Norge bør sørge for at politiet og relevant helsepersonell får opplæring i Torturkonvensjonen. FNs komité mot tortur 2012 CAT/C/NOR/CO/6-7: http://www.fn.no/Tema/Menneskerettigheter/Norge-og-menneskerettighetene/Tortur.

(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika. FHI Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729

Til
Helsedirektør (ref. 2015/5816-46) sak 2019/731 og sak 19/4832
Kopi: Helsedirektoratet, Sivilombudsmann ref. 2019/2096, Helsedepartement, pasientorganisasjoner, Innspill-tvangslovutvalget@hod.dep.no

Helsedirektørs fornektelse av forskning viser behov for kunnskapsløft og opplæring i torturkonvensjonen

Sammenfatning: Ombudsmanen uttaler «Ettersom Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet og dermed en uriktig rettsanvendelse, er vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige» (1), på basis av Fylkeslegens opplysninger om effekt. Helsedirektoratet varslet i brevet 17.1.19 om en «ny kunnskapsoppsummering om effekten av antipsykotika». Professorene Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen (kalt for nå av psykiaterne) er 13.3.19 uetterrettelig, manipulerende og stiller virkeligheten på hodet og lever ikke i det hele tatt opp til et «strengt faglig forsvarlighetskriterium» men et faglig lavmål. To fagfremmede jurister/advokater i avdeling Helserett bifaller dette faglige lavmål. Et forslag om kvalitetsløft mislykkes (3,4). Et medlem av Paulsrud og tvangslovutvalg gjør offentlig oppmerksom at Helsedirektorat feilinformerer Fylkesmenn. Helsedirektør Guldvog legitimerer feilinformasjonen og ulovlig tvangsmedisinering med henvisning til bl. a. «Arbeidet med revidering (av Nasjonal retningslinje for behandling av psykoselidelse) er allerede i gang». Hva er blitt gjort? Et påbegynt prosjekt med kunnskapsoppsummering for revideringen varer ut 2022. Ifølge Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999 skal et strengt faglig forsvarlighetskriterium sikre at tvangsmedisinering ikke er i strid med EMK artikkel 3» (forbud mot tortur). CRPD Artikkel 15 omhandler «Frihet fra tortur eller grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff». Å bygge tvangsmedisinering på troen på «ny kunnskap» er derfor ifølge Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999 i et spenningsforhold til torturforbudet som er «jus cogens», dvs. ufravikelig i internasjonal rett. Allikevel forsvarer helsedirektøren «dagens praksis» som har også negative konsekvenser for pasientenes helse.

Det tas utgangspunkt i Phvl. § 4-4 ordlyd «stor sannsynlighet til ... helbredelse eller vesentlig bedring». Helsedirektoratet legger i vesentlig bedring en «klar og merkbar forskjell i psykosesymptomer og funksjonsnivå». Det er allerede tvil om symptomlette alene oppfyller kravet om helbredelse eller vesentlig bedring. 20% symptomlette som psykiatrien selv betegner som «minimal» kan ikke møte vesentlighetskravet. Bagnall et al. 2003 side 134: «In most trials, improvement was defined as a 20% reduction on the BPRS or PANSS scales. This was not likely to mark a clinically significant improvement.» Direktoratet lever ikke opp til streng forsvarlighetskriterium og oppfordres derfor å trekke brevet 23.3.19 for ikke å framstå som «Uhelsedirektorat» som legitimerer lovbrudd, som er i et spenningsforhold til tortur og skader helsen i kontekst av den herskende overmedisineringen an for mange i for lang tid.

Helsedirektørens legitimering av fortsatt ulovlig tvangsmedisinering

I Aftenposten 20.5.2019 påstår Helsedirektør Guldvog at Trond Aarre har argumentert for at «at kunnskapsgrunnlaget for bruk av antipsykotika ikke er godt nok». Det er sterk misvisende som allerede overskriften «Helsedirektoratet feilinformerer om antipsykotiske medikament» viser. Dette svekker pasientenes rettssikkerhet. «Arbeidet med revidering av Nasjonal retningslinje for behandling av psykoselidelse er allerede i gang», men foregår det bak lukkede dører? Aarre som blir her feilsitert og avvist så arrogant var medlem av Paulsrud-utvalget og er medlem av tvangslovutvalget. Til slutt varsles at «at lovens strenge vilkår for tvangsbehandling kan være oppfylt også ved førstegangspsykose, i tråd med dagens praksis» inntil ny kunnskap foreligger. Er håpet at ny kunnskap skal legitimere årevis ulovlig tvangsmedisinering realistisk og tilstrekkelig? Religion er bygget på tro, vitenskap på sikker kunnskap, psykiatri på troen at nødvendig kunnskap vil komme.

Nødvendig heving av kvaliteten av Helsedirektoratets arbeid

Jeg har studert fysikalsk ingeniørvitenskap og jobbet med kvalitetssikring i offshoreindustrien. Populær blir jeg ikke men jeg ser gigantiske forbedringsmuligheter i veiledningen av Fylkesmenn og psykiatrien når det gjelder tvangsmedisinering.

Det tas utgangspunkt i Phvl. § 4-4 ordlyd «stor sannsynlighet til ... helbredelse eller vesentlig bedring». Helsedirektoratet legger i vesentlig bedring en «klar og merkbar forskjell i psykosesymptomer og funksjonsnivå». Det er allerede tvil om symptomlette alene oppfyller kravet om helbredelse eller vesentlig bedring. 20% symptomlette som psykiatrien selv betegner som «minimal respons» kan ikke møte vesentlighetskravet.

NNT er number to treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en. Retningslinjene er utdatert med studier fra 90-tallet og inneholder mellom NNT=2,2 og NNT=3,3 dvs. mellom ca. 30-42,5% av pasientene får en ikke spesifisert symptomredusjon. Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen nevner Zhu et al. 2017 og  Bozzatello et al. 2019 som viser høyere verdier men begge referansene er uten kontrollgruppe alle tok antipsykotika. FHI ekskluderer studier "som mangler gruppe uten bruk av antipsykotika". Det er sjokkerende at psykiaterne synker faglig så lavt og legitimerer myter som mangler en sikker kunnskaps- og evidensbase.

Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) for akutt psykose at 23% minus 14% placebo dvs. 9% for «god respons» dvs. 50% reduksjon av symptomene. Den effekten er NNT(Number Needed to Treat)=11, dvs. 11 pasienter må behandles for å hjelpe 1. Disse verdiene og verdiene fra retningslinjene er for høy da studiene mangler antipsykotikanaive pasienter og er egentlig seponeringsstudier.

Nevroleptikas symptomreduksjon er liten og usikker og irrelevant i forhold til Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis.

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).

AP (antipsykotika) effektene kommer fra studier med «pseudo-placebo» dvs. seponering ikke antipsykotikanaive pasienter (2).

Paulsrud angir 25% for å hindre tilbakefall (basert på Leucht et al. 2003) og Leucht et al 2012 (brukt av FHI 2019) angir NNT=3. Alle verdier er mindre enn 50% sannsynlighet.
Leucht et al 2009 har funnet at effektene i studiene var høyere før (se Figure 4) som forklarer noe av avvikene mellom Paulsrud og retningslinjene på basis av utdaterte studier fra 90-tallet, selv om Leucht et al. 2009 med NNT=6 er med i referansene.

Hvor mange prosent av pasientene får respons sier noe om sannsynlighet, mens størrelsen av symptomreduksjonen sier hvor vesentlig effekten er. Begge henger sammen, større krav til reduksjonen gjør sannsynligheten lavere.

I Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur). Her foreligger det et lavmål både faglig og juridisk som er i et spenningsforhold til torturforbudet som er «jus cogens», dvs. ufravikelig i internasjonal rett.

Pasientenes torturforopplevelser

Helsedirektørens fornektelse av kunnskap som finnes og troen at nødvendig kunnskap vil komme senere er i spenningsforhold til torturforbudet, som er viktig fra et pasientperspektiv (5):

• Departementet skriver i Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999): «I forbindelse med det pågående lovarbeidet har en pasient skrevet til departementet at han føler tvangsbehandlingen med nevroleptika som en psykisk tortur som invalidiserer ham.»

• I besøksrapporten av Sivilombudsmannens forebyggingsenhet mot tortur i Sørlandet sykehus, Kristiansand 7.-9. september 2015 står det: “Pasienter som var tvangsmedisinert hadde imidlertid stort sett negative opplevelser som blant annet ble beskrevet som «forferdelig», «grusomt», og «tortur».”

• «Dialogseminarene viste at en del pasienter beskriver bruken av tvang med sterkt negative ord som krenkelse, tortur, kommunisme og Nazisme, og det var særlig tvangsbehandling med antipsykotika som ble kritisert slik (Forskeren forklarer: Slik opplevde pasientene tvang. Erfaringskompetanse 17. august 2018)

• «Skal jeg oppleve et år til på medikamenter, så tar jeg heller ti år i fengsel (...) For det har vært et stort mareritt å bli tvangsmedisinert og gå på disse kjemikaliene som gjør at jeg er en helt annen person enn den jeg vil være, og den jeg er vant til å være. Det er et forskrekkelig mareritt, det er tortur for meg.» ( Reidun Norvoll og Reidar Pedersen, 2017. Tvang og medvirkning i psykiske helsetjenester - Pasienters og pårørendes syn og erfaringer)

• Mette Ellingsdalen Levd liv-antologien: Diskriminering, tvang og tortur

Traumatisering

• tvangen oppleves av noen som trauma, retraumatisering og overgrep. «(P)asienterfaringer (viser) at bruk av tvang kan oppleves som et sterkt traumatisk overgrep» (Helsedirektoratet: Kontroll av tvangsbruk i psykisk helsevern i 2015).

• «Sixty-nine percent of participants reported perceived trauma.» (Paksarian et al 2014: Perceived trauma during hospitalization and treatment participation among individuals with psychotic disorders.)

• «Undersøkelser (se Hammervold, 2009 og Wynn, 2004) viser at ”brukernes opplevelser av belteleggingen er preget av systemets bruk av makt og pasientens sårbarhet der følelser som avmakt, ensomhet, redsel og retraumatisering blir beskrevet” (Norvoll og Husum, 2011, s. 23). For de som har opplevd overgrep tidligere, kan belteleggingen få svært negative konsekvenser i stedet for en positiv effekt, som de ansatte forventer.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger)

Konsekvenser for pasienters helse

Ikke bare følger traumatiserende opplevelser med tvangsmedisinering men det følger også negative konsekvenser for pasienters helse (5). Myter som legitimerer overmedisinering støttes.

Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene. Hvis det å hjelpe 9% er en «revolusjon i behandlingen» så er placebo en enda større revolusjon. Når det er så få som hjelpes er det en egenskap av medisinen og det er feil å snakke om behandlingsresistens, dvs. tillegge pasientene skylden for ikke å bli frisk. Når liten effekt og bivirkninger som er større gjør frafallet stort er det feil å påstå at frafallet skyldes pasientenes mistenksomhet osv.

Psykiatrien går ut ifra en kunnskapsresistent myte at det er uetisk å behandle schizofrenei/psykose uten antipsykotika som blir betegnet som «revolusjon i behandlingen». Derfor mangler antipsykotikanaive studier og alle tilbys antipsykotika og nesten alle blir medisinert.

Psykiatrien har en kunnskapsresistent forestilling at det «tilbakefall» etter seponering skyldes at sykdom kommer tilbake. Dermed blir seponeringseffekter utelukket og det oppfattes ikke at det er feil å medisinere alle.

Pasientene deler ikke psykiatriens myter om at alle må medisineres og mer enn to tredjedeler (CATIE 72 %) slutter pga. bivirkninger og manglende positiv virkning. Kunnskapssenteret (2009). Effekt og sikkerhet av første- og annengenerasjons antipsykotika ved schizofreni hos voksne. Rapport 8–2009 rapporterer side 76: «Pasienter som behandles med antipsykotika har vist å ha stort frafall fra behandlingen (39). ... Størrelsen på frafall er rapportert opptil 93 % i de inkluderte studiene»

Trussel om tvangsmedisinering kan gjøre at pasientene «frivillig» samtykker i medisinering. Dermed blir den nåværende overmedisinering av for mange i for lang tid gjort lettere.

Langtidsmedisinering med nevroleptika uten evidens var et eksperimentell, uetisk sjansespill med pasienters helse i 60 år. Bergstrøm et al. 2018 falsifiserer denne behandlingsmetoden. At uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres viser at pasienters helse skades.

Helseskaden av dobbel uføretrygding og pasienter under behandling er dyrt og koster mye. Ville forskningsbasert bruk bedre helsen og frigjøre 4 milliarder kr. per år for å behandle dobbelt så mange?

Direktøren legitimerer denne uhelsen bl. a. med å legitimere feilinformasjon som legitimerer ulovlig tvangsmedisinering og oppfordres derfor å omvandle «Uhelsedirektoratet» til å bli et Helsedirektorat.

Rindal, 3.6.2019

Mvh
Walter Keim

Oppfølging:

• Aftenposten 20.5.19: Helsedirektoratet feilinformerer om antipsykotiske medikament | Trond F. Aarre Det dreier seg om rettstryggleiken til pasientar som vert tvangsmedisinerte.

• 20.05.2019: Helsedirektoratet oppfordres å slutte å legitimere ulovlig tvangsmedisinering som fremmer uhelse

• 20.05.2019: Kvalitetsheving av Helsedirektoratets arbeid

• Aftenposten 7. juni 2019 Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp: Feilinformasjon om legemidler

• Aftenposten 12. juni 2019: Helsedirektoratet saboterer Sivilombudsmannen | Ketil Lund

Referanser:

1. Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156) "Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering – krav om «stor sannsynlighet» for vesentlig positiv effekt og enkelte andre vilkår"

2. 12.5.2019: Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen oppfordres å bli faglig forsvarlig, etterrettelig og slutte å forespeile stor sannsynlighet http://wkeim.bplaced.net/files/helsedir-kunnskap.html 

3. 20.5.2019: Helsedirektoratet oppfordres å slutte å legitimere ulovlig tvangsmedisinering som fremmer uhelse
   http://wkeim.bplaced.net/files/helsedir-konklusjon.html

4. 20.5.2019: Kvalitetsheving av Helsedirektoratets arbeid http://wkeim.bplaced.net/files/helsedir-kvalitet.html

5. Pasientenes erfaringer med fravær av beskyttelse mot helseskadelig behandling, menneskerettigheter, demokrati og rettssikkerhet http://wkeim.bplaced.net/files/pasienterfaringer.html

--
--
Walter Keim
Netizen: http://walter.keim.googlepages.com
Is it possible to enforce access to information in Bavaria?
http://wkeim.bplaced.net/files/enforce_access_to_information.html
Paradigm shift: Can Open dialogue reduce schizophrenia per year to one tenth
and quadruple recovery (from less then 20% to 80%)?
http://wkeim.bplaced.net/files/recovery-en.html
Urgent Appeal to Norway by UN Working Group on Arbitrary Detention: «˜Discontinue forced treatment/hospitalization»
https://spcommreports.ohchr.org/TMResultsBase/DownLoadPublicCommunicationFile?gId=22955
Call to Abolish Forced Psychiatry in Europe:
http://wkeim.bplaced.net/files/stop-torture-europe.html
NORWAY MUST FULLY RESPECT RIGHTS OF PEOPLE WITH DISABILITIES:
https://www.causes.com/campaigns/102618-stop-torture-in-psychiatry-in-norway

nevroleptika.png