlegg:


  1. Ketil Lund. PSYKISK HELSE nr. 3 2017: Tvang: – Ny lovendring ikke nok https://www.psykiskhelse.no/bladet/2017/tvang-ny-lovendring-ikke-nok

  2. Sivilombudsmann Aage Thor Falkanger. Lov og Rett 05 / 2017 (Volum 56). Psykisk helsevern og tvangsmedisinering Side: 257-258 DOI: 10.18261/issn.1504-3061-2017-05-01

  3. Ketil Lund. Tvangsmedisinering må forbys. Tidsskr Nor Legeforen. 2017; 137:263-5. DOI: 10.4045/tidsskr.17.0069 http://tidsskriftet.no/2017/02/kommentar-og-debatt/tvangsmedisinering-ma-forbys-0

  4. Walter Keim: Erfaringene fra andre land viser at det er mulig (å forby tvangsmedisinering): Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 263-5 doi: 10.4045/tidsskr.17.0069 https://tidsskriftet.no/2017/02/kommentar/erfaringene-fra-andre-land-viser-det-er-mulig

  5. Martin Zinkler. Germany without Coercive Treatment in Psychiatry—A 15 Month Real World Experience. Laws 2016, 5(1), 15; doi:10.3390/laws5010015. http://www.mdpi.com/2075-471X/5/1/15

  6. Successful constitutional complaint lodged by a person committed to a psychiatric hospital against compulsory medical treatment – Legislation in Baden-Württemberg held unconstitutional. Order of 12 October 2011. 2 BvR 633/11 https://www.bundesverfassungsgericht.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/EN/2011/bvg11-063.html

  7. Scientific Symposium. Pharmaceuticals – risks and alternatives. The 15th of October 2016 in Gothenburg, Sweden. Jaakko Seikkula, Professor of Psychotherapy, Clinical Psychologist, Finland. Naturalistic study designs for developing the system to reduced medication http://extendedroom.org/en/scientific-symposium/

  8. Dagens Medisin. ANTIPSYKOTISK MEDISIN. Langvarig bruk reduserer tilfriskning for mange pasienter (40%) (papir utgave: side 32, side 33). https://www.dagensmedisin.no/artikler/2017/09/24/langvarig-bruk-reduserer-tilfriskning-for-mange/

  9. 30.1.17: UN Working Group on Arbitrary Detention, Special Rapporteur on Rights of Persons with Disabilities, Special Rapporteur on Health issue Urgent Appeal to Norway on forced treatment/hospitalization (ref. UA Norway 1/201): https://spcommreports.ohchr.org/TMResultsBase/DownLoadPublicCommunicationFile?gId=22955

  10. Walter Keim. Realitetsfjernt om medikamentfri behandling. Dagens Medisin 2016-08-04: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/08/04/realitetsfjernt-om-medikamentfri-behandling/

  11. Walter Keim. Effekten av vedlikeholdsmedisinering (kommentar til Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak) Tidsskr Nor Legeforen 13. mars 2017: https://tidsskriftet.no/2017/05/kommentar/effekten-av-vedlikeholdsmedisinering

  12. Walter Keim. Re: Psykiatriens indre konflikter eksponert. Npf hadde ikke tatt stilling men besluttet å ha et «åpent sinn» når det gjelder medisinfri behandling. Hvilken langtidseffekt har antipsykotika? Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 595-6 doi: 10.4045/tidsskr.17.0291: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28468450

  13. Walter Keim. Effekten av vedlikeholdsmedisinering med antipsykotika. Tidsskr Nor Legeforen Tidsskr Nor Legeforen 2017 doi: 10.4045/tidsskr.17.0469: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28828849

  14. Walter Keim. Håp for medikamentfri behandling? Åpner medikamentfri behandling for et paradigmeskifte som mer enn firedobler tilfriskningsandelen? Dagens Medisin 2018-04-28: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/04/28/hap-for-medikamentfri-behandling/

  15. Professor Sami Timimi. Legetidsskriftet april 2017. The option of drug-free/drug withdrawal is the minimum that all https://tidsskriftet.no/2017/04/kommentar/option-drug-freedrug-withdrawal-minimum-all

  16. Professor dr. med. Peter Gøtzsche til Legetidsskriftet mai 2017: «Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes» http://www.deadlymedicines.dk/wp-content/uploads/2017/05/G%C3%B8tzsche-til-Tidsskriftet-om-medicinfri-psykiatri.pdf

  17. Walter Keim. Sammenlikning av evidens for nevroleptika og medisinfri behandling. Negativ evidens fra erfaringsdata for langtidsmedisinering http://wkeim.bplaced.net/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.html