The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”

Til
Wenche ten Velden Hegelstad . kopi: pasientorganisasjoner, Fellesaksjon for medisinfri behandling

Hegelstad anerkjenner nå anbefaling av psykososiale tiltak men fortsetter insinuasjonen at ideologi er styrende

Det refereres til «Kunstig motsetning mellom medisiner og psykoterapi» som som fortsetter polemikken og er et mislykket svar til «Medisinfrie tilbud og kunnskapsbasert praksis» med bl. a. følgende argumenter:

• «Det har oppstått en kunstig polarisering som drives av ideologi, ikke kunnskap. Slik kan vi ikke ha det i psykisk helsevern.»

• «...medisinfrie tilbud er allerede del av de vanlige behandlingsenheter»

• «Det er ikke «pasientens helsevesen» å fortelle pasienten noe det ikke er belegg for å hevde; å få dårlig undersøkte metoder til å fremstå som kunnskapsbaserte når de ikke er det.»

Både Helseministeren og Psykologforening har allerede overbevisende vist at medisinfri behandling er kunnskapsbasert og forsvarlig dvs. imøtegått påstander «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak». Psykologtidsskriftet har forsvart «Retten til medisinfrie tilbud» mot «hersketeknikker, merkelapper, påstander om lemfeldig referansebruk». BET avdelingen i sykehuset Blakstad har informert saklig og invitert til dialog: «Vi trenger dialog om fremtidens psykiske helsevern».

Wenche ten Velden Hegelstad bekrefter nå «Det vil si at noen psykososiale tiltak får høyeste anbefalingsgrad». Det viser seg at det er det samme høyeste kunnskapsgrunnlag som nevroleptika. «Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer... Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser.» Det blir ikke etterlevd i praksis at alle får kognitiv adfertsterapi, mange pasienter forteller at medisin er det neste dem får. Allekevel opprettholdes innsinuasjonen at medisinfrie sykehusposter «drives av ideologi».

Psykologforeningen argumenterer «Basal eksponeringsterapi (BET), bygger på en omfattende litteratur innenfor ulike former for atferdsterapi, og lang tids forskning på virksomme fellesfaktorer i psykoterapi.» Svaret er «diskusjonen kanskje nå bør løftes fra tilsynelatende å handle om BET-behandling, selv om den «omfattende litteraturen» de sikter til er meg ukjent, og jeg heller ikke har greid å finne den.» BET er unektelig en kognitiv atferdsterapi, bygger på eksponeringeterapi og det finnes mer enn 2 dusin artikler om BET (1,2). Den bygger bl. a. på at eksponeringsterapi er veldig effektiv ved fobier.

Kravet til forskning må også gjelder nevroleptika. Men det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering av nevroleptika utover 3 år (Bjornestad, Hegelstad et al. 2017, Sohler et al. 2015, Leucht et al. 2012), dvs. psykiatrien har i 60 år drevet et uetisk, eksperimentell sjansespill som er en fiasko angående recovery ned fra 20% til 8,1% (Bjornestad, Hegelstad et al. 2017) i denne tiden. God symptomreduksjon for akutt effekt er for 9%, (Leucht et al. 2017) men effekten er usikker (Bola 2011, FHI) og 94% (kilder) opplever bivirkninger.

“The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable.” (Danborg et al. 2019)

Number Needed to Treat (NNT) er antall pasienter som må behandles for å hjelpe en pasient. For god symptomreduksjon er det NNT 11 med nevroleptika (Leucht et al. 2017) og NNT 1,8 med BET for Global Assessment of Functioning. Selv om begge resultatene er usikker er forskjellen dramatisk og BET forbedring av fungering mer relevant for praksis enn symptomdempning av nevroleptika.

En studie Francey et al. 2020 viser til og med at Psykososial behandling alene er ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika (3), Morrison et al. 2020 bekrefter at medisinfri er sikker for førstegangspsykose.

Innføring av medisinfrie enheter 2015 var en reaksjon at kravet av Helsedepartementet 19.3.2010: «Systematisk innføring av alternative metoder til tvang, herunder medisinfrie behandlingstilbud» i hele psykiatrien ble ignorert. Sivilombudsmannen fant avdelinger som hadde ingen kompetanse på psykososial behandling. Etter at Sivilombudsmannen slo fast at tvangsmedisinering er ulovlig (uttalelse 2017/3156) vurderte statsforvalteren at psykiatrien kan ikke omstille seg så mye. Derfor saboterte Helsedirektoratet Sivilombudsmannen med å feilinformere statsforvaltere. Alle tvangsmedisineringer viser at psykososial behandling er ikke brukt som alternativ. Når det gjelder psykosediagnose blir 99,5% medisinert.

Røssberg og Hegelstads usaklige polemikk mot BET går mot FNs rapporteur for rett til helse og WHO og Europarådet som tar til orde for radikale forandringer og et paradigmeskifte. Recovery og tvangfrie alternativer til helseskadelig overmedisinering er sentralt. Open dialogue, Basal Eksponeringsterapi, Heidenheim klinikk og Safewards med rom for medisinfri behandling er forbilder som tilfredsstiller det Fellesaksjon for medisinfri behandling ønsker seg.

For at samtykke blir gyldig skal pasientene få vite at både oppstart (Bola 2011, FHI) og langtidsmedisinering (Sohler et al. 2015) er uten evidens. Abstinens i kontekst av vedlikeholdsbehandling (Leucht et al. 2012, NNT 3) og korrelasjon med økt dødelighet . (Tiihonen et al. 2009 FIN11) kan reduseres med reduksjon av overmedisinering av for mange. Videre er det viktig at kognitiv atferdsterapi oppgis med evidensgrad: 1a, og anbefaling: A. Både eksponeringsterapi og Basal Eksponeringsterapi er kognitive terapier og oppnår fremragende behandlingsresultater.

Selv om evidens for kognitiv atferdsterapi anerkjennes nå fortsettes insinuasjonen om ideologi. Jan Ivar Røssberg og Wenche ten Velden Hegelstad polemikk mot BET er pinlig kunnskaps-fattig.

Hegelstad og Røssberg har lurt seg selv og mange andre angående antipsykotika men ikke pasientene

Recovery er målet i opptrappingsplanen og prinsipp for god praksis i retningslinjene. Jone Bjørnestad og Wenche ten Velden Hegelstad er medforfatter i en studie som referer Jaaskelainen et al., 2013 at recovery gikk ned fra 17,7% i 1955 til 6% etter 1995, dvs. et fiasko. Allikevel desinformerer Wenche ten Velden Hegelstad og påsto «Tilfriskningsraten er dramatisk bedret etter at vi fikk antipsykotiske medisiner». Professor Ingrid Melle utelater tidsrommet 1935 til 1955 for å manipulere det slik at antipsykotika får feilaktig æren for framskritt og retter ikke opp feilen.

God symptomreduksjon for akutt effekt er for 9%, (Leucht et al. 2017) men effekten er usikker (Bola 2011, FHI). Beskyttelse mot «tilbakefall» for en tredel (Leucht et al, 2012), omfatter også seponeringseffekt. Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Sohler et al. 2015).

Psykiatrisk praksis har blitt ledet av Jan Ivar Røssbergs kunnskapsresistente pseudovitenskapelige eventyrfortellinger at "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017), og «revolusjon i behandling» og lurt seg selv, FHI (med unntak), Helsedirektoratet og Helsedirektøren med historieforfalskning, realitetsfornektelse, uvilje å rette feil, stilt forskning på hodet og motstand mot nødvendige forbedringer.

Medisinering av nesten alle (Bergstrøm et al. 2018: 97,3%) og ulovlig tvangsmedisinering er resultatet.

På tross av denne feilinformasjon lar pasientene ikke lure seg og «opp til 93%» slutter hvis dem har mulighet til det, pga. liten usikker effekt og at 94% (kilder) opplever bivirkninger. Behandlere som ikke tar hensyn til bivirkningene feiltolker det som at «dette er en vanskelig pasientgruppe å behandle ... på grunn av sykdommen er mange ofte mistenksomme og skeptiske til behandlingen.» (FHI rapport 8-2009). Med hjelp av tvangsmedisinering blir det – på tross av motstand – oppnådd at nesten alle medisineres: Det glade vanvidd i psykiatrisk praksis.

For pasientene er kontakt med påståelige behandlere som tror på Røssberg og Hegelstad plagsom og fører til konflikter (3).

“The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable.” (Danborg et al. 2019).

Mens den psykiatriske maktelite (Jan Ivar Røssberg, Tor Ketil Larsern, Wenche ten Velden Hegelstad) er veldig kritisk er fagfolkene som gjennomfører medisinri behandling positive: «Fagfolk var generelt svært positive til medikamentfri behandling...ved slutten var hele 90 % positive» (Sluttrapport Helse Bergen desember 2019: Medikamentfriebehandlingsforløp for personer med psykoselidelser).

BET helbreder «behandlingsresistente» pasienter uten tvang

På embedsstudiet (1987-92) lærte vi om psykoterapiforskning, og om at alle metoder var omtrent like effektive. Det var imidlertid et unntak, og det var eksponeringsterapi ved fobiske tilstander. Med min bakgrunn i antropologien, der jeg ble veldig opptatt av systemteori og kybernetikk, mente jeg at ”fobi-prinsippet” kunne brukes på andre psykiske lidelser. Altså, man kunne forklare lidelsen med at personen var redd for noe, og at eksponering for det personen frykter vil være en måte å ”gjenopprette evnen til funksjonell selvregulering”.

Et eksempel er «Norsk ekspressbehandling mot angst inspirerer i USA». Suksessmetode fra Bergen er omtalt i New York Times. «90 prosent kan vente relevant og signifikant bedring etter de fire dagene».

«Nedtrapping og seponering av psykofarmaka kan ha gjort pasientene mer tilgjengelige for psykoterapeutiske intervensjoner, slik at de fikk større utbytte av behandlingen.» «Det er ganske trist og tenke på all den kunnskapen som faktisk finnes og ikke kommer ordentlig til anvendelse. Psykisk helsevern koster samfunnet ekstremt mye, og vi kunne fått til dobbelt så mye med halvparten av de pengene som brukes i dag. Dette er en påstand som mange vil fnyse av. Vi har gjennom årene med implementering av BET halvert behandlingstiden, med effekten av KYR vi trenger 30-40 % færre personale og vi har også data på at implementering av KYR reduserer det generelle sykefraværet.» Didrik Heggdal har skapt en revolusjon innen psykisk helsevern i Norge, og er grunnleggeren av BET-behandlingen (Basal Eksponeringsterapi).

Evidens for medikamentfri behandling

Medikamentfrie forløp kan forstås som aktiv virksom psykosebehandling hvor pasienten enten har sluttet med antipsykotika, eller ønsker hjelp til å avslutte behandling med antipsykotika. I Helse Vest kan behandlingen inneholde blant annet samtaleterapi, musikkterapi, individuell jobbstøtte (IPS), familiesamarbeid, undervisningsbaserte gruppetilbud som Illness Management and Recovery (IMR), fysisk trening og miljøterapi.

Helstad anerkjenner nå at Nasjonale retningslinjer for psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) gir sterkeste anbefalinger for en rekke psykososiale behandlingstiltak for psykose, og graderer dem også høyt. Dette inkluderer kognitiv atferdsterapi (evidensgrad: 1a, anbefaling: A), psykodynamisk terapi (2a, B), enkeltfamiliegrupper (1b, A), flerfamiliegrupper (1a, A), musikkterapi (1a, A), integrering av fysisk trening (1b, A), individuell jobbstøtte (1a, A), sosial ferdighetstrening (1a, A) og kognitiv trening (1b,B).

Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1:

"Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser." Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a

Mange pasienter forteller om brudd på retningslinjene på det punktet. Forebyggingsenheten mot tortur rapporterte om avdelinger som mangler kompetanse. Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling.

Påstanden fra psykiatrien at psykososial behandling virker bare hvis nevroleptika gies har ingen støtte i forskning: Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).

Antall artikler om kognitiv terapi har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».

Ca. 60 medisinfrie sengeposter av ca. 4000 senger totalt øker antipsykotikafri behandling av psykose bare litt.

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en

Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering (antipsykotikanaiv) ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert.

Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon (NNT 11) er i denne sammenheng irrelevant. Mens «Dialogens kraft» av Annbjørg Haram oppnår NNT 1,35 i den mer recovery relevante GAF-S skala.

I 2020 kom det en sensasjonell studie med resultat at psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika.

Pasientene ønsker medikamentfri behandling

«Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.»(«BRUKER SPØR BRUKER» 1998-2000 Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring).

McHugh et al. 2013 konkluderer: Aggregation of patient preferences across diverse settings yielded a significant 3-fold preference for psychological treatment.

Medikamentfri psykiatrisk behandling – hva mener pasientene? (https://tidsskriftet.no/2019/10/kort-rapport/medikamentfri-psykiatrisk-behandling-hva-mener-pasientene) konkluderer:

52 av 100 pasienter ville ha ønsket et medikamentfritt behandlingstilbud dersom det fantes. Høyest andel ble registrert blant pasienter innlagt på tvang (10 av 13 pasienter) og blant de som opplevde minst nytte av sine medisiner (17 av 25). Selv blant pasienter som oppga god nytte av sine medisiner, var det en betydelig andel som ønsket medisinfrihet (24 av 58). Majoriteten av pasientene hadde lange sykdomsforløp og høyt forbruk av psykofarmaka.

Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har kommet med en kommentar til innhold og arbeidsprosess at faglige råd ekskluderte tvangsmedisinering: «Måten den biomedisinske psykiatrien møter psykoserammede pasienter på, med ”realitetsorientering” om at medikamenter er nødvendig og eneste løsning samt trusler om tvangsmedisinering, skaper et alvorlig konfliktklima som igjen trigger aggresjon og raseri hos pasientene».

13,3% av brukerne av nevroleptika beretter om positive og 57,7% av negative erfaringer (Read et al. 2020: Using Open Questions to Understand 650 People’s Experiences With Antipsychotic Drugs)

Standal et al. 2021: Why Service Users Choose Medication-Free Psychiatric Treatment (MFT): A Mixed-Method Study of User Accounts
A majority of participants reported that MFT was their own desire and stated reasons that were related to the intended purpose of MFT (78.26%). Important reasons seem to be the negative effects of medication, struggle with getting alternatives in ordinary health care, and medication use conflicting with values, attitudes, and beliefs.

Ødegaard et al. 2020: "It means so much for me to have a choice"

Evaluering og resultater av medikamentfri behandling er positiv

KBT: Rapport – Frisk uten medikamenter? – En sammenstilling og vurdering av de medikamentfrie behandlingstilbudene i psykisk helsevern. Rapport: 1/2018, utgave 1:

Under oppholdet erfarte flere å kjenne på mestring og utbytte. En positiv tilbakemelding fra flere, var at de følte de fikk flere bein å stå på. Flere av deltakerne følte at det var en rekke verktøy og ressurser de hadde ervervet under oppholdet de kunne ta med seg hjem. Mange fortalte at de opplevde at deres mentale innstilling og perspektiver hadde endret seg, og at dette også endret hvordan de reagerte og håndterte situasjoner og utfordringer.

Sluttrapport Helse Bergen desember 2019: Medikamentfriebehandlingsforløp for personer med psykoselidelser

Behandlingstilbudet har blitt betydelig styrket, ansattes holdninger til medikamentfri behandling er positive og pasienter gir gode tilbakemeldinger.

Selv om den psykiatriske maktelite er veldig negativ er de ansatte som tilbyr medikamentfri behandling positiv.

Innledningen til rapporten Legemiddelfri behandling - mitt liv, mitt valg! fra desember 2020 beskriver oppnådd recovery satt som mål i Opptrappingsplanen og retningslinjene,

«(L)egemiddelfrie tilbudene har møtt pasienter på et behov som oppleves som viktig, og som bidrar til større mestring, opplevelse av deltagelse i eget liv og empowerment. For de som har vært inkludert i tilbudene og selv har valgt tilbudene, har disse langt på vei svart til forventningene om å kunne velge bistand som støtter en hovedstrategi uten bruk av legemidler...»

FNs rapporteur for rett til helse, WHO og Europarådet tar til orde for radikale forandringer

I 2017 kom FNs spesialrapportør på rett til helse, Dr. Dainius Pūras, med rapporten “Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health”, til Menneskerettighetsrådet. Det etterlysest radikale endringer i behandlinga i psykisk helsefeltet. Dagens praksis, med biomedisinsk tenking og overdreven bruk av psykofarmaka, er mislykka.

De tre største hindringer for reform er:

• den dominerende biomedisinske tilnærminga,

• maktbalanser; legen bestemmer ensidig hva behandling som er best for mennesket som søker hjelp, og

• feil og mangler, både i kunnskapsgrunnlag og forsking, med tette band til legemiddelindustrien.

Det må til ei skifte, til ei mer heilhetlig, human tilnærming, der det blir sett til andre stader i verda: der mennesket kan bli og blir friske, selv av de mest alvorlege psykiske helsetilstandene, og kan leve sitt liv rikt og til det fulle deretter.

WHO følgte opp med: New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care:

“This comprehensive new guidance provides a strong argument for a much faster transition from mental health services that use coercion and focus almost exclusively on the use of medication to manage symptoms of mental health conditions, to a more holistic approach that takes into account the specific circumstances and wishes of the individual and offers a variety of approaches for treatment and support,” said Dr Michelle Funk of the Department of Mental Health and Substance Use, who led the development of the guidance.

Modellprogrammer som nevnes er f. eks.: Open dialogue, Basal eksponeringsterapi (BET), Heidenheim klinikk og Soteria Berne.

«Psykisk helsevern koster samfunnet ekstremt mye, og vi kunne fått til dobbelt så mye med halvparten av de pengene som brukes i dag» Didrik Heggdal har skapt en revolusjon innen psykisk helsevern i Norge, og er grunnleggeren av BET-behandlingen (Basal Eksponeringsterapi).

Europarådet fremmer "Good practices in the Council of Europe to promote Voluntary Measures in Mental Health Services": «reduce, prevent or even eliminate coercive practices in mental health settings» med Open dialogue, Basal Eksponeringsterapi og Safewards som forbilder.

Cooper et al. 2021: Opinion Piece: The case for establishing a minimal medication alternative for psychosis and schizophrenia:

We recommend that healthcare providers should be encouraged to develop a psychosocial treatment package for people with psychosis or schizophrenia that provides a realistic possibility of minimising antipsychotic exposure.

OpenExcellence gir evidensen for REVOLUTIONARY MOVEMENTS in Mental Health Care.

There is something fundamentally wrong with our current mental health care system. Mental health care as we know it is failing people worldwide. Medications are over-prescribed, people are forced into treatment without their consent, and many end up hopelessly lost within the system.

Fem tiltak som vi støtter gjør virkelig fremgang mot å skape psykisk helsevern som fungerer:

1. Open dialogue

2. Hearing voices

3. Peer support

4. Crises respites

5. Describing

Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har 2021 kommet med en kommentar til praksis av medisinering: «Måten den biomedisinske psykiatrien møter psykoserammede pasienter på, med ”realitetsorientering” om at medikamenter er nødvendig og eneste løsning samt trusler om tvangsmedisinering, skaper et alvorlig konfliktklima som igjen trigger aggresjon og raseri hos pasientene» (4).

Fellesaksjon for medisinfri behandling lyktes med å bidra å skape medisinfrie alternativer til tvangsmedisinering.

Pasientene støtter opp om WHOs of Europarådets anbefalinger: På tross av feilinformasjon om nevroleptikas fortreffelighet slutter «opp til 93%» av pasientene og forsøker dermed gi et bidrag til egen helse. Dessverre lar både Helsedirektoratet og delvis FHI lure seg og støtter ikke en nødvendig revolusjon, men legitimerer den nåværende overmedisinering av for mange i for lang tid med for høye doser med legitimering av tvangsmedisinering.

Rindal, 9.9.21

Walter Keim

PS:

• Norsk ekspressbehandling mot angst inspirerer i USA: Eksponeringsterapi kurrer fobier

• 20.8.21: Sykehuset Blakstad svarer: Vi trenger dialog om fremtidens psykiske helsevern

• 1.9.21: 3 ansatte i Blakstad: Følger helsemyndighetene med i timen?

• 1.9.21: Pasienterfaringer uten medisiner (om BET)

Referanser:

1. Didrik Heggdal. Hvordan skal du behandle de aller dårligste pasientene, de som er gitt opp av systemet? Hvilken rolle spiller tvangen? Didrik Heggdal har skapt en revolusjon innen psykisk helsevern i Norge. 24.9.2014. psykolosjenblog: https://psykolosjenblog.files.wordpress.com/2017/10/didrik-heggdal.pdf

2. Basal Eksponeringsterapi (BET) literatur: http://wkeim.bplaced.net/files/Literatur-Basal-eksponeringsterapi.html

3. Sensasjonell studie: Psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika http://wkeim.bplaced.net/files/medikamentfri-nevroleptika.html

4. Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har 2021 kommet med en kommentar til innhold og arbeidsprosess at faglige råd ekskluderte tvangsmedisinering: «Måten den biomedisinske psykiatrien møter psykoserammede pasienter på, med ”realitetsorientering” om at medikamenter er nødvendig og eneste løsning samt trusler om tvangsmedisinering, skaper et alvorlig konfliktklima som igjen trigger aggresjon og raseri hos pasientene».

PS: Soteria-California and Its Successors: Therapeutic Ingredients By Loren R. Mosher M.D., suggests that the strikingly beneficial effects of the Soteria type treatment are likely due to (a) the milieu, (b) attitudes of staff and residents, (c) quality of relationships, and (d) supportive social processes. Dr. Mosher also discusses how leadership effects the success of these programs.