"States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions against persons with disabilities, including the non-consensual administration of psychosurgery, electroshock and mind-altering drugs, for both long- and short- term application." Special Rapporteur on Torture 4. mars 2013

Norge bør sørge for at politiet og relevant helsepersonell får opplæring i Torturkonvensjonen. FNs komité mot tortur 2012 CAT/C/NOR/CO/6-7: http://www.fn.no/Tema/Menneskerettigheter/Norge-og-menneskerettighetene/Tortur.

Erfaringer av psykiater Scott Waterman: As the story of the systematically exaggerated efficacy, along with underplayed (not to mention actively hidden) risks of various pharmacotherapies unfolded, one conclusion became inescapable: massive conflicts of interest between the profession and the pharmaceutical industry had rendered psychiatry a case study in institutional corruption.

Til Norsk psykiatrisk forening (Npf), psykiater Helle Schøyen (tilføyet)
Kopi: Helsedepartementet, Npf kvalitetsutvalg, dessverre 2017 nedlagt oppgaver overført til «Utvalg Samfunnspsykiatri», Psykiatriutvalget, Utvalget Etikk og grunnlagsproblemer i psykiatrien

Npf sin strategi mangler vilje for reduksjon og kvalitetssikring av tvang

(Handlingsplanen om menneskerettigheter St.meld. nr. 21 (1999-2000) var grunnlaget for psykisk helsevernloven og la opp til en «dialog med det faglige miljø» om "tvangsreglene i psykiatrien med sikte på å redusere bruken av tvang".)

Formålet med «Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern» er «i samsvar med menneskerettighetene...å forebygge og begrense bruk av tvang».

Opptrappingsplanen for psykisk helse Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) står det «Når det gjelder gjennomføring av psykisk helsevern har lovutkastet noen bestemmelser som har stor relevans i forhold til art 3 i EMK (forbud mot tortur). I § 4-2 heter det at i de tilfeller der det er adgang til bruk av restriksjoner og tvang, skal disse tiltak innskrenkes til det strengt nødvendige.»

Hensikten med strategien angis å «skape en bedre helsetjeneste hvor frivillighet ytterligere fremmes og bruk av tvang i enhver form kan reduseres til et absolutt minimum.»

I Norge var det i 2 årtier en tverrpolitisk målsetting å oppnå økt frivillighet i psykisk helsevern, og et mål at mest mulig av behandlingen skal være frivillig. To strategier om reduksjon av tvang frivillighet» 2006 «Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern» og 2012-2015 «Bedre kvalitet–økt frivillighet» har utfordringer og feilet. «Forpliktende handlingsplaner» av helseforetakene har ikke hjulpet.

(I 2015 ble det nedsatt en arbeidsgruppe i Saksnr. 2015/1917: Retningslinje om forebygging, reduksjon og riktig bruk av tvang i primær- og spesialisthelsetjenesten – Arbeidsgruppe. Det skjedde ikke noe mer enn dokument 18: Godtgjørelse for deltakelse i arbeidsgruppe. Det planlagte arbeidet med retningslinje i 2015 ble ikke gjennomført, og oppnevnelse av deltakere til arbeidsgruppen ble avsluttet. Videre ble det besluttet at forebygging og riktig bruk av tvang skulle inngå i arbeidet med pakkeforløpene. Resultatet var at dette området ikke egnet seg til et eget pakkeforløp. Internett finner derfor ikke noe mer om det.)

Opptrappingsplanens mål om recovery ble ikke fulgt opp. VGs reportasjer om beltelegging dokumenterte et rettssikkerhetsmessig katastrofeområde.

Selv om det er positive sider fortsetter Npf sin strategi for reduksjon og kvalitetssikring av tvang årtier med at tvang diskuteres men viser ikke vei og vilje til handling men underslår informasjon at fjerning av nesten all tvang er mulig. Npfs strategi konsentrerer sine forslag om mislykkete prosjekter og underkommuniserer og utelater suksesser og støtter dermed opp om myten at tvang er nødvendig. Ikke «absolutt minimum» fremmes men nåværende praksis legitimeres.

Strategien inneholder mange positive ideer og tiltak i tråd med lovverket og årtier med drøfting men svikter når det gjelder:

Sammenfatning

• Komplementær ytre regulering (KYR) prosjektet som viste 99 % nedgang av alle tvangstiltak blir underslått.

• At forbud av tvang i Tyskland førte til en reduksjon av tvangsmedisinering til en tiendedel blir underslått (2)

• (En økning av ikke medikamentelle tvangsmidler i Baden.Württemberg som følge av forbud av tvangsmedisinering over kort tid blir nevnt men en nedgang med 2/3 deler i tiden 2004 til 2019 er ikke med.)

• At bare 9% av pasientene får god symptomlette for akutt psykose (Leucht et al. 2017) blir ikke nevnt (3)

• At 94% av pasientene rammes av bivirkninger blir ikke nevnt (3)

• Svak effekt og bivirkninger er hovedgrunnen til at opp til 93% slutter med nevroleptika ikke «informasjon fra internett eller fra aktive skribenter som kjemper mot bruk av psykofarmaka generelt»

• Mangel av evidens for langtidsmedisinering er ikke nevnt, men skjønnmales som svak støtte

• En kvalitetstyrt forskningsbasert reduksjon av nåværende overmedisineringen dvs. mindre doser til færre pasienter over kortere tid kan halvere uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling (Bergstrøm et al. 2018). Erfaringsdata har i lang tid pekt på det.

• Ulovlig tvangsmedisinering støtter opp om den nåværende overmedisinering av for mange pasienter med for høye doser i for lang tid.

• At FN bl. a. FNs rapporteur mot tortur har bannlyst tvang nevnes ikke

• Fare for «alvorlig helseskade og endog død» som forekommer veldig sjeldent blir brukt for å legitimere skyhøyt tvangsbruk: 9% tvangsmedisinering i Norge, 0,7 % i den tyske delstat Baden-Württemberg og 0,03% i sykehuset i Heidenheim

• Npf konsentrerer sine forslag på mislykkete prosjekter, suksessen av prosjekter blir underkommunisert, suksessen av prosjekter (Finland) blir forbigått med å bruke 9 år gamle utdaterte studier.

• Manglende forskning på effekter av tvang og manglende evidens av langtidsbehandling påpekes men det hindrer ikke at tradisjonen med langtids tvangsmedisinering videreføres

• At nevroleptikabruk beskytter mot dødsrisiko er altså omdiskutert og oppfyller ikke «et strengt faglig forsvarlighetskriterium» nødvendig for å «sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur)

Mulighet av fjerning av nesten all tvang blir fornektet

Vestre Vikens komplementær ytre regulering (KYR) anvendt i en egen KYR-seksjon viste 99 % nedgang av all tvang men blir underslått. KYR Strategien ble utviklet som en ny komponent i Basal eksponeringsterapi (BET), som har gode resultater med medisinfri behandling. Den store suksessen av forbud av all tvang i Tyskland er feil framstilt. Tvangsmedisinering gikk ned til en tiendedel og bare brøkdel av norsk nivå og andre tvangsmidler ikke opp som det prøves å suggerere men mindre en sjettedel. Et sykehus i Tyskland klarte å fjerne tvangsmedisinering nesten helt til 0,03%.

Strategidokumentet påstår «I en tysk delstat var medikasjon med tvang overfor inneliggende pasienter ulovlig i en åtte-måneders periode 2012-13. I den perioden var det en signifikant økning først og fremst i bruk «seclusion», samt antall voldsepisoder sammenlignet med perioden før og etter (Flammer and Steinert 2016)». Når man sammenlikner tiden før og etter så ser man at alt annet enn «seklusjon» f. eks. "restrainst, violance"gikk ned. Som det fremgår av artikkelen var det den tyske forfatningsdomstolen som underkjente delstatsloven i Baden-Württemberg (2 BvR 633/11 oktober 2011) noe som ble gjeldende for hele Tyskland. Resultatene viser at tvangsintervensjonene «seclusion or restraint» gikk ned fra 684 til 626 før og etter forbys-tiden. I forbudstiden var det 838 men altså ingen tvangsmedisinering. «Restraint» gikk ned fra 398 til 298 så til 150. I Baden-Württemberg kom en ny tvangslov februar 2013, i Berlin først 2016. (I tiden 2004 til 2019 gikk tvangsbruken ned med 2/3 deler (Steinert et al. 2021) ).

Martin Zinkler viser i «Germany without Coercive Treatment in Psychiatry—A 15 Month Real World Experience» at det er mulig å forby tvangsbehandling med at hjemmel for det fjernes. Etter «forbudstiden» ble bare 0.5 % av innlagte tvangsmedisinert ca. en brokdel sammenliknet med tallet før. I Norge utgjør tvangsmedisinerte ca. 9 prosent av personene som ble behandlet i det psykiske helsevernet (SINTEF 2012). Det betyr at det blir ca. 18 ganger så mye tvangsmedisinering i Norge av innlagte sammenliknet med Tyskland. I Zinkels egen sykehus i Heidenheim ble bare 0,03 % av pasientene tvangsmedisinert i tiden 2011-2018 i delstat Baden-Württemberg 0,7% (2016) og 27% av tvangsinnlagte i Norge. Derfor ble det skrevet brev at det er unødvendig med en ny tvangslov. Bruk av andre tvangsmidler enn medisinering er ca. 7% i Baden-Württemberg, 2,2% i Zinkels sykehus i Heidenheim og vedtakene oppsummert ca. 30% i Norge. 63 % av pasientene med schizofreni angitt som hoveddiagnose mottok tvangsmedisinering dvs. tvangsbehandling (phvl §4-4) (Helsedirektoratet 2011).

Setter man nivået i den tyske delstat Baden-Württemberg til 100% og det som er «strengt nødvendig» (Ot. prp nr 11 (1998-99)) så er tvangsmedisinering i Norge 13 doblet dvs. 1285% høyere i antall pasienter sammenliknet med den tyske delstat Baden-Württemberg.

Ikke alle sykehusene i Tyskland har utnyttet tiden uten tvang så godt nok med å skolere personell som i Heidenheim klinikk. Flammer and Steinart er en polemikk mot United Nations rapporteurs on torture bannlysning av tvang og har ikke tatt med i sin studie hvordan tvangsmedisinering som er den mest inngripende tvang har utviklet seg. Allikevel er det etter forbudstiden en nedgang av summen av tvangsmidlene og «incidence» på tross av strengere betingelser for tvangsmedisinering som ifølge Zinkler førte til en nedgang til en tiendedel.

I artiklene "End Coercion in Mental Health Services—Toward a System Based on Support Only" og "Supported Decision Making in the Prevention of Compulsory Interventions in Mental Health Care" beskrives hvordan CRPD kan implementeres (6). Det vises her at det er realistisk å slutte med tvangsmedisinering uten at andre tvangsmidler øker.

I Norge har Vestre Vikens komplementær ytre regulering (KYR) anvendt i en egen KYR-seksjon vist veldig lovende resultater. «Ved KYR-seksjonen gikk antall tvangsvedtak i snitt ned fra 23,5 i periode 1 til 3,4 i periode 2 og 0,3 i periode 3 (99 % nedgang)». Dette gjelder alle vedtakstypene fordelt på pasienter. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 53, nummer 7, 2016, side 518-529. Effekten av komplementær ytre regulering (KYR) på tvangstiltak).

Psykologforening nevner i sin policy notat om tvangsreduksjon både KYR og andre vellykkede prosjekter og metoder.

Tvangslovsutvalget som foreslo NOU 2019:14 konkluderer i kapitel 11 etter en utførlig litersatursøk at «Tvang kan reduseres» Utvalgets systematiske gjennomgang av tilgjengelig kunnskap viser at tvang i mange tilfeller kan forebygges. «Lovisenberg Diakonale sykehus AS har erfart en dramatisk nedgang i bruken av tvang...Lovisenberg sykehus klart å redusere bruken av beltelegging med 85 prosent i en akuttpost». «For å redusere tvangsbruken kreves det først og fremst en vilje til endring». NOU 2019:14 skriver: «Tvang kan reduseres betydelig og i en del tilfeller elimineres helt, uten at det får skadelige konsekvenser.»

Npfs strategidokument underslår de positive resultatene av forbud av tvang i Tyskland. Det er underlig at psykiatrien ignorerer komplementær ytre regulering (KYR) og skandaløs at Npfs strategidokument ikke nevner det. Mens tysk psykiatri underslår at det er mulig å fjerne tvang i praksis i noen sykehus underslår strategidokumentet at det er mulig i prosjekter gjennomfør i Norge. Dette setter forsikringer om å ta de etiske problemstillinger, pasientenes lidelser på alvor og arbeide for reduksjon av tvang i et underlig lys.

I kapitlet: NPFS FORSLAG TIL FOREBYGGELSE OG REDUKSJON AV TVANG blir følgende tatt opp:

• Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999 - 2008), «Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern» (Helsedirektoratet 2006), «Bedre kvalitet–økt frivillighet» 2012 som betegnes som «målene ble oppnådd i for liten grad». Egentlig var prosjektene mislykket når det gjelder reduksjon av tvang fordi tvangen gikk opp ca. 30% siden 2001.

• «Systemiske forebyggingstiltak i enkelte enheter som sykehus eller distrikter har vist at bruk av fysiske tvangsmidler kan reduseres betydelig» med lenke men det ble ikke opplyst at «mekaniske tvangsmidler ble redusert med over 85 prosent, er det stor sannsynlighet for at slike resultater kan oppnås ved andre psykiatriske avdelinger i Norge»

• «I Finland har det vært minst to revisjoner av forskrift med det klare mål å redusere bruk av fysiske tvangsmidler. Det er imidlertid ikke noe som tyder på at revidert lovverk og økt oppmerksomhet om problemstillingen har medført reduksjon i tvangsbruken (Keski Valkama, Sailas et al. 2010).» Men nyere undersøkelser fra 2019 viser at det har vært en nedgang siden 2015 (Maritta Välimäki et al., 2019) sett i et 20 års perspektiv: «recent results in reducing the use of coercive measures are promising», Fig. 1.

Npf konsentrerer seg på mislykkete prosjekter, suksessen av prosjekter blir underkommunisert, suksessen av prosjekter (Finland) blir framstilt som mislykket med å bruke 9 år gamle utdaterte studier. [Finland har mindre av tvang enn Norge med en beskjeden reduksjon i de siste 20 år.]

Store suksesser som Komplementær ytre regulering (KYR) og gjennombrudd i kjølvannet av «Germany without Coercive Treatment in Psychiatry—A 15 Month Real World Experience" og slutt av tvangsmedisinering i Heidenheim (Tyskland) er utelatt.

Hjelper tvang?

Strategidokumentet sier: «19.5 Npfs synspunkter: Det er stor mangel på forskning som tar for seg effekter og bivirkninger av ulike former for tvangstiltak.» Så lenge det er stor mangel på forskning tilsier dette at alternativer til tvang brukes oftere fordi traumer og helseskader på noen er allerede påvist.

Om nytten av tvangsbehandling sier et vedlegg datert 1.2.2010 fra helsedirektoratet til innstillingen Inst. 175 Stortinget (2009-2010) at «det ikke finnes vitenskapelige holdepunkter for at tvang kan begrunnes med at behandlingsresultatet blir bedre». Videre «Bruken av tvang i psykiatrien er omstridt. Det er ikke dokumentert at tvang har en positiv virkning.»

En litteraturgjennomgang avslører at «Ut fra den forskningen vi har funnet, er det vanskelig å si at det
foreligger evidens som støtter at det behandlingsmessige utbyttet er bedre for pasientene som
tvangsmedisineres.» (Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 54, nummer 2, 2017).

Senter for medisinsk etikk i høringen etter Pausrudutvalget: «Vi har ikke forskningsmessig belegg for å si at tvangsbehandling har positiv effekt, og vi vet at skadevirkningene ved bruk av tvang i psykisk helsevern er påtagelige».

Edsvoren erklæring PETER C. GØTZSCHE, MD om tvangsmedisinering:

Conclusions

38. In my opinion, which is solidly based on scientific facts, administering a psychotropic medication or medications to a patient against his or her will is not in his or her best interest.

39. In my opinion, there are feasible less intrusive alternatives to administering a psychotropic medication or medications against a patient's will

Traumatisering

Tvangen oppleves av noen som trauma, retraumatisering og overgrep.

• «(P)asienterfaringer (viser) at bruk av tvang kan oppleves som et sterkt traumatisk overgrep» (Helsedirektoratet: Kontroll av tvangsbruk i psykisk helsevern i 2015).

• «Sixty-nine percent of participants reported perceived trauma.» (Paksarian et al 2014: Perceived trauma during hospitalization and treatment participation among individuals with psychotic disorders.)

• «Undersøkelser (se Hammervold, 2009 og Wynn, 2004) viser at ”brukernes opplevelser av belteleggingen er preget av systemets bruk av makt og pasientens sårbarhet der følelser som avmakt, ensomhet, redsel og retraumatisering blir beskrevet” (Norvoll og Husum, 2011, s. 23).

• For de som har opplevd overgrep tidligere, kan belteleggingen få svært negative konsekvenser i stedet for en positiv effekt, som de ansatte forventer.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger)

• «Skal jeg oppleve et år til på medikamenter, så tar jeg heller ti år i fengsel (...) For det har vært et stort mareritt å bli tvangsmedisinert og gå på disse kjemikaliene som gjør at jeg er en helt annen person enn den jeg vil være, og den jeg er vant til å være. Det er et forskrekkelig mareritt, det er tortur for meg.» ( Reidun Norvoll og Reidar Pedersen, 2017. Tvang og medvirkning i psykiske helsetjenester - Pasienters og pårørendes syn og erfaringer)

• «The use of coercive practices, such as those listed above, carries the risk of harmful consequences, including trauma» World Psychiatric Association (WPA) Position Statement and Call to Action: Implementing Alternatives to Coercion: A Key Component of Improving Mental Health Care

Medisinering med nevroleptika

Medvirkning gjelder å ta «beslutning om behandlingsmetoder som passer best». Gjennomføring er avhengig av «Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke,... For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon» (pbrl § 4-1). Da 9% av pasientene får god respons på akutt symptomlette mens 94% rammes av bivirkninger trekker «opp til 93%» sitt samtykke (pbrl § 4-1 annet ledd). Uopplyste behandlere som ikke tar hensyn til bivirkningene feiltolker det som at «dette er en vanskelig pasientgruppe å behandle ... på grunn av sykdommen er mange ofte mistenksomme og skeptiske til behandlingen.» Så nødvendig informasjon er ikke bare viktig å gjøre samtykke gyldig men kan gi et løft til behandlernes anseelse og troverdighet. Pasientene ønsker et medikamentfritt behandlingstilbud.

Seponeringseffekter blir feiltolket å være bare være en følge av at sykdommen kommer tilbake og legitimerer vedlikeholdsmedisinering. Det gjelder både klinisk praksis og forskning. Derfor komer det nå kritikk:

• FHI har bare funnet 5 studier med antipsykotikanaive pasienter. I «Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: dokumentasjonsgrunnlag for samvalgsverktøy» (Dalsbø et al., 2019, FHI) ble det derfor konkludert: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».

• Danborg et al. 14 September 2019: «Benefits and harms of antipsychotic drugs in drug-naïve patients with psychosis: A systematic review» konkluderer: «The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable...
  We believe there is no justification for using antipsychotics in patients with psychosis or schizophrenia spectrum disorders, particular not as long-term treatment. Patients should not be subjected to forced treatment with antipsychotics, as it is impossible to argue that this is in the patient’s own interest.»

En kvalitetstyrt forskningsbasert reduksjon av nåværende overmedisineringen dvs. mindre doser til færre pasienter over kortere tid kan halvere uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling (Bergstrøm 2018). Erfaringsdata har i lang tid pekt på det.

Ingen evidens for langtidseffekt

Strategidokumentet finner med en observasjonsstudie fra det landlige China (Hui et al, 2018) «svakere tall» anslagsvis omkring 15-20% reduksjon «av forekomst av psykoser hos de som har brukt antipsykotika, men diskuterer ikke de tallrike metodeproblemene i denne studien. Legger man strengere kriterier til grunn finnes det ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år se Leucht et al 2012 skriver på side 27: “… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years”. Dermed er det ingen evidens for positive effekter etter 3 år. . FHI 2015 ISBN 978-82-8121-958-8 konkluderer: "I studiene som ble inkludert var oppfølgingstiden på inntil tre år. Det er behov for en systematisk oversikt over observasjonsstudier med kontrollgruppe som for eksempel kontrollerte kohortestudier med lang oppfølgingstid... Det er derfor behov for en systematisk oversikt med nettverksmeta-analyser om effekt av vedlikeholdsbehandling med antipsykotika for personer med schizofreni." Bjornestad, Larsen et al. 2017 innrømmer at evidens for vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al. 2015)...» (3).

FHI ISBN rapporten ISBN 978-82-8082-948-1 om effekt av langtidsbehandling med antipsykotika: «I den nasjonale faglige retningslinjen: «Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (10) står det (side 19): «Pasienter som er til førstegangsbehandling for en psykose, og som oppfyller diagnosekriteriene for schizofreni, bør tilbys vedlikeholdsbehandling i to år… Pasienter med tilbakefall bør tilbys langvarig vedlikeholdsbehandling (inntil fem år)». Disse grensene på henholdsvis to og fem år er sannsynligvis arbitrære, og vi har ikke funnet dokumentasjon for at disse tidsrammene skal støtte behandlingen. I dag er det slik at man av forsiktighetsgrunner forsøker å holde dosene av antipsykotika på det lavest mulig virkningsfulle nivået for å unngå bivirkninger.» Psykiatrien har i alle år langtidsmedisinert uten evidens. Kommentaren var i beste fall at det trengs mer forskning. FHI har oppsummert i «Hva vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika?» Langtidsvirkningene av antipsykotika er ukjente. Bedre helseregistre kan gi ny kunnskap.

Edsvoren erklæring Robert Whitaker 1. June 2016 oppsumerer:

In summary, the research literature reveals the following:

a) Antipsychotics increase the likelihood that a person will become chronically ill.

b) Long-term recovery rates are much higher for unmedicated patients than for those who are maintained on antipsychotic drugs.

c) Antipsychotics cause a host of debilitating physical, emotional and cognitive side effects, and lead to early death.

d) The new “atypical” antipsychotics are not better than the old ones in terms of their safety and tolerability, and quality of life may even be worse on the new drugs than on the old ones.

Allikevel har psykiatrien drevet med vedlikeholdsmedisinering uten evidens i 60 år, et uetisk sjansespill uten kunnskapsgrunnlag.

Men inntil denne forskning foreligger er langtidsmedisineringen uten kunnskapsgrunnlag, et sjansespill, eksperimentell og uetisk.

Påstanden om at nevroleptika reduserer dødsrisiko er ikke korrekt

Strategidokumentet: «Ved schizofreni er det 6,3 ganger øket risiko for å dø hvis en person med en schizofrent spektrum-lidelse ikke bruker antipsykotika. Også antall dødsfall reduseres ved bruk av antipsykotika (Baxter et al.,2016; Tiihonen et al., 2016; Hjorthøj et al., 2017; Liu et al., 2017).»

Det angis ingen referanse for at risikoen for å dø økes 6,3 ganger når det ikke brukes antipsykotika. Vitenskapsjournalist Robert Whitaker har sagt at det er en seponeringsstudie med kort oppfølging ikke antipsykotikanaive deltagere. Recovery som er nasjonale myndigheters mål for psykiatrien gikk ned fra ca. 18% i 50-årene til 6% i 90 årene og ignoreres av J. Tiihonen. Videre synes ca. 25 års reduksjon av levetiden ikke tatt hensyn til.

Robert.Whitaker 2020: Do Antipsychotics Protect Against Early Death? A Review of the Evidence. «In both psychiatric and non-psychiatric patients, the use of antipsychotics doubles the risk of death in comparison to patients who do not take the medications.»
The “antipsychotics lengthen lives” research of Jari Tiihonen is flawed in so many ways.

Dramatisk økning av selvmord i sykehus fra 50-tallet til 80-tallet

I midten av 50-tallet ble nevroleptika / antipsykotika introdusert. I de tre tiårene fra 1950-tallet til 1980-tallet ble selvmord i psykiatriske sykehus tidoblet i Norge (Retterstøl 1988), og økte fra 50 til 400 per 100 000 i veteran (V.A.) sykehus i USA (Farberow 1975). Lignende tendenser er rapportert fra mer enn 8 land (Chart 1: Bowers et al. 2008).

Høy redusert levetid for psykiatriske pasienter

Resultater for flere land er "SMR for 1970, 1980 og 1990 var henholdsvis 1,8, 3,0 og 3,2" (John McGrath et al. 2008), dvs. dødelighetstallet fortsetter å øke.
"Den mest slående i denne studien er at eliminering av selvmord i schizofreni ville gjenopprette levetiden til normal." «The importance of the historical cohort in this study is that it demonstrates that suicide is not an inherent risk of schizophrenia. The historical data suggest that there is something about the modern delivery of care that contributes to suicide as an outcome» (David Healy et al. 2012: Mortality in schizophrenia and related psychoses: data from two cohorts, 1875–1924 and 1994–2010).

Nevroleptika reduserer ikke dødsrisiko

Tiihonens 2009 FIN11 kohort studie har påstått av nevroleptika redusere dødsrisiko, men er blir motsagt av De Hert et al. 2010 bl. a. ekskludering av mange dødsfall i sykehus:

«A number of methodological and conceptual issues make the interpretation of these findings problematic, including incomplete reporting of data, questionable selection of drug groups and comparisons, important unmeasured risk factors, inadequate control for potentially confounding variables, exclusion of deaths occurring during hospitalization leading to exclusion of 64% of deaths on current antipsychotics from the analysis, and survivorship bias due to strong and systematic differences in illness duration across the treatment groups»

The Lancet november 2019. Correspondence: Michael P Hengartner, John Read, Joanna Moncrief:

«A comprehensive review of the scientific literature does not support th(e) claim (that antipsychotics reduce mortality risk).
Only two observational studies (are cited) to support this claim, both coauthored by Jari Tiihonen, who has multiple ties to antipsychotic manufacturers (eg, lecturer, speaker, consultant, or advisory board member for JanssenCilag, Eli Lilly, Pfizer, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, and others) as declared in a previous publication. Observational studies have major limitations, including inadequate control for important confounders, and incomplete data on mortality and drug prescriptions. The evidence from observational studies is inconsistent. By contrast to the two favourable studies selectively cited by Firth and colleagues, a number of previously published epidemiologic studies have suggested that mortality risk is increased with antipsychotics. Randomised placebo-controlled trials have not shown that antipsychotics reduce mortality risk in patients with psychotic disorders. When meta-analysis is restricted to older patients (generally aged >65 years) and patients with dementia, mortality risk is increased relative to placebo ...
Considering the contradictory evidence that exists, it is incorrect to claim that antipsychotics reduce mortality risk in people with psychotic disorders and we should remain mindful of the possibility that they might increase this risk.»

Jari Tiihonen forfatteren av Tiihonen et al. 2009 (FIN11 studien) der det står: "long-term antipsychotic treatment is associated with increased survival" skriver at det må forstås slik:

"Concerning observational studies, one should not say that antipsychotics "incease" or "decrease" mortality. The right way to express this is that treatment is associated with higher/increased or lower/decreased mortality, since causality cannot be claimed for sure in observational studies."

Så det er en samvariasjon/korrelasjon ingen kausal sammenheng. Derfor kan man ikke si at "antipsykotika på gruppenivå øker livslengden".

Dr. Jeff Rubin,2019: Does “Antipsychotic” Treatment Reduce Risk of Death? «To my dismay, after studying the relevant research, I have found that the current psychiatric medical approach for addressing these types of concerns appear to be causing far more harm than good.» Her blir mange studier (f. eks. av Jari Tiihonen) kommentert.

However, the vast majority of the patients said to be in the “no antipsychotic group,” and probably all of them, actually were on these drugs at various points throughout the study. While they were hospitalized, they were almost certainly on the drugs, according to one team of researchers who had engaged in a similar study using the same data set, and many were hospitalized multiple times. What the researchers actually meant by labelling the group the “no antipsychotic group” were patients who didn’t take them each time they were released from the hospital. Thus, each time they left the hospital, they were suffering from withdrawal reactions.

Tiihonens 2009 FIN11 kohort studie rapporterer ca. 25% person-år uten antipsykotika. Bergstrøm et al. 2018 fant at 2,7% var medikamentfri hele tid. Gruppen «no use of drugs» er ikke antipsychotika-naive pasienter.

Weinman et al., 2009: There is some evidence that long-term exposure to antipsychotics increases mortality in schizophrenia. More rigorously designed, prospective studies are urgently needed.

Letter to the Editor: Stefan Weinmann et al. 2011. Antipsychotic medication and mortality: A clarification.

Wahlbeck et al 2011: Redusert levetid for mannlige psykiatriske pasienter var på 2000-tallet 22 år i Danmark, 19 år i Finland og 20 år i Sverige. Dette tilsvarte SMR for levetid-reduksjon av henholdsvis 2,5 for Danmark, 1,8 for Finland og 2,2 for Sverige. SMR for selvmord var 25, 9 og 21, dvs. selvmord er den dominerende årsak. Kvinner har noe lavere tall.

Threefold Increased Stroke Risk Tied to Certain Antipsychotics. Batya Swift Yasgur, November 13, 2017.

Streng faglig forsvarlighet ikke oppnådd

At nevroleptikabruk beskytter mot dødsrisiko er altså omdiskutert, det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering og FEP symptomlette oppfyller ikke «stor sannsynlighet. Derfor forelegger dett ikke «et strengt faglig forsvarlighetskriterium» nødvendig for å «sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).

Er tvang «strengt nødvendig» eller tortur?

Strategidokumentet siterer § 4-2. Psykisk helsevernloven: Vern om personlig integritet. «Restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, og det skal så langt det er mulig tas hensyn til pasientens syn på tiltaket. Det kan bare benyttes tiltak som gir en så gunstig virkning at den klart oppveier ulempene med tiltaket.» Videre påstås: «Npf mener at det viktigste er at lovverket sikrer at pasientgruppen som psykiatrien er satt til å ivareta får nødvendig behandling.»

Strategidokumentet nevner menneskerettigheter mange ganger. En gang blir en kritiker sitert at «at tvangsbehandlingspraksisen nærmest har vært et storstilt ulovlig eksperiment i strid med torturforbudet... i strid med loven». Men FNs torturtilsyn er forbigått. Npf forsvarer tvang i tilfelle «av alvorlig helseskade for en selv eller andre eller endog død er overhengende», men det er åpenbart at det ikke er tilfelle for nesten all tvang som utøves.

Opptrappingsplanen for psykisk helse Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) står det «Når det gjelder gjennomføring av psykisk helsevern har lovutkastet noen bestemmelser som har stor relevans i forhold til art 3 i EMK (forbud mot tortur). Ifølge phvl § 4-2 skal «restriksjoner og tvang, (...) innskrenkes til det strengt nødvendige.»

I forarbeidene til lov om psykisk helsevern Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur). Departementet skriver videre: «I forbindelse med det pågående lovarbeidet har en pasient skrevet til departementet at han føler tvangsbehandlingen med nevroleptika som en psykisk tortur som invalidiserer ham.»

Staten tror på psykiatrien og forsvarer tvang er «med å sikre at samfunnet yter nødvendig omsorg i situasjoner hvor den enkelte ikke er i stand til å ta vare på seg selv». Hverken gode intensjoner eller påstander om medisinsk nødvendighet kan sette til side kravet at lover som legitimerer psykiatrisk tvangsbehandling (f. eks. lov om psykisk helsevern) avskaffes på basis av:

• Report A/HRC/22/53 B. Recommendations, seksjon 89 Special Rapporteur on Torture Juan E Méndez calls upon states: "States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions against persons with disabilities, including the non-consensual administration of psychosurgery, electroshock and mind-altering drugs, for both long- and short- term application. The obligation to end forced psychiatric interventions based on grounds of disability is of immediate application and scarce financial resources cannot justify postponement of its implementation."

• Report A/HRC/22/53 of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment of 1. February 2013, Section 32: "For example, the mandate has held that the discriminatory character of forced psychiatric interventions, when committed against persons with psychosocial disabilities, satisfies both intent and purpose required under the article 1 of the Convention against Torture, notwithstanding claims of “good intentions” by medical professionals (ibid., paras. 47, 48)". Section 82.: "The prohibition of torture is one of the few absolute and non-derogable human rights, a matter of jus cogens, a peremptory norm of customary international law."

• The Committee on the Rights of Persons with Disabilities emphasizes full respect for legal capacity, the absolute prohibition of involuntary detention based on impairment and the elimination of forced treatment (see A/HRC/34/32)

• The United Nations Special Rapporteurs on the rights of persons with disabilities, Catalina Devandas-Aguilar, and on the right to health, Dainius Pûras: “Dignity must prevail” – An appeal to do away with non-consensual psychiatric treatment World Mental Health Day – Saturday 10 October 2015 «The concept of ‘medical necessity’ behind non-consensual placement and treatment falls short of scientific evidence and sound criteria.»

• Menneskerettighetskomiteen som overvåker økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) uttaler 2013 bl. a. "at bruk av tvangsmidler og tvungen bruk av inngripende og irreversible former for behandling, som nevroleptika og elektrosjokkbehandling (ECT), forbys ved lov."

• Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur on the Right to Health datet 30. January 2017 (ref. UA Norway 1/2017). Konvensjonene CCPR, CAT, CESCR og CRPD pålegger en øyeblikkelig forpliktelse til statene om straks å avslutte denne praksis med tvang ...(7)

• Report of the Working Group on Arbitrary Detention on its visit to the United States of America. A/HRC/36/37/Add.2. “The persons are to be released if the grounds for hospitalization no longer exist. Involuntary institutionalization of persons with psychosocial disabilities and forced treatment is prohibited.”

• “Forced treatment and other harmful practices, such as solitary confinement, forced sterilization, the use of restraints, forced medication and overmedication (including medication administered under false pretences and without disclosure of risks) not only violate the right to free and informed consent, but constitute ill-treatment and may amount to torture. Accordingly, the Committee on the Rights of Persons with Disabilities has called for the abolition of all involuntary treatment and the adoption of measures to ensure that health services, including all mental health services, are based on the free and informed consent of the person concerned.” Mental health and human rights. Report of the United Nations High Commissioner for Human Rights. 31 January 2017 A/HRC/34/32

Tvangsbehandling bør altså forbys ifølge FNs torturtilsyn. Staten tror på psykiatriens påstand at tvang kan være omsorg og nødvendig framfor pasientenes folkerettslige forankrete menneskerettigheter. Den for tortur nødvendige intensjonen dokumenteres i tvangsvedtakene med den diskriminerende begrunnelse «alvorlig sinnslidelse».

Oversikt symptomreduksjon medisinfri

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er number to treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en. Tabellen gir kilder, årstall og effekter

Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert. Effektene taler for å oppheve bannlysing av forsøk uten medisinering. En av disse studie Rappaport et al. 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number need to harm). Lengden av studien var 3 år.

For kognitiv terapi en metaanalyse med 33 studier til sammenlikning: Irene Bighelli et al., December 2018: Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy. «Results. On average, 44.5 and 13.2% of the patients reached a 20% (minimally improved) and 50% (much improved) reduction of overall symptoms. Similarly, 52.9 and 24.8% of the patients reached a 20%/50% reduction of positive symptoms.» Det finnes mer forskning som støtter kognitiv terapi: Jauhar et al. 2019 og Daniela Polese et al. 2019 inneholder flere studier og sammenlikner effekter.

FHI har bare funnet 5 studier med antipsykotikanaive pasienter. I «Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: dokumentasjonsgrunnlag for samvalgsverktøy» (Dalsbø et al., 2019, FHI) ble det derfor konkludert: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose». FHI direktøren har 5.11.18 ordlagt seg slik: «Vi hevder for øvrig ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt» pga. at studiene ikke gjennomført med antipsykotikanaive pasienter.«Vi kjenner ikke til at det i løpet av mer enn 60 år med antipsykotika er gjort en eneste placebo-kontrollert randomisert studie av antipsykotikanaive pasienter med førstegangspsykose.»

Retningslinjene informerer om «det i en del situasjoner er nødvendig og riktig å bruke tvang». De tyske retningslinjene (S3-Leitlinie Schizophrenie, 15.3.19) har Morrisen et al. 2014 med som referanse 519 og anbefaler derfor kognitiv adferdsterapi (Kognitive Verhaltenstherapie, KVT) for alle anbefaling (Empfehlung) 36, 55, 60, 61 og når antipsykotika blir avvist, anbefaling 65.

I en informasjonsbrosjyren utarbeidet av fagfolk og pasientorganisasjonene (Antipsychotics Information Brochure) blir bivirkningene og mange alternativer oppført for dem som nekter antipsykotika for forsalg til 5 alternative valg.

Det viser seg at kognitiv terapi har ingen problemer å oppnå større effekt i begynnelsen (2) med mange flere studier enn FHI finner i «Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose: dokumentasjonsgrunnlag for samvalgsverktøy» (Dalsbø et al., 2019, FHI) for antipsykotika.

Allikevel tilbys alle nevroleptika og nesten alle blir medisinert. Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 (3) sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD. Denne registerstudie beskriver fakta/realitet i Finland. Drastisk reduksjon av nevroleptika bruken gir bedre behandlingsresultater.

Motstanden knyttet til medisinfrie alternativer i behandlingen av psykoselidelser fremstår som et gufs fra den paternalistiske psykiatri – en tid verken pasienter eller fagfolk ønsker seg tilbake til.

Psykiatriens arbeidsmetode

Strategidokumentet er et av mange eksempler for hvordan psykiatrien arbeider. Professor of Psychiatry Emeritus Scott Waterman, M.D., M.A. sammenfatter sine erfaringer i Why I Am Not a Psychiatrist, 2019 slik:

Scott Waterman, Professor of Psychiatry Emeritus at the University of Vermont, writes about his personal journey through psychiatry over the past several decades: «As the story of the systematically exaggerated efficacy, along with underplayed (not to mention actively hidden) risks of various pharmacotherapies unfolded, one conclusion became inescapable: massive conflicts of interest between the profession and the pharmaceutical industry had rendered psychiatry a case study in institutional corruption.»

Konklusjon

Strategidokumentet inneholder mange positive bidrag som Npfs ansvar å opplære om at lavest mulig dose nevroleptika brukes i begynnelsen og vedlikehold. Videre økt oppmerksomhet og overvåking av bivirkninger. «(V)vi vet at en ikke ubetydelig del av pasientene som lider av schizofreni på sikt kan klare seg uten antipsykotika.» «Npf mener at mekaniske tvangsmidler er svært inngripende og bør unngås.»

Psykiatrisk praksis har 20 år ignorert et tverrpolitisk krav om tvangsreduksjon. Man har ført uforpliktende diskusjoner om etiske utfordringer. Dette blir videreført i strategidokumentet. Framstillingen lever ikke opp til det nivå som NOU 2019:14 om tvangsbegrensning oppnår. Virkningene av antipsykotika er overdrevet, bivirkningene nedvurdert og tvilen at frivillige studier kan overføres til tvangsbehandling ikke tatt hensyn til. At FN har bannlyst tvang er ikke med. Tvang ansees som nødvendig. «Alvorlig helseskade og endog død» som forekommer sjelden blir brukt for å legitimere skyhøyt tvangsbruk. Prosjekter som viser at tvangsbehandling kan fjernes nesten helt blir ikke nevnt.

Manglende forskning på effekter av tvang og manglende evidens av langtidsbehandling hindrer ikke at tradisjonen følges: «Npf mener at det viktigste er at lovverket sikrer at pasientgruppen som psykiatrien er satt til å ivareta får nødvendig behandling.» Men påstått mangel på forskning på medisinfri behandling tas til inntekt for skepsis og krav om forskning. Dermed fører ikke strategien til en stimulasjon av forandring men støtter opp om den forestillingen at tvang er nødvendig.

Mvh
Walter Keim, Rindal, 13.11.19

PS:

• ressurser fra TVANGSFORSK: «Reduksjon av Tvang» https://tvangsforskning.no/tema/reduksjon-av-tvang/

• Bedre kvalitet - økt frivillighet- Nasjonal strategi for økt frivillighet i psykiske helsetjenester (2012-2015):

Psykiske helsetjenester skal ha en så høy kvalitet at bruk av tvang blir redusert til et minstenivå, og det skal aldri brukes tvang som ikke kan forsvares i henhold til lovverk og menneskerettigheter

• Respekt av pasienters ønske ikke å ta medisin i Heidenheim Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Utdrag hvordan nevroleptika blir administrert, tvangstiltak bare i selvforsvar og respekt av avvisning av medisiner i Heidenheim https://kliniken-heidenheim.de/klinikum-wAssets/docs/psychiatrie-psychotheraphie-und-psychosomatik/Konzept-Umgang-mit-Gewalt-und-Zwangsmassnahmen-Nov-16.pdf :

Pasienter som nekter medisinering for sin mentale sykdom
opphold i vår klinikk forblir ikke "ubehandlet", men har tilgang til hele
terapeutisk program inkludert peer-to-peer-rådgivning. Denne kan også gjennomføres sammen med de pårørende.

Obligatorisk administrering av nevroleptika i akutte situasjoner er ikke tillatt fordi
det er verken livreddende eller direkte effektivt. I tillegg rommer det faren
livstruende hjertearytmier. På det meste kan det være en pasient i en
akutt eksitatorisk tilstand lorazepam som en kort infusjon i.v. eller administreres intramuskulært hvis faren som denne spenningstilstanden utgjør for kroppen og livet kan ikke kontrolleres på noen annen måte.

Tvangstiltak er bare tillatt i situasjoner om selvforsvars, dvs. en akutt fare for kroppen og livet kan ikke avverges på annen måte enn ved et tvangsmiddel. sykehuset jobber med åpne avdelingsdører. Det er ingen såkalte isolat i vår klinikk; Følgelig forblir interneringen av pasienten som tvangsmidler kort tid, knyting på sengen (den såkalte fiksering) eller obligatorisk Administrering av medisiner iht. Rettsordre.

Besøkskommisjonen anser 12.7.18 klinikken som et «fyrtårn».

Oppfølging:

• Gooding et al. 2020: Preventing and Reducing “Coercion” in Mental Health Services: An International Scoping Review of English‐Language Studies https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/acps.13152

• Baumgardt et al. 2019: Preventing and Reducing Coercive Measures—An Evaluation of the Implementation of the Safewards Model in Two Locked Wards in Germany

• Overlege har sluttet med tvangsmedisinering, krever slutt med tvang i psykiatrien og alle som ønsker det får medisinfri, 7.12.2019

• QualityRights has now been recommended by the World Psychiatric Association: Supporting and implementing alternatives to coercion in mental health care

• «Of central concern is the protection of human rights, and the extent to which coercive interventions violate these...The use of coercive practices, such as those listed above, carries the risk of harmful consequences, including trauma» World Psychiatric Association (WPA) Position Statement and Call to Action: Implementing Alternatives to Coercion: A Key Component of Improving Mental Health Care: Alternatives to coercion (such as ‘Safewards’, ‘Six Core Strategies’, ‘open door policies’, and the WHO Quality Rights Initiative

• Good practices for reducing and preventing coercion in mental health settings in the Council of Europe: Hospital-based initiatives (BET), High & Intensive Care (HIC), Community-Based Initiatives (Open dialogue), ‘Hybrid’ Approaches in Policy and Programming

• New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care:

“This comprehensive new guidance provides a strong argument for a much faster transition from mental health services that use coercion and focus almost exclusively on the use of medication to manage symptoms of mental health conditions, to a more holistic approach” med forbilder Open dialogue, Basal eksponeringsterapi (BET), Heidenheim klinikk og Soteria Berne.

• 23.4.2021: Npf trenger et kunnskapsløft: World Psychiatric Association anbefaler WHO’s QualityRights Initiative for reduksjon av tvang

• 31.10.2021: Paradigmeskifte fra trosbasert helseskadelige overmedisinering til kunnskapsbaserte anbefalinger av WHO

'Referanser:

1. Martin Zinkler: «Germany without Coercive Treatment in Psychiatry—A 15 Month Real World Experience», Laws 2016, 5(1), 15; https://doi.org/10.3390/laws5010015

2. Responding to Crises - Alternatives to Hospital: Martin Zinkler, Kliniken Landkreis Heidenheim gGmbH, Trieste 23rd Sept 2019

3. Martin Zinkler et al. 2019: "End Coercion in Mental Health Services—Toward a System Based on Support Only", Laws 2019, 8(3), 19; https://doi.org/10.3390/laws8030019

4. Hvor stor er effektene av nevroleptika? Hvor mange opplever bivirkninger? Hva er pasienters og behandlernes reaksjon? Hvordan kan psykiatriens feilinformasjon avsløres? http://wkeim.bplaced.net/files/nevroleptika.html

5. Dødelighet og standardiserte dødelighetstall (SMR) for behandling av psykisk sykdom inkludert schizofreni: http://wkeim.bplaced.net/files/doedelighet.html

6. Implementation of CRPD: 4. http://wkeim.bplaced.net/files/CRPD-implementation.html