The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”
Psykologforeningen må stå på barrikadene for medikamentfrie behandlingstilbud. Heidi Gjerde. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 55, nummer 1, 2018, side 46


Til Psykologforening, Senter for psykoterapi og psykososial rehabilitering ved psykoser (SEPREP), Seksjon for behandlingsforskning (SEB), Norsk Forening for Kognitiv Terapi (10.6.18), ISPS

Psykososial terapi i langtids- og recovery perspektiv

Sammenfatning: Psykososial terapi for psykose- og schizofrenidiagnose skal sees i kontekst av det nåværende behandlingsparadigme og resultatene:

I denne sammenhengen refereres det til diskusjonen om medikamentfri behandling. Jeg har i lang tid ønsket meg at tilhengere av medikamentfri behandling på behandlersiden, psykologspesialister, terapeuter innen psykososial behandling og kognitiv terapi deltar mer aktivt i debatten rundt bruk av medisiner. Motstandere av medikamentfri behandling som f. eks. Ivar Røssberg og Tor K. Larsen og andre kritikere har så langt vært alt for dominerende. Han har bl. a. greit å forsinke som fagfelle en FHI rapport om langtidseffektene av antipsykotika som skulle vært publisert 1.2.2018: «Vil eksterne fagfeller klare å fjerne all objektivitet i rapporten om antipsykotika for å legitimere langtidsmedisinering uten evidens?»

Dessverre har FHI i sin studie «Psykososial behandling med eller uten bruk av antipsykotika for pasienter med aktiv psykose, en systematisk oversikt» ikke undersøkt effekt av psykososial behandling aller sammenlikning med medisinering med nevroleptika. Det ble uttrykkelig utelukket. Resultatet ble derfor «Etter gjennomgang av referanser og antatt relevante fulltekst artikler, fant vi ingen studier som hadde evaluert effekt av psykososial behandling uten bruk av antipsykotika sammenlignet med psykososial behandling der pasienter med aktiv psykose samtidig får antipsykotika.» Så Røssberg drar det for langt med å utlede fra FHI rapporten at «vi (har) dessverre ikke noen dokumentasjon på behandling uten bruk av medikamenter»

Jeg er utdannet i fysikalsk ingeniørvitenskap og jobbet som ingeniør og høyskolelektor.  Kravene til etterrettelighet er vesentlig større der enn i diskusjonen om medikamentfri behandling og enheter. Populær blir jeg ikke når jeg benytter den metoden med etterrettelig referanser til studiene jeg bruker.

Jeg skal sette diskusjonen inn i spørsmål om effektstørrelsen av nevroleptika, anslag av hvor mange er medisinert og hvilken andel senger i medisinfrie enheter har. Så kommer jeg til slutt inn på ca. 2 dusin studier som dokumenterer effekt av medikamentfri behandling. Avslutningsvis kommer det som pasienter er mest interessert i nemlig "å bli frist". dvs. recovery, der "Open dialogue" som bruker 83% medikamentfri skårer best.

Effekt av "antipsykotika"

Minst 20-30% reduksjon av psykotiske symptomer oppnåes ifølge Leucht et al. 2009 for 41% minus 24% for placebo lik 18% dvs. for et lite mindretall (1 av 6 pasienter) i begynnelsen av psykosen. Paulsrud utvalget fant samme effektene (1 av mellom 5 og 10 pasienter). Studiene dekker «short-term» og mid-term» lengder.
Leucht et al. 2012 behandler vedlikeholdsbehandling med nevroleptika. Studiene omfatter mellom 7 og 12 måneder og gir forebygging av tilbakefall for medikamenter (drug) 27% (NNT=3) og placebo 64%. Resultatene for å hindre reinnleggelse er 1 av 5 pasienter (NNT=5) og konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality".“… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” (Leucht et al. 2012, p. 27).
Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) for akutt psykose at 23% minus 14% placebo dvs. 9% for «god respons» når det gjelder symptomene på PANSS. Den effekten er NNT=11. For 20%-30% dvs. «minimal» symptomreduksjon ble effekten 51% minus 30% placebo lik 21% dvs NNT=5.
Det er interessant å legge merke til at "placebo" effekten for symptomlette er gjennomgående lavere enn effekten for et mindretall av antipsykotika.

Det finnes ingen evidens for vedlikeholdsbehandling ut over 3 år (FHI: ISBN 978-82-8121-958-8 og Leucht et al 2012). Bjornestad, Larsen et al. 2017 (tilsammen 9 ledende norske psykiaterne) innrømmer at evidens for langtids vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al. 2015)...» Fra et evidensbasert synsvinkel er den nåværende praksis av langtidsmedisinering et eksperimentell, uetisk sjansespill som er feil. Bjornestad, Jone et al. 2017 fant at: “(b)etween 8.1 and 20% of service users with FEP achieve clinical recovery (Jaaskelainen et al., 2013)” med standard behandling etter gjeldene retningslinjer.

Røssbergs tolkning av effektstørrelsen

Ivar Røssberg propagerer en kunnskapsresistent feiloppfatning at "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet" (Publisert forkortet: 13. mars 2017. Tidsskr Nor Legeforen 2017). Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).

Hvor mange blir medisinert?

Ifølge retningslinjene er antipsykotika førstevalget som tilbys alle. Estimater kan hentes fra TIPS medisinerte alle, Svedberg et al. 2001 93%, og i Australia brukte mer enn 90% psykotrope medisiner (Waterreus et al., 2012). Det anbefales 5 års vedlikeholdsbehandling i tilfelle tilbakefall etter 2 år. Så medisineringen følger ikke effektstørelsene men at "vi vet ikke hvem som har nytte, derfor alle tilbudt det". Så Røssberg artikulerer det psykiatrien praktiserer.

Omfang av medikamentfri behandling

Lav symptomletteeffekt, ingen evidens for langtidseffekt, bivirkningene, omfang av negative virkninger, kritikk av studiene støtter et paradigmeskifte til lavere doser for færre pasienter over kortere tid gir vesentlig bedre resultater. Open dialogue bruker 83% medisinfri behandling i et langtidsperspektiv sammenliknet med medisinering av 70% TIPS og 75% Svedberg et al. 2001 i nåværende praksis. Open dialogue firedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel (5). Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. 97,3 % av CG gruppen får nevroleptika på et eller annet tidspunkt. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Åpner det døren til et paradigmeskifte? (6). Derfor ble Npf. TIPS, NORMENT UiO oppfordret å forske på disse gode behandlingsresultatene (5).

Hvorfor skaper 52 medisinfrie senger så mye motstand når det er i underkant av 4000 sengeplasser totalt? Omtrent halvparten brukes for diagnosen schizofreni og psykoser (SINTEF A26086, ISBN 978-82-14-05679-2). Dermed løfter disse 52 medisinfrie sengene den medisinfrie behandling ca. 2 til 3 % av pasientene på nasjonalt nivå. Medikamentfri behandling blir ifølge Svedberg et al. 2001 brukt for ca. 7% av pasientene i begynnelsen og 25% i et langtidsperspektiv. Hvis man antar at det er både førstegangsbrukere og pasienter som har nedtrappet er i døgnbehandling så kan muligens 52 medisinfrie senger øke denne behandlingsformen fra grovt gjettet ca. 10% til 13 %.

Polemikken mot medisinfri behandlingsenhetene

Psykiatriprofessorene Ole A. Andreassen ("sjansespill") og Professor Røssberg anser medisinfri tilbud som uetisk, antar at evidens mangler og at tilbudet er eksperimentell. Lykkepilleforsker-Malt, Stein E. Opjordsmoen Ilner («tilbakeskritt») og Tor K. Larsen ("gigantisk feilgrep") tilslutter seg kritikken. Både Helse Midt-Norge og sykehuset Innlandet hørte på kritikken og boikotterer at medisinfri avdelinger tar opp pasienter med schizofreni- eller psykosediagnose.

Jeg har tatt opp med både Jan Ivar Røssberg og Tor K. Larsen spørsmålet om faglig forsvarlighet og tilføyet pasientperspektivet i bidragene til Dagens medisin «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» (1), «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) (2) og i Legetidsskriftet om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv (3). Debatten var til dels ideologisk preget. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad skrev «Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være» (4), professor Sami Timimi og professor Peter Gøtzsche (Aftenposten 27.jun.2016 ) pekte på evidens for medisinfri behandling.

Effektene an medisinfri behandling

Til slutt skal jeg komme inn på de studier om medikamentfri behandling jeg fant:

Det ansees tradisjonell nødvendig med nevroleptika for psykoser og schizofreni. Imidlertid skal det legges merke til at studien Leucht et al. 2009 finner 41% minus 24% for placebo dvs. 18% symptomlindring ifølge medisinering. Leucht et al. 2017 har fant for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9% symptomlette. Videre er studiene ingen reelle placebo grupper, men egentlig seponeringsforsøk. Bola et al. Cochrane.org 2011 fant bare 5 studier som var reelle placebo studier. En av disse studie Rappaport et al 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number need to harm). Lengden av studien var 3 år.
Kognitiv terapi har vist effekt for individer diagnostisert “schizofren” og med vedvarende psykotiske symptomer som tar nevroleptika (Wykes et al., 2008, Burns et al., 2014, Pilling et al., 2002). John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant mer enn 4 studier som viste positive effekter etter noen ukers medisinfri behandling synlig etter noen år.
En positiv terapeutisk relasjon, dvs. en “good therapeutic fit,“ synes den mest fremtredende faktor for effektiviteten i stedet for noen spesifikk psykoterapeutisk metode, som dokumentert ganske godt av Wampold (2001).

Det skal altså ikke mye til for at medisinfri behandling er mer effektiv på gruppenivå enn nevroleptika.

Det finnes forskning som viser evidens for medisinfrie alternativer. Her er også studier med lien medisinering med:

Dette illustrerer Klingbergs poeng at kognitiv terapi har ingen evidensproblem men et implementeringsproblem (Klingberg 2012). Det er overraskende at det ikke finnes flere studier som undersøker denne spørsmålsstillingen når det ble påvist allerede 1978 at ekte placebo viser at medisinfri gir ca. en tredjedel mindre reinnleggelser. Professor, dr.med. Peter C. Gøtzsche støttermedisinfri behandling.

Medisinfri behandling er bl. a. dokumentert i en rapport med 128 studier, derav 41 for schizofreni eller schizoaffektiv lidelse:
Fønhus MS, Fretheim A, Johansen M. Medikamentfrie tiltak i psykisk helsevern. Notat fra 2016. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2016. 
Studiene ble ikke vurdert i detalj, men en kort blikk og overfladisk vurdering viser mange positive resultater, delvis sammenlikninger med «standard care» f. eks. effekt NNT=5, 6, 5-7, 6-8, 7, 8, 9.

Jeg håper at psykoslogspesialister blir mer aktiv å delta i diskusjonen.

Mvh

--
--
Walter Keim
Netizen: http://walter.keim.googlepages.com
Is it possible to enforce access to information in Bavaria?
http://wkeim.bplaced.net/files/enforce_access_to_information.html
Paradigm shift: Open dialogue reduces schizophrenia per year to one tenth
and quadruples recovery (from less then 20% to 80%)
http://wkeim.bplaced.net/files/recovery-en.html

Referanser:

  1. Dagens medisin 4.8.2016: «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» (med alle lenker)

  2. Dagens medisin 24.9.2017: «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) (med alle lenker)

  3. Legetidsskriftet mars 2017 om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv (med alle lenker)

  4. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad, skrev 21. mars 2017: Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være http://tidsskriftet.no/2017/03/fra-redaktoren/psykiatriens-indre-konflikter-eksponert (svar)

  5. Paradigmeskifte: Open dialogue firedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel: http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html

  6. The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open. A MIA Report: Norway's Health Ministry Orders Medication-Free Treatment. By Robert Whitaker - March 25, 2017:https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychiatry-cracks-open/

  7. Evidens for nevroleptika og medisinfri behandling og negativ evidens for langtidsmedisinering: http://wkeim.bplaced.net/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.html

  8. Dagens medisin 28.4.2018: Håp for medikamentfri behandling? Åpner medikamentfri behandling for et paradigmeskifte som mer enn firedobler tilfriskningsandelen? Kan schizofreni reduseres til en tidel på årsbasis samtidig som sykdom og uføretrygd reduseres til en tredel? https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/04/28/hap-for-medikamentfri-behandling/


Open-Svedberg.png


Dialogical_practice_is_effektive.png


medisinfri-behandling.gif


medisinfri-medisinering.gif


medisinfri-nasjonal.gif