The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”

Til Olav Nyttingnes og Jorun Rugkåsa. Kopi: pasientorganisasjoner

Kunnskapsresistent og virkelighetsfornektende kritikk av medisinfri behandling

Sammenfatning

Oppsett med 3 stakeholder utelater lovgiveren, dvs. psykiatri blir et rettsløs område. Det er Helsedepartementet og pasientene som forsvarer lovene. Psykiatriens kritikere bygger på scientisme dvs, ikke vitenskap men en slags tro som feilaktig betegnes «solid forankring» i EBM og biomedisinsk tenkning. Evidens for medisinfri behandling som er med i diskusjonen blir utelatt. Følgeforskning av medisinfrie enheter og krav fra WHO og Europarådet om tvangsfrie recoveryorienterte tjenester er ignorert. Det er lavmål at selv de groveste pseudovitenskapelige overdrivelsene som kritikerne selv har etterhvert unnlatt å bruke blir ansett for solid.

Konklusjonene av forfatterne

«The Introduction of Medication-Free Mental Health Services in Norway: An Analysis of the Framing and Impact of Arguments From Different Standpoints» som konkluderer at kritikken er "firmly based in biomedical discourse" og " it follows that further testing of whether MFS' effectiveness in acute psychotic crisis is acceptable as compared to standard treatment, might go some way to resolve this discursive deadlock".

Det er allerede i strid med den begrunnete kritikk av biomedisinsk perspektiv og påstand at praksis er evidensbasert.

I tillegg er referansene ufullstendig og utelater at effektivitet av medisinfri er allerede dokumentert og forskningen støtter ikke de påstander om behandling med antipsykotika men forespeiler bare vitenskapelighet, se Sami Tamimi: scientisme: (Birgit inviterer – Sami Timimi 1), The Scientism of Psychiatry (2) forklarer at psykiatrien påstår å bygge på vitenskap men gjør det ikke.

Bidraget «Medicinfri psykiatri» er under overskrift "Medication-free psychiatry [Danish]" er med, men det er betegnende at omtalen underslår at det dokumenteres evidens for medisinfri behandling. Lenken fungerer ikke. Riktig lenke er: https://tidsskriftet.no/2017/05/kommentar/medicinfri-psykiatri

Spørsmål for å undersøke konklusjonene

Hvem bestemmer i psykiatrien? Stortinget med recovery orientering og tvangsreduksjon eller har psykiatrien en slags vetorett?

I artikkelen er det 3 stakeholder: Helsedepartementets byråkrater, Fellesaksjonen for medisinfri og psykiatere som kritiserer.

Forfatterne av «The Introduction of Medication-Free Mental Health Services in Norway» har fått med seg at landene krever recovery orientering. I Norge er det bestemt i opptrappingsplanen at tvang skal reduseres og behandlingens mål er recovery av pasientene.

Psykiatrisk praksis har ignorert tvangsreduksjon i 2 årtier.

Departementets tiltak å hjelpe psykiatrien på den riktige siden av loven blir byråkratisk inngripen. Pasientenes innsats for lovpålagt behandling blir stakeholder interesser.

De psykiatriske kritikernes pseudovitenskapelige polemikk («scientisme») blir ansett som " firmly based in biomedical discourse" dvs. “scientisme” omgjort til vitenskap.

Her blir psykiatrien et (menneske-)rettsfritt rom.

Dette faglige lavmål er i strid med Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, ... og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).

Det er tvangsbehandling som er elefanten i rommet her. Slutt med tvangsmedisinering fremmer at eksessiv bruk av psykotropika svekkes da pasientene har mer vett enn behandlere.

Psykiatrien har lurt seg selv og forfatterne men ikke pasientene

Recovery er målet i opptrappingsplanen og prinsipp for god praksis i retningslinjene. Wenche ten Velden Hegelstad er medforfatter i en studie som referer Jaaskelainen et al., 2013 at recovery gikk ned fra 17,7% i 1955 til 6% etter 1995, dvs. et fiasko. Allikevel desinformerer Wenche ten Velden Hegelstad om antipsykotika og påsto «Tilfriskningsraten er dramatisk bedret etter at vi fikk antipsykotiske medisiner». Professor Ingrid Melle utelater tidsrommet 1935 til 1955 for å manipulere det slik at antipsykotika får feilaktig æren for framskritt og retter ikke opp feilen.

God symptomreduksjon for akutt effekt er for 9%, (Leucht et al. 2017) men effekten er usikker. Beskyttelse mot «tilbakefall» for en tredel (Leucht et al, 2012), omfatter også seponeringseffekt. Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Sohler et al. 2015).

Psykiatrisk praksis har blitt ledet av Jan Ivar Røssbergs kunnskapsresistente pseudovitenskapelige eventyrfortellinger at "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017), og «revolusjon i behandling» og lurt seg selv, FHI (med unntak), muligens Helsedirektoratet og Helsedirektøren med historieforfalskning, realitetsfornektelse, uvilje å rette feil, stilt forskning på hodet og motstand mot nødvendige forbedringer.

Det ble også forgjeves forsøkt et kunnskapsløft med å henvise at kognitiv terapi er påbudt i retningslinjene. Allikevel kom det polemisk desinformasjon om Basal eksponeringsterapi (BET) som er anbefalt av WHO og Europarådet.

Medisinering av nesten alle (Bergstrøm et al. 2018: 97,3%) og ulovlig tvangsmedisinering er resultatet.

På tross av denne feilinformasjon lar pasientene ikke lure seg og «opp til 93%» slutter hvis dem har mulighet til det, pga. liten usikker effekt og at 94% (kilder) opplever bivirkninger. Behandlere som ikke tar hensyn til bivirkningene feiltolker det som at «dette er en vanskelig pasientgruppe å behandle ... på grunn av sykdommen er mange ofte mistenksomme og skeptiske til behandlingen.» (FHI rapport 8-2009). Med hjelp av tvangsmedisinering blir det – på tross av motstand – oppnådd at nesten alle medisineres.

For pasientene er kontakt med påståelige behandlere plagsom og fører til konflikter. Helsedirektoratets utvidelse av tvangshjemmelen er helseskadelig og hindrer et paradigmeskifte fremmet av FNs rapporteur for rett til helse, WHO og Europarådet.

“The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable.” (Danborg et al. 2019)

Kritikerne frafalt senere de groveste pseudovitenskapelige overdrivelsene

Eventyrfortellingen "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet." blir i den nyeste polemikken ikke gjengitt. Tvert imot «er det lite som tyder på at noen tilbyr uforsvarlig behandling» i medisinfrie enheter. «Legemidler ikke er noe vidundermiddel» feilmedisinering og overmedisinering innrømmes. Plutselig synes autonomien bli anerkjent dvs. at hele psykisk helsevern skal respektere nekt av medisiner. Allikevel fortsetter feilinformasjon og desinformasjon om Basal eksponeringsterapi (BET) som behandler «behandlingsresistente» pasienter med suksess. «Normalpraksis» forsvares men uten overdreven hyllest av antipsykotika.

World Psychiatric Association anbefaler tvangsreduksjon og recovery på basis av CRPD

Motstanden mot CRPD blir anført under eksperimental kunnskap. Det blir nevnt at tvangsmedisinering var forbud i Tyskland i et og et halvt år: «Germany without Coercive Treatment in Psychiatry - A 15 Month Real World Experience». Tvangsmedisinering gikk ned med 90% og noen sykehus sluttet med tvangsmedisinering. Overlegen Martin Zinkler krevde at psykiatrien slutter med tvang: «End Coercion in Mental Health Services—Toward a System Based on Support Only»Det kom mye polemikk mot forslaget men ikke slik faglig lavmål. Martin Zinkler henvises det bl. a. til World Psychiatric Association (WPA) som ser CRPD menneskerettighetene bl. a. CRPD artikkel 15: Frihet fra tortur eller grusom, umenneskelig behandling og traumatisering og foreslår alternativer til tvang med bedre omsorg, behandling og fokus på recovery

Evidens for medisinfri behandling underslått

Bidrag som dokumenterer evidens for medisinfri i den diskusjonen som foregikk mangler:

Walter Keim: Håp for medisinfri behandling (3) inneholder lenker med dokumentasjon av evidens for medisinfri behandling:

• Peter C. Gøtzsche: Medisinfrie alternativer virker på psykoser. Aftenposten (27. juni 2016). (4)

• Sami Timmini: The option of drug-free/drug withdrawal is the minimum that all, Tidsskrift Norske Legefor. (07. April 2017). (5)

Forskning om resultatene av medisinfri behandling underslått

Resultatene er positiv ifølge følgeforskning:

• Sluttrapport Helse Bergen desember 2019: Medikamentfriebehandlingsforløp for personer med psykoselidelser: (6)

• Standal et al. 2021: Why Service Users Choose Medication-Free Psychiatric Treatment: A Mixed-Method Study of User Accounts (7)

• Ødegaard et al. 2020: "It means so much for me to have a choice": A qualitative study providing first-person perspectives on medication-free treatment in mental health care. BMC Psychiatry 2020 ;Volum 20.(399) s. 1-11 (8)

• KBT: Rapport – Frisk uten medikamenter? – En sammenstilling og vurdering av de medikamentfrie behandlingstilbudene i psykisk helsevern. Rapport: 1/2018, utgave 1 (9)

• KBT: Legemiddelfri behandling – mitt liv, mitt valg! “Før så sto jeg ikke i følelser, nå så, jeg står i det selv om de er veldig vonde til tider så. Men jeg går ikke inn i psykose lengre.” (10)

Tilbudet blir godt mottatt av pasientene og har møtt et behov. Selv om den polemikken av den psykiatriske makteliten er en fare for pasientenes helse er 90% av behandlerer som driver med medisinfri behandling positiv (6) med konklusjon «Medikamentfrie forløp er både tilgjengelig og faglig forsvarlig. Prosjektet har styrket kunnskapsgrunnlaget om medikamentfri behandling, brukermedvirkning og det generelle behandlingstilbudet».

Det er også gode erfaringer fra behandlingssteder hvor psykososial behandling vektlegges og antipsykotika brukes i liten grad, blant annet i USA Soteria (Calton, Ferriter, Huband, & Spandler, 2007), Finland Open dialogue (Bergström et al., 2018), Danmark OPUS (Wils et al., 2017), Sverige (Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson, & Wieselgren, 2002) og Norge Basal Eksponeringsterapi (Hammer, Heggdal, Lillelien, Lilleby, & Fosse, 2018) (6).

Evidens for medikamentfri behandling er solid

Medikamentfrie forløp kan forstås som aktiv virksom psykosebehandling hvor pasienten enten har sluttet med antipsykotika, eller ønsker hjelp til å avslutte behandling med antipsykotika. I Helse Vest kan behandlingen inneholde blant annet samtaleterapi, musikkterapi, individuell jobbstøtte (IPS), familiesamarbeid, undervisningsbaserte gruppetilbud som Illness Management and Recovery (IMR), fysisk trening og miljøterapi.

Nasjonale retningslinjer for psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) gir sterkeste anbefalinger for en rekke psykososiale behandlingstiltak for psykose, og graderer dem også høyt. Dette inkluderer kognitiv atferdsterapi (evidensgrad: 1a, anbefaling: A), psykodynamisk terapi (2a, B), enkeltfamiliegrupper (1b, A), flerfamiliegrupper (1a, A), musikkterapi (1a, A), integrering av fysisk trening (1b, A), individuell jobbstøtte (1a, A), sosial ferdighetstrening (1a, A) og kognitiv trening (1b,B).

Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1:

"Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser." Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a

Mange pasienter forteller om brudd på retningslinjene på det punktet. Forebyggingsenheten mot tortur rapporterte om avdelinger som mangler kompetanse. Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling.

Påstanden fra psykiatrien at psykososial behandling virker bare hvis nevroleptika gies har ingen støtte i forskning: Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).

Forfatterne er ukjent med forskningen på området: Antall artikler om kognitiv terapi har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».

Ca. 60 medisinfrie sengeposter av ca. 4000 senger totalt øker antipsykotikafri behandling av psykose bare litt.

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en

Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering (antipsykotikanaiv) ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert.

Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon (NNT 11) er i denne sammenheng irrelevant. Mens «Dialogens kraft» av Annbjørg Haram oppnår NNT 1,35 i den mer recovery relevante GAF-S skala.

I 2020 kom det en sensasjonell studie med resultat at psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika.

Anbefalinger av FNs spesialrapportør på rett på helse, WHO og Europarådet

FNs spesialrapportør på rett på helse, WHO og Europarådet anbefaler ercovryorientering uten tvang

I 2017 kom FNs spesialrapportør på rett til helse, Dr. Dainius Pūras, med rapporten “Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health”, til Menneskerettighetsrådet. Det etterlysest radikale endringer i behandlinga i psykisk helsefeltet. Dagens praksis, med biomedisinsk tenking og overdreven bruk av psykofarmaka, er mislykka.

WHO følgte opp med: New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care:

“This comprehensive new guidance provides a strong argument for a much faster transition from mental health services that use coercion and focus almost exclusively on the use of medication to manage symptoms of mental health conditions, to a more holistic approach that takes into account the specific circumstances and wishes of the individual and offers a variety of approaches for treatment and support,” said Dr Michelle Funk of the Department of Mental Health and Substance Use, who led the development of the guidance.

Modellprogrammer som nevnes er f. eks.: Open dialogue, Basal eksponeringsterapi (BET), Heidenheim klinikk og Soteria Berne..

Europarådet fremmer "Good practices in the Council of Europe to promote Voluntary Measures in Mental Health Services": «reduce, prevent or even eliminate coercive practices in mental health settings» med Open dialogue, Basal Eksponeringsterapi og Safewards som forbilder.

Rindal, 22.8.2021

Walter Keim

Referanser:

1. Birgit inviterer – Sami Timimi om bl. a. scientisme: https://www.madinnorway.org/2021/06/9-birgit-inviterer-sami-timimi-sannheten-om-adhd-og-andre-merkelapper-vi-far-folk-til-a-tro-pa/

2. Sami Tamimi: The Scientism of Psychiatry: https://www.madinamerica.com/2018/01/the-scientism-of-psychiatry/

3. Walter Keim: Håp for medisinfri behandling https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/04/28/hap-for-medikamentfri-behandling inneholder lenker med dokumentasjon av evidens for medisinfri behandling:

4. Peter C. Gøtzsche: Medisinfrie alternativer virker på psykoser. Aftenposten (27. juni 2016). https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/16Ove/medisinfrie-alternativer-virker-paa-psykoser-peter-c-goetzsche

5. Sami Timmini: The option of drug-free/drug withdrawal is the minimum that all, Tidsskrift Norske Legefor. (07. April 2017). https://tidsskriftet.no/2017/04/kommentar/option-drug-freedrug-withdrawal-minimum-all

6. Sluttrapport Helse Bergen desember 2019: Medikamentfriebehandlingsforløp for personer med psykoselidelser: https://helse-bergen.no/seksjon/Medikamentfri%20behandling%20psykisk%20helsevern/Documents/Medikamentfrie%20behandlingsforl%C3%B8p%20sluttrapport.pdf

7. Standal et al. 2021: Why Service Users Choose Medication-Free Psychiatric Treatment: A Mixed-Method Study of User Accounts https://www.dovepress.com/why-service-users-choose-medication-free-psychiatric-treatment-a-mixed-peer-reviewed-fulltext-article-PPA

8. Ødegaard et al. 2020: "It means so much for me to have a choice": A qualitative study providing first-person perspectives on medication-free treatment in mental health care. BMC Psychiatry 2020 ;Volum 20.(399) s. 1-11 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32770965/

9. KBT: Rapport – Frisk uten medikamenter? – En sammenstilling og vurdering av de medikamentfrie behandlingstilbudene i psykisk helsevern. Rapport: 1/2018, utgave 1 https://www.kbtmidt.no/2020/12/10/fersk-rapport-fra-var-evaluering-av-medisinfrie-tilbud/

10. KBT: Legemiddelfri behandling – mitt liv, mitt valg! https://kbtkompetanse.no/wp-content/uploads/2021/02/Sluttrapport-KBT-evaluering-BSB-legemiddelfrie-tilbud-2020-Elektronisk-versjon.pdf