«Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization immediately» 30. januar 2017 UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on CRPD and the UN Special Rapporteur on the Right to Health

New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care, Verdens helseorganisasjon WHO 10. juni 2021

Til Olav Nyttingnes Kopi: Psykologtidsskriftet, pasientorganisasjoner

Hva er løsningen når antipsykotika ikke fungerer?

Det refereres til:

Fagbidrag / Fagessay 27. mai 2022 i Psykologtidsskriftet: Når antipsykotika ikke fungerer – og konfliktene rundt tvang

Pasientorganisasjoner, behandlingssystem og profesjonsrepresentanter diskuterer stadig bruk av tvang i psykisk helsevern. Bruk av antipsykotika er et sentralt gjennomgangstema i konflikter og uenigheter.

Ved siden av profesjonsrepresentater, og pasienter blir Helsedepartement og Helsedirektoratets strategier gjennomgått.

Det konkluderes med:

• «Så lenge tjenestene ikke ser noe aktuelt alternativ til medikamentell tvangsbehandling ved akutte psykotiske kriser, får vi en faglig, juridisk og menneskerettslig floke for de pasientene som ikke får de positive virkningene som skal gjøre tvangsbehandlingen forholdsmessig.»

• «Som respons på myndighetskravet om medisinfri behandling i 2010 skulle kanskje profesjoner og forskningsinstitusjoner heller brukt unntakene og skjønnsrommet i gjeldende retningslinjer til å prøve ut eksperimentell behandling. Om man i starten reserverer dette for pasienter der det er enighet om at medikamentresponsen er dårlig, kan det gi akseptabel forsknings- og fagetikk.»

Her skal tvangen og effekten av antipsykotika kvantifiseres og lovkrav anføreres. I et internasjonalt perspektiv vises hvordan denne «gordiske knuten rundt tvang» som framstilles utløselig kan løses.

Ifølge retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1 har kognitiv terapi samme evidensstyrke som antipsykotika og skal tilbys alle. Mange pasienter forteller ikke å få dette tilbudet, som er en krenkelse av retningslinjene. Sivilombudsmannen fant at mange avdelinger mangler kompetanse, som er enda et brudd av retningslinjene. At antipsykotika er nødvendig for at kognitiv terapi virker finnes det ingen forskningsmessig støtte for. Effektstørrelsene av medisinfri behandling er større enn den usikre symptomreduksjon av antipsykotika.

Omfang av tvang og tvangsmedisinering

Tvangsinnleggelsene i Norge de høyeste i Europa, 10 ganger så høy som i Italia og Portugal. Antall tvangsinnleggelser økte fra 5719 til 8682 i perioden 2001 til 2020, dvs. 50%. I Norge varierer antall tvangsinnleggelse fra 50 til 250 per 100 000 innbyggere dvs. er vilkårlig. Setter man lavest tvang til det «strengt nødvendige» (phvl § 4-2) er det høyeste 5 ganger for høy.

Forfatteren har i «Loven om begrensning av tvang har et hovedproblem» kvantifisert hva det betyr for medisinering av tvangsinnlagte: 96% av pasientene under tvang medisineres (Bjerkan og Bjørngaard 2011). Ifølge Leucht et al. 2017 er 77% av pasientene behandlingsresistente non-responders, dvs. 70% blir medisinert uten nytte av medisinen. 44% av pasientene opplever langvarig medisinering som veldig skadelig 22% som litt skadelig (Lauveng et al. 2021). Det er både ufornuftig og faglig uforsvarlig, da bivirkningene dermed ignoreres og mange blir kronisk syke.

Tvangslovutvalget tok ikke hensyn til manglende kunnskapsgrunnlag men motstanden i psykiatrien. «Utvalgets flertall har stor forståelse for et ønske om forbud ut fra det kunnskapsgrunnlaget som i dag foreligger om virkninger og bivirkninger. Et så radikalt grep vil imidlertid forutsette en gjennomgripende omlegging av tjenestene...Dette er ikke mulig å få til på kort sikt.»

Sivilombudsmannen har 21.1.2019 (2017/3156) uttalt at tvangsmedisinering er ulovlig pga. at nytteverdien tilfredsstilte ikke lovkrav. Statsforvaltere gjorde gjeldende at det finnes ingen alternativet til medisineringen. Helsedirektoratet brukte knep for å sabotere Sivilombudet med å feilinformere Statsforvalteren. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» (phvl § 4-4) for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.

Forbud av tvangsmedisinering er realistisk

«Germany without Coercive Treatment in Psychiatry - A 15 Month Real World Experience» viser at det er mulig å forby tvang. Etter at strengere tvangslover ble vedtatt viste det seg at tvangsmedisinering var gått ned ca. 90% og brukes nå sjelden. Etter «forbudstiden» ble 2012 bare 0.5 % av innlagte tvangsmedisinert ca. en tiendel sammenliknet med tallet før.

I 2019 det var 7 av 100 000 tvangsmedisinert i den tyske delstat Baden-Württemberg (Flammer et al. 2019), men det var 46 av 100 000 i Norge (Tvangsforsk 2018).

Noen sykehus benyttet forbudstiden til å omlegge praksis helt med å skolere personell. Heidenheim klinikk som WHO angir som forbilde har sluttet helt med tvangsmedisinering og «Overlegen ...krever slutt med tvang i psykiatrien». Han fikk kritikk fra kolleger og forsvarer ideen om en psykiatri uten tvang: Coping with Criticism and Embracing Change—Further Reflexions on the Debate on a Mental Health Care System without Coercion.

Reduksjon av tvang er mulig hvis viljen er til stede. Men når viljen mangler som i Norsk psykiatri i 20 år er fjerning av hjemmel til tvangsmedisinering løsningen. Dermed kunne det bli mulig å forbedre behandlingsresultatet.

Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles

FNs rapporteur for rett til helse og WHO og Europarådet tar til orde for radikale forandringer og et paradigmeskifte. Recovery og tvangfrie alternativer til helseskadelig overmedisinering er sentralt. Open dialogue, Basal Eksponeringsterapi (BET), Heidenheim klinikk og Safewards med rom for medisinfri behandling er forbilder som tilfredsstiller det Fellesaksjon for medisinfri behandling ønsker seg.

BET helbreder mange «behandlingsresistente» pasienter uten tvang med hjelp av nedtrapping av medisiner med redusert bemanning. BET reduserer personalbehovet mens Open dialogue har potensial å halvere behandlingsbehovet med fornuftig medisinering.

I studien av Tomi Bergström et al. 2018 mer enn halveres medisinering med Open dialogue (OD). Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD.

Dermed kunne samme behandling oppnås med en fjerdedel av bemanning eller behandles 4 ganger så mange pasienter. Psykiatrien ville ikke lengre være nødt til å nekte behandling etter flere måneders ventetid, men stille opp innen 24 timer som Open dialogue gjør.

Konklusjon

Hvis lovkravene bl. a. begrense bruk av tvang, «strengt nødvendige» og «strengt faglig forsvarlighetskriterium» angående «stor sannsynlighet» (phvl § 4-4) for helbredelse utelates ser det ut som forfatteren beskriver at knuten er uløsbart.

Men det er feil å akseptere at psykiatrien er et rettsfritt rom. Videre er det underlig at psykiatriens krenkelse av anbefalt kognitiv terapi i retningslinjene aksepteres.

Psykiatrisk praksis ignorerer og saboterer lovkrav og manglende evidens for medisinering av nesten alle. Derfor trengs hjelp uten ifra dvs. fjerning av hjemmel for tvangsmedisinering.

WHO har 10. juni 2021 foreslått tvangsfrie tjenester som Open dialogue, Basal eksponeringsterapi og Heidenheim klinikk. Opphør av nåværende behandling med tvangsmedisinering fremmer et paradigmeskifte fra trosbasert helseskadelige overmedisinering til kunnskapsbaserte helseskapende anbefalinger av WHO og FN. Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles.

Rindal, 12.6.22

Walter Keim

Vedlegg: Kilder for lav, usikker effekt av antipsykotika, evidens for medisinfri behandling, menneskerettigheter og forbedringspotensial av saksbehandling:

Trosbasert medisinering av nesten alle i for lang tid

(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika. Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729.

Men Jan Ivar Røssberg og Jørgen G. Bramness holder fast med troen: «Referansen de bruker skriver riktignok at slike studier ikke er gjort i de senere årene fordi det ville være uetisk og umulig».

Svaret var: «Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.»

Dalsbø et al., 2019 konkluderte FHI: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».

Men psykiatrisk praksis følger den kunnskapsresistente trosbaserte overbevisning «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet». Derfor blir 97,3% (Bergstrøm et al 2018) av pasientene medisinert på et aller annet tidspunkt.

Selv om det finnes ingen evidens for langtidsbruk av antipsykotika (Bjornestad et al. 2017 ,Sohler et al. 2015) finner av de ansatte 86% langvarig tvangsmedisinering nyttig og 4% unyttig.

“The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable” (Danborg et al. 2019).

Da 94% (kilder) av pasientene opplever bivirkninger fører til at «opp til 93%» slutter med nevroleptika hvis dem har mulighet til det. Bare feilinformasjon og tvangsmedisinering kan opprettholde at nesten alle medisineres.

Morrison et al. 2020 konkluderer: «This trial is the first to show that a head-to-head clinical trial comparing psychological intervention, antipsychotics, and their combination is safe in young people with first-episode psychosis..All three regimens were broadly safe and acceptable, with no involuntary hospital admissions and no suggestions that psychological interventions in the absence of antipsychotic medication were detrimental.»

I 2020 kom det en sensasjonell studie (Francey et al. 2020) med resultat at psykososial behandling alene er ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika.

Det er også gode erfaringer fra behandlingssteder hvor psykososial behandling vektlegges og antipsykotika brukes i liten grad, blant annet i USA Soteria (Calton, Ferriter, Huband, & Spandler, 2007), Finland Open dialogue (Bergström et al., 2018), Danmark OPUS (Wils et al., 2017), Sverige (Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson, & Wieselgren, 2002) og Norge Basal Eksponeringsterapi (Hammer, Heggdal, Lillelien, Lilleby, & Fosse, 2018), se Øvernes 2019, Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012),

Langsiktige behandlingsresultater for schizofrenispektrum populasjonen var gunstigere med pasienter som fikk mindre medisiner (Joukamaa et al., 2006; Wunderink et al., 2013; Harrow et al., 2014; Nykänen et al. 2015; Harrow et al., 2017).

Harrow et al 2014 langtidsstudie viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5%. Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med nevroleptika.

Evidens for medikamentfri behandling

Medikamentfrie forløp kan forstås som aktiv virksom psykosebehandling hvor pasienten enten har sluttet med antipsykotika, eller ønsker hjelp til å avslutte behandling med antipsykotika. I Helse Vest kan behandlingen inneholde blant annet samtaleterapi, musikkterapi, individuell jobbstøtte (IPS), familiesamarbeid, undervisningsbaserte gruppetilbud som Illness Management and Recovery (IMR), fysisk trening og miljøterapi.

Selv Hegelstad anerkjenner nå at Nasjonale retningslinjer for psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) gir sterkeste anbefalinger for en rekke psykososiale behandlingstiltak for psykose, og graderer dem også høyt. Dette inkluderer kognitiv atferdsterapi (evidensgrad: 1a, anbefaling: A), psykodynamisk terapi (2a, B), enkeltfamiliegrupper (1b, A), flerfamiliegrupper (1a, A), musikkterapi (1a, A), integrering av fysisk trening (1b, A), individuell jobbstøtte (1a, A), sosial ferdighetstrening (1a, A) og kognitiv trening (1b,B).

Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1:

"Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser." Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a

Mange pasienter forteller om brudd på retningslinjene på det punktet. Forebyggingsenheten mot tortur rapporterte om avdelinger som mangler kompetanse. Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling.

Påstanden fra psykiatrien at psykososial behandling virker bare hvis nevroleptika gies har ingen støtte i forskning: Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).

Antall artikler om kognitiv terapi har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».

Ca. 60 medisinfrie sengeposter av ca. 4000 senger totalt øker antipsykotikafri behandling av psykose bare litt.

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en

Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering (antipsykotikanaiv) ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert.

Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon (NNT 11) er i denne sammenheng irrelevant. Mens «Dialogens kraft» av Annbjørg Haram oppnår NNT 1,35 i den mer recovery relevante GAF-S skala.

I 2020 kom det en sensasjonell studie med resultat at psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika.

Pasienters menneskerettigheter med fokus på beskyttelse mot tortur

Stortingets visjonære handlingsplan fra 1999 å fremme menneskerettighetene for i psykisk helsevern havarerte pga. psykiatrien saboterte dialogen, men får sterk støtte fra internasjonal rett. WHO nevner FN-konvensjonen om rettighetene til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD) fra 2006 som sikrer folk med psykososial funksjonsnedsettesle helsehjelp uten diskriminerende tvang.

Special Rapporteur on Torture 4. mars 2013 ordlegger seg slik: "States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions against persons with disabilities, including the non-consensual administration of psychosurgery, electroshock and mind-altering drugs, for both long- and short- term application."

LDO uttalte med klart språk «Norge bryter menneskerettigheter (2013)», «Stopp diskriminering Høie (2014)» og «Rydd opp nå Høie (2015)». 5 FN komiteer, Europarådet sin kommissær, Mental Disability Advocacy Center (MDAC), diskrimineringsombudet (LDO), FFOs skyggerapport tar opp menneskerettigheter i psykiatrien og kreve reduksjon og fjerning av tvang.

«Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization immediately by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur on the Right to Health» datert 30. januar 2017 (ref. UA Norway 1/2017) er en tydelig oppfordring til endring.

CRPD-komiteen har inntatt et tolkningsstandpunkt om at tvangsbehandling som er rettet mot personer med nedsatt funksjonsevne, utgjør en krenkelse av forbudet mot tortur og umenneskelig behandling, Generell kommentar nr. 1, 2014, CRPD/C/GC/1, avsnitt 42

Menneskerettighetskomiteen som overvåker økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) uttaler 2013 bl. a. "at bruk av tvangsmidler og tvungen bruk av inngripende og irreversible former for behandling, som nevroleptika og elektrosjokkbehandling (ECT), forbys ved lov."

«The concept of ‘medical necessity’ behind non-consensual placement and treatment falls short of scientific evidence and sound criteria. The United Nations Special Rapporteurs on the rights of persons with disabilities, Catalina Devandas-Aguilar, and on the right to health, Dainius Pûras:, 10.10.15

Verdens helseorganisasjon kom med: New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care som henviser til Basal eksponeringsterapi, Heidenheim klinikk og Soteria Berne

Verdens psykiatriforbund World Psychiatric Association anbefaler bl. a. Safewards og WHO’s QualityRights Initiative for reduksjon av tvang på basis av CRPDs krav om torturfrihet

Både FN rapporteur for rett til helse, WHO, ØSK og WPA er primært opptatt av pasienters helse.

Dessverre har både tvangslovutvalget og Norges institusjon for menneskerettigheter lagt vekt på EMD rettspraksis. Men lex spesialis og lex posterior regelen gir CRPD forrang over EMD fra 1950 som tillater diskriminering på basis av diagnose sinnslidelse.

Pressen underslår oppfordringene av internasjonale menneskerettsorganisasjoner til Norge.

Helsedirektoratets manglende oppfølging av reduksjon av tvangsmedisinering

Psykiatrisk praksis har i 2 årtier ignorert og sabotert sine lovforpliktelser angående tvangsreduksjon:

I oppdragsbrevet 19.3.2010 ble det pålagt: «Systematisk innføring av alternativ metoder til tvang, herunder medisinfrie behandlingstilbud»

Arbeidsgruppe «Retningslinje om forebygging, reduksjon og riktig bruk.av tvang» i 2015 ble ikke gjennomført og skulle inngå i arbeidet med pakkeforløpene. Men pakkeforløp egnet seg ikke.

Tvangsbehandling deriblant tvangsmedisinering inngår ikke i faglige råd 2019 «Tvang i psykisk helsevern for voksne – forebygging og riktig bruk av tvang». «Dette begrunnes med at slike anbefalinger inngår i ulike nasjonale faglige retningslinjer og pakkeforløp».

Å forlate formålet med reduksjon av tvang tilfredsstiller psykiaterens motstand mot tvangsreduksjon men er i strid med Strategi 2012-2015, med Helsedepartementets krav 19.3.2010 og med handlingsplan menneskerettigheter

Europarådet er mer ambisiøs: «reduce, prevent or even eliminate coercive practices in mental health settings» med Open dialogue, Basal Eksponeringsterapi og Safewards som forbilder.

Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har kommet med en kommentar til innhold og arbeidsprosess at faglige råd ekskluderte tvangsmedisinering: «Måten den biomedisinske psykiatrien møter psykoserammede pasienter på, med ”realitetsorientering” om at medikamenter er nødvendig og eneste løsning samt trusler om tvangsmedisinering, skaper et alvorlig konfliktklima som igjen trigger aggresjon og raseri hos pasientene».

Helsedirektoratet saboterte Sivilombudsmannen, feilinformerte Fylkesmenn, godkjente ulovlig tvangsmedisinering 2019 på basis av faglig lavmål i påvente av pågående revidering av retningslinjene. Arbeidetsgruppen som skal finne denne framtidig evidens ble påbegynt først 2021.

Ved bestilling av «Oppdrag av Helsedirektoratet til FHI om effekten av antipsykotika ved tvangsbehandling» uttaler FHI «Det er ikke vanskelig å se at dere har et behov for opplæring i og kvalitetssikring av denne typen arbeid» som skaper utfordringer for samarbeidet. Saksbehandlere selv uttaler at det «er vanskelig for oss som ikke kan de nyeste metodekravene».

FHI fant «Manglende kunnskap om effekt av antipsykotika ved behandling uten pasientens samtykke» dvs. «Det er usikkert om effekten av tvangsbehandling med antipsykotika er forskjellig fra effekten av frivillig behandling, når psykosesymptomer, reinnleggelse og psykososial fungering vurderes.»

I det pågående arbeidet om revisjon av legemiddelkapittelet av psykoseretningslinjene ble Hvite Ørn sine 2 representanter vraket. Bare 2 brukerrepresentanter står mot 10 helsepersonell. Men den psykiatriske maktelite er med sammen med praktikere som tror på sitt synsbedrag at «tilbakefall» skyldes tilbakekomst av sykdommen og glemmer seponeringseffekten. Begge har i 2 årtier behandlet psykiatrien som rettsfri rom der mangel på forskning av positiv effekt av tvang tolkes slik at fravær av forskning betyr at det skyhøye tvangsnivå er i orden: det finnes ikke forskning at det er for mye.

Schlier et al. 2023 gjennomførte den første metaanalysen som samler langtidseffektene av antipsykotisk vedlikehold versus seponering på funksjonell recovery hos personer med schizofrenispekterforstyrrelser. Resultatet var at fordelen ved vedlikehold forsvinner etter to år. Ceraso et al. 2020 Fig. 10 har også funnet tidsavhengighet.

Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp har 28.04.2021 foreslått en bred og helhetlig gjennomgang av tvangsmedisinering med utgangspunkt i Norges menneskerettslige forpliktelser og Sivilombudsmannens uttalelser om ulovlig tvangsmedisinering.