The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”
Morrison 2020 sammenlikner psykososial behandling med eller uten antipsykotika og finner at psykososial behandling har litt mindre symptomer dvs. litt bedre
Folkehelseinstituttet er et norsk statlig forvaltningsorgan underlagt Helse- og msorgsdepartementet. FHI er en nasjonal kompetanseinstitusjon innen folkehelse i bred forstand og gir råd til myndigheter, helsetjeneste, rettsapparat, påtalemyndighet, politikere, media og publikum.
Hvordan blir dette oppdrag ivaretatt når det gjelder virkningene av antipsykotika og medikamentfritt behandlingstilbud? Hvordan ivaretar FHI folkehelsen?
FHI oppfordres å leve opp til sitt navn til å fremme pasienters helse for å minske skadene av psykiatriens trosbaserte myter.
Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp har jobbet siden 2011 for medisinfrie tilbud. I et brev til de regionale helseforetakene (RHF) den 26.11 2015 ga Helse- og omsorgsdepartementet frist til 1.juni 2016 med å etablere medikamentfri behandling/nedtrapping av medikamentell behandling.
Jan Ivar Røssberg har sammen med Ole A. Andreassen, Stein Opjordsmoen Ilner kritisert Helse- og omsorgsdepartementets pålegg, og skrevet «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak». Professorene Jan Ivar Røssberg, Ole A. Andreassen og Ulrik Malt betegner «Medisinfrie tiltak for psykoselidelser er fortsatt et sjansespill».
Det har fra flere blitt stilt spørsmål om medisinfrie avdelinger er faglig forsvarlig. Jeg har tatt opp med både Jan Ivar Røssberg og Tor K. Larsen spørsmålet om faglig forsvarlighet og tilføyet pasientperspektivet i bidragene til Dagens medisin «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» , «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) og i Legetidsskriftet om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv. Debatten var til dels ideologisk preget. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad skrev «Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være», professor Sami Timimi og professor Peter Gøtzsche (Aftenposten 27.jun.2016 ) pekte på evidens for medisinfri behandling («Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes»).
Påstanden at medisinfri behandling strider mot retningslinjene er feil. Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1 gir kognitiv terapi samme evidensstyrke som antipyskotika. Effektstørrelsene av medisinfri behandling er større enn den usikre symptomreduksjon av antipsykotika. Det må behandles 11 for å oppnå god symptomdemping med antipsykotika for en (Leucht et al. 2017), men det er 1,5 med dialog terapi og 1,8 med basal eksponeringsterapi dvs. færre enn 2 for å oppnå bedre fungering (GAF).
Morrison 2020 «Antipsychotic medication versus psychological intervention versus a combination of both in adolescents with first-episode psychosis (MAPS)» sammenlikner psykososial behandling med eller uten antipsykotika og finner at psykososial behandling har litt mindre symptomer dvs. litt bedre. Dermed vises det enda en gang at det er en vrangforestilling at det er uetisk ikke å medisinere med antipsykotika.
Dalsbø et al., 2019 konkluderte FHI: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose» da antipsykotikanaive pasienter mangler i studiene.
Studiene uten antipsykotikanaive pasienter finner: God akutt symptomreduksjon har en farmasøytisk effekt for 9% av pasienter (Leucht et al. 2017) men effekten er usikker da antipsykotikanaive pasienter mangler. Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Sohler et al. 2015). Liten usikker effekt og at 94% (kilder) opplever bivirkninger fører til at «opp til 93%» slutter med nevroleptika.
9% av pasientene og 62% av behandlere anser langvarig medisinering som veldig nyttig (Lauveng et al. 2021), dvs. pasienter er realistisk mens behandlere har åpenbart en feil oppfatning.
Derfor kan medisineringen av nesten alle bare skje med tvangsmedisinering.
97,3% av pasientene diagnostisert psykose medisineres på et eller annet tidspunkt i Finland (Bergstrøm et al. 2018).
Biomedisinsk basert behandling dominerer i praksis: 96 prosent av pasienter under tvungent psykisk helsevern mottok medikamentbehandling (Bjerkan og Bjørngaard 2011). Ifølge Leucht et al. 2017 er 77% av pasientene behandlingsresistente non-responders, dvs. minst 70% blir medisinert uten nytte. Det er både ufornuftig og faglig uforsvarlig, da bivirkningene dermed ignoreres og mange pasienters recovery svekkes i lengden. FN rapporteur for helse etterlyser en revolusjon for å få slutt på denne overmedisinering. Psykiaterne har mer makt enn forstand men fortsetter så lenge dem blir trodd.
Rapport «Psykososial behandling med eller uten bruk av antipsykotika for pasienter med aktiv psykose, en systematisk oversikt» ISBN 978‐82‐8082‐869‐9 utelukker undersøkelse av effekt av bare psykososial behandling men konkluderer feil med «Effektene av antipsykotikafri behandling for personer med aktiv psykose er derfor usikker.»
Dette ble foreslått rettet til "effekt av psykososial behandling uten bruk av antipsykotika sammenlignet med psykososial behandling" er usikker. Dette ble gjort riktig når det gjelder fysik aktivitet; «Vi fant ingen relevante studier. Vi vet derfor ikke om fysisk aktivitet med eller uten antipsykotika er mest effektivt.»
Påstanden at medisinfri behandling reiser etiske problemstillingen pga. påstått manglende evidens må fjernes.
Jan Ivar Røssberg siterer 19.5.18 FHI rapport med «For mer alvorlige psykiske lidelser, som for eksempel psykose, har vi dessverre ikke noen dokumentasjon på behandling uten bruk av medikamenter.» i Stavanger Aftenblad.
FHI har ingen lovpålagte retningslinjer for behandling av saker om mulige brudd på anerkjente forskningsetiske normer
Brevene til FHI om feil om medisinfri behandling:
06.11.2022: Nytteløst å bidra på tide å ta konsekvensene
03.11.2022: Folkehelseinstituttet mener de må kutte 300 årsverk
01.11.2022: Klagen (om manglende feilretting) tas ikke til følge
17.10.2022: Klage til FHIs redelighetsutvalg - foreløpig tilbakemelding: Ledelsen oppfordres å rydde opp
03.10.2022: Behandling uten ugrunnet opphold etikkutvalg
26.08.2022: Serielovbrytere? Nektelse av innsyn sak 2021/10415 doknr. 6 og 7 om manglende lovpålagt redelighetsutvalg
22.08.2022: Status: gigantisk forbedringspotensial i saksbehandlig
09.01.2022: Manglende svar på klage på avslag av innsynskrav 2021/10415 Doknr. 6 og 7: redelighetsutvalget
10.12.2021: Brudd på FHIs Overordna etiske retningslinjer om "Fagleg uavhengigheit og objektivitet"
15.07.2021: Nektelse av feilretting: FHIs rapport «Psykososial behandling med eller uten bruk av antipsykotika»
15.07.2021: FHIs etikkutvalg fungerer som FHIs redelighetsutvalg men ingen lovpålagte retningslinjer for behandling av saker om mulige brudd på anerkjente forskningsetiske normer
23.06.2021: FHI legitimerer overmedisinering gjennom dårlige råd uten vitenskapelig evidens om tvangsmedisinering
07.04.2021: Feilretting: FHIs rapport «Psykososial behandling med eller uten bruk av antipsykotika
11.05.2018: FHI trenger et løft for å nå vitenskapelig objektivitet for å unngå partsinnlegg
Dokumentasjon om evidens for medisinfri behandling og trosbasert medisinering av for mange i for lang tid.
Medikamentfrie forløp kan forstås som aktiv virksom psykosebehandling hvor pasienten enten har sluttet med antipsykotika, eller ønsker hjelp til å avslutte behandling med antipsykotika. I Helse Vest kan behandlingen inneholde blant annet samtaleterapi, musikkterapi, individuell jobbstøtte (IPS), familiesamarbeid, undervisningsbaserte gruppetilbud som Illness Management and Recovery (IMR), fysisk trening og miljøterapi.
Selv Hegelstad anerkjenner nå at Nasjonale retningslinjer for psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) gir sterkeste anbefalinger for en rekke psykososiale behandlingstiltak for psykose, og graderer dem også høyt. Dette inkluderer kognitiv atferdsterapi (evidensgrad: 1a, anbefaling: A), psykodynamisk terapi (2a, B), enkeltfamiliegrupper (1b, A), flerfamiliegrupper (1a, A), musikkterapi (1a, A), integrering av fysisk trening (1b, A), individuell jobbstøtte (1a, A), sosial ferdighetstrening (1a, A) og kognitiv trening (1b,B).
Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1:
"Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser." Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a
Mange pasienter forteller om brudd på retningslinjene på det punktet. Forebyggingsenheten mot tortur rapporterte om avdelinger som mangler kompetanse. Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling.
Påstanden fra psykiatrien at psykososial behandling virker bare hvis nevroleptika gies har ingen støtte i forskning: Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).
Antall artikler om kognitiv terapi har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».
Ca. 60 medisinfrie sengeposter av ca. 4000 senger totalt øker antipsykotikafri behandling av psykose bare litt.
Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en
kilde |
symptomreduksjon eller annen respons |
effektstørrelse
% |
effektstørrelse
NNT |
Leucht et al. 2017, nevroleptika |
«god
respons» 50% |
9% |
NNT=11 |
Fiona Pharoah et al., 2010, familieterapi |
relapse events and hospitalisations |
|
NNT=7 |
Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi |
«minimal respons» 20% |
44,5% |
|
Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi |
«god respons» 50% |
13,2% |
|
Morrison et al. 2012, kognitiv terapi |
«god respons» 50% |
50% |
NNT=2 |
Paul M. Grant et al 2017, CT-R kognitiv terapi |
20% CT-R Compared to TAU |
|
Negativ:
NNT= 4,4 |
venteliste vs. TAU |
reinnleggelse |
NNT=2.9 |
|
Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy |
20% Global Assessment of Functioning (GAF-F) |
|
NNT<1.5 |
Heggdal et al. 2016; BET |
Global Assessment of Functioning (GAF-F) |
|
NNT=1,9 |
Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering (antipsykotikanaiv) ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert.
Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon (NNT 11) er i denne sammenheng irrelevant. Mens «Dialogens kraft» av Annbjørg Haram oppnår NNT 1,35 i den mer recovery relevante GAF-S skala.
I 2020 kom det en sensasjonell studie med resultat at psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika.
(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika. Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729.
Men Jan Ivar Røssberg og Jørgen G. Bramness holder fast med troen: «Referansen de bruker skriver riktignok at slike studier ikke er gjort i de senere årene fordi det ville være uetisk og umulig».
Svaret var: «Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.»
Dalsbø et al., 2019 konkluderte FHI: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».
Men psykiatrisk praksis følger den kunnskapsresistente trosbaserte overbevisning «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet». Derfor blir 97,3% (Bergstrøm et al 2018) av pasientene medisinert på et aller annet tidspunkt.
“The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable” (Danborg et al. 2019).
Da 94% (kilder) av pasientene opplever bivirkninger fører til at «opp til 93%» slutter med nevroleptika hvis dem har mulighet til det. Bare feilinformasjon og tvangsmedisinering kan opprettholde at nesten alle medisineres.
Morrison et al. 2020 konkluderer: «This trial is the first to show that a head-to-head clinical trial comparing psychological intervention, antipsychotics, and their combination is safe in young people with first-episode psychosis..All three regimens were broadly safe and acceptable, with no involuntary hospital admissions and no suggestions that psychological interventions in the absence of antipsychotic medication were detrimental.»
I 2020 kom det en sensasjonell studie (Francey et al. 2020) med resultat at psykososial behandling alene er ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika.
Det er også gode erfaringer fra behandlingssteder hvor psykososial behandling vektlegges og antipsykotika brukes i liten grad, blant annet i USA Soteria (Calton, Ferriter, Huband, & Spandler, 2007), Finland Open dialogue (Bergström et al., 2018), Danmark OPUS (Wils et al., 2017), Sverige (Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson, & Wieselgren, 2002) og Norge Basal Eksponeringsterapi (Hammer, Heggdal, Lillelien, Lilleby, & Fosse, 2018), se Øvernes 2019, Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012),
Langsiktige behandlingsresultater for schizofrenispektrum populasjonen var gunstigere med pasienter som fikk mindre medisiner (Joukamaa et al., 2006; Wunderink et al., 2013; Harrow et al., 2014; Nykänen et al. 2015; Harrow et al., 2017).
Harrow et al 2014 langtidsstudie viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5%. Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med nevroleptika.