The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”

Pasientperspektiv: Hvilke aktører fremmer og hvem hemmer et paradigmeskifte i Norsk psykiatri

Tusen takk for bidraget: «Mens vi venter på et paradigmeskifte dehumaniserer sociale indsatser psykiatriske patienter og pårørende»:

«Mens FN og WHO gennem flere år har opfordret til, at regeringer i vestlige lande som Danmark igangsætter faktiske indsatser for at modvirke dehumanisering, overdreven tvangsbrug og krænkelser af menneskerettighederne i psykiatrien, har danske sundhedsmyndigheder givet et politiseret og halvhjertet bud herpå. Problemet består i, at systemet modsætter sig forandringerne, og i at de politiske bud på problemerne samtidig øger dehumaniseringen og brugen af tvang. Som følge heraf kan man spørge, hvad der skal til for at udvikle en human og værdig hjælp til diagnosticerecde personer og deres pårørende i dansk psykiatri.»

Det følger en framragende og dypgående gjennomgang av den akademiske diskusjon som er veldig solid underbygget. Motstanden mot forbedringer beskrives og dialogens vilkår drøftes. Men hvordan fortsatte menneskerettskrenkelser og overdreven tvangsbruk av pasientene kan stoppes synes å forbli åpent.

I Norge synes å skje omtrent det samme. Jeg ønsker å analysere utviklingen i Norge i de siste 20 år med vekt på å vise hvem som fremmet utviklingen og hvem som hindret et paradigmeskifte i lys av resultatet. Sentral er WHOs krav om respekt av menneskerettighetene, tvangsreduksjon og tiltak for å oppnå det målet. Dialogens innflytelse vurderes på bakgrunn av resultatene, Hva kan løsningen være?

Konklusjon: I psykiatrien er det bare pasientene, kritiske psykiaterne og noen behandlere som støtter et paradigmeskifte. Derfor må psykiatrien ha hjelp utenfra. Fellesaksjonen for medisinfri behandling og Helse- og omsorgsdepartementet har fremmet medisinfri behandling. Sivilombudsmannen kjente tvangsmedisinering ulovlig. Dog har Helsedirektoratet sabotert Sivilombudsmannen og tatt hensyn til psykiatrien endringsresistens. Løsning ligger i forbud av tvangsmedisinering, dvs. fjerning av hjemmel for tvang i lovene.

Innhold

20 års tvangsreduksjon mislyktes 1

Aktørene involvert 1

Sammenfatning 2

Sivilombudsmannen slår fast at tvangsmedisinering er ulovlig 2

Helsedirektoratet saboterte Sivilombudsmannen 3

Pasienter er imot overmedisinering og støtter et paradigmeskifte 3

Pasientene ønsker medikamentfri behandling 3

Behandlere i medisinfrie enheter støtter opp om medisinfri behandling

Pasienters menneskerettigheter med fokus på beskyttelse mot tortur 4

Forbud av tvangsmedisinering er realistisk 4

Hvor lenge vil pasientene finne seg i tvangsbehandling


20 års dialog om tvangsreduksjon mislyktes

Stortingsmelding St.meld. nr. 21 (1999-2000) Menneskeverd i sentrum er en handlingsplan om menneskerettigheter som tar utgangspunkt i «Den europeiske menneskerettighetskonvensjon artikkel 3 slår fast at ingen må bli utsatt for tortur eller for umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Forbudet i artikkel 3 har stor betydning i en menneskerettslig vurdering av forholdene for pasienter under tvungent psykisk helsevern.» «Regjeringen er bekymret over den forholdsvis omfattende bruken av tvang i norsk psykiatri. Reduksjon i bruken av tvang i psykiatrien er derfor et viktig mål for Regjeringen ... Regjeringen vil etablere dialog med det faglige miljøet, tjenestene, fylkeskommunene og brukerne, for å skape felles forståelse for innholdet av tvangsreglene i psykiatrien med sikte på å redusere bruken av tvang.»

Men antall tvangsinnlagte økte fra 5719 til 8682 i perioden 2001 til 2020, dvs. 50%. Norge har den høyeste bruk av tvang i Europa. I 2015 hadde Norge 150,9 tvangsinnleggelser mens Italia hadde 14,5 og Portugal 18,2.

Alle tvangsmidler som tvangsmedisinering, mekaniske, isolasjon og skjerming gikk opp.

96% pasienter under tvangen vern (Bjerkan og Bjørngaard 2011) blir medisinert.

Reduksjon av tvang er mulig, hvis viljen var tilstede. Allikevel har dialogen med tjenesteyterne mislyktes. Psykiatriens f. eks. Norsk psykiatrisk forenings høringsinnspill på forslag av tvangsbegrensningsloven dokumenterer motstand mot lovpålagt tvangsreduksjon. Menneskerettigheter er fraværende.

Aktørene involvert

Ved siden av Stortinget som beslutter 1999 en handlingsplan om menneskerettigheter som påla tvangsreduksjon og psykiatrisk praksis som ignorerer skjønnspregete lover er det flere aktører:

Sammenfatning

Når strategier om tvangsreduskjon som mislyktes totalt og 20 års dialog endte i fiasko taler det for at psykiatrien klarer et paradigmeskifte ikke selv men trenger hjelp utenfra.

Fellesaksjonen for medisinfri behandling fikk gehør hos Helse- og sosialdepartementet som foreslo en «Nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang i psykiske helsetjenester» i brev 19.2.2010 «Systematisk innføring av alternative metoder til tvang, herunder medisinfrie behandlingstilbud».

Men det ble ignorert og derfor ble 2015 innføring av medisinfrie enheter pålagt. Selv om det omfattet bare 60 medisinfrie av ca. 4000 senger 2015 ble innføringen motarbeidet med kritikk at det er et «kunnskapsløst tiltak». Videre kom det overdreven polemikk at medisinfrie sengeposter er et «gigantisk feilgrep».. Det kan ikke forstås anderledes enn at alle skal medisineres, Et lavmål i denne kampanjen var polemikken mot Basal eksponeringsterapi (BET) med bare 6 sengeplasser som har fjernet nesten all tvang, helbreder «behandlingsresistente pasieter» og er anbefalt av WHO som forbilde. Dessverre er det problemer å få henvisning for de få plasser.

Psykologforeningen har forsvart pasientenes selvbestemmelse å velge medisinfri behandling. Behandlere i medisinfrie enheter er positiv f. eks. 90% i Helse Bergen og støtter WHO sitt framstøtt.

Det viser seg at forbud av tvangsmedisinering er realistisk og fører fram som eksempler demonstrer.

Sivilombudsmannen slår fast at tvangsmedisinering er ulovlig

Sivilombudsmannens forebyggingsenhet mot tortur fikk gjennom sine besøk i psykiatrien innsikt i forholdene og kom med uttalelser.

Sivilombudsmannen hold konferansen «Rettssikkerhetsgarantier i psykisk helsevern» og ble oppfordret til «Undersøkelser av eget tiltak av Fylkeslegenes praksis når det gjelder tvangsmedisinering på basis av Sivilombudsmannens menneskerettsrettslige forpliktelser».

Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156) "Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering – krav om «stor sannsynlighet» finner tvangsmedisinering ulovlig:

Saken gjelder to vedtak fattet av Fylkesmannen i Oslo og Akershus om tvangsmedisinering. Det mest sentrale i saken er Fylkesmannens forståelse og anvendelse av psykisk helsevernlovens krav om at tvangsmedisinering bare kan igangsettes og gjennomføres når det med «stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring i pasientens tilstand, eller at pasienten unngår vesentlig forverring av sykdommen».

Kravet til stor sannsynlighet innebærer – i motsetning til det som er lagt til grunn av Fylkesmannen – at det kreves mer enn alminnelig sannsynlighetsovervekt for tilstrekkelig positiv effekt. Kravet knytter seg til den enkelte pasient og ikke til en gruppe pasienter.

Ettersom Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet og dermed en uriktig rettsanvendelse, er vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige.

Helsedirektoratet saboterte Sivilombudsmannen

Fylkesmannen i Oslo og Akershus sier da også uttrykkelig at hvis «stor sannsynlighet» krever 50 prosent sannsynlighet eller mer, «vil dette kunne innebære betydelige endringer i behandlingspraksis.» Sivilombudsmannen kommenterer: Hvis dette stemmer, gir en slik ulovlig praksis alvorlig grunn til bekymring. Fylkesmannen henvendte seg til Helsedirektoratet. Helsedirektoratet saboterte Sivilombudsmannen, feilinformerte Fylkesmenn 20. mai 2019, godkjente ulovlig tvangsmedisinering på basis av faglig lavmål i påvente av pågående revidering av retningslinjene. Arbeidetsgruppen som skal finne denne framtidig evidens ble påbegynt først 2021. Dermed godkjente «Fylkeslegen (et ...) nærmest et latterlig klageorgan» igjen tvangsmedisinering.

I Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 der «Departementet (var...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).

Helsedirektoratets jurister bruker uforsvarlige knep for å legitimerer ulovlig tvangsmedisinering i strid med plikten å forebygge tortur. Plikten å forebygge tortur og annen umenneskelig eller nedverdigende behandling er ikke fulgt opp av Helsedirektoratets jurister.

Pasienter er imot overmedisinering og støtter et paradigmeskifte

God symptomreduksjon for akutt effekt er for 9%, (Leucht et al. 2017) av pasientene men effekten er usikker (Bola 2011, FHI). Beskyttelse mot «tilbakefall» for en tredel (Leucht et al, 2012), omfatter også seponeringseffekt. Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Sohler et al., 2016).

Derfor slutter «opp til 93%» med nevroleptika hvis dem har mulighet til det, pga. liten usikker effekt og at «94%» (kilder) opplever bivirkninger. Behandlere som ikke tar hensyn til bivirkningene feiltolker det som at «dette er en vanskelig pasientgruppe å behandle ... på grunn av sykdommen er mange ofte mistenksomme og skeptiske til behandlingen.» (FHI rapport 8-2009). Med hjelp av tvangsmedisinering blir det – på tross av motstand – oppnådd at nesten alle medisineres 97,3% (Bergstrøm et al. 2018), 96% under tvangen vern (Bjerkan og Bjørngaard 2011) muligens 99,5 %.

Formell og informell tvangsmedisinering er dialogens endelikt i diskusjon mellom pasient og behandler.

Pasientene ønsker medikamentfri behandling

«Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.»(«BRUKER SPØR BRUKER» 1998-2000 Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring).

McHugh et al. 2013 konkluderer: Aggregation of patient preferences across diverse settings yielded a significant 3-fold preference for psychological treatment.

Medikamentfri psykiatrisk behandling – hva mener pasientene? (https://tidsskriftet.no/2019/10/kort-rapport/medikamentfri-psykiatrisk-behandling-hva-mener-pasientene) konkluderer:

52 av 100 pasienter ville ha ønsket et medikamentfritt behandlingstilbud dersom det fantes. Høyest andel ble registrert blant pasienter innlagt på tvang (10 av 13 pasienter) og blant de som opplevde minst nytte av sine medisiner (17 av 25). Selv blant pasienter som oppga god nytte av sine medisiner, var det en betydelig andel som ønsket medisinfrihet (24 av 58). Majoriteten av pasientene hadde lange sykdomsforløp og høyt forbruk av psykofarmaka.

Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har kommet med en kommentar til innhold og arbeidsprosess at faglige råd ekskluderte tvangsmedisinering: «Måten den biomedisinske psykiatrien møter psykoserammede pasienter på, med ”realitetsorientering” om at medikamenter er nødvendig og eneste løsning samt trusler om tvangsmedisinering, skaper et alvorlig konfliktklima som igjen trigger aggresjon og raseri hos pasientene».

13,3% av brukerne av nevroleptika beretter om positive og 57,7% av negative erfaringer (Read et al. 2020: Using Open Questions to Understand 650 People’s Experiences With Antipsychotic Drugs).

Standal et al. 2021: Why Service Users Choose Medication-Free Psychiatric Treatment (MFT): A Mixed-Method Study of User Accounts
A majority of participants reported that MFT was their own desire and stated reasons that were related to the intended purpose of MFT (78.26%). Important reasons seem to be the negative effects of medication, struggle with getting alternatives in ordinary health care, and medication use conflicting with values, attitudes, and beliefs.

Ødegaard et al. 2020: "It means so much for me to have a choice"

Behandlere i medisinfrie enheter støtter medisinfri behandlingen helhjertet

Tvangsbehandling skaper misnøye og konflikter. Medisinfri behandling er derfor mer tilfredstillende for behandlere.

Alternativer til å bruk tvang, blant annet legemiddelfri behandling ble pålagt av Helsepepartementet allerede 19.3.2010, men er ignorert og innføring av bare 60 medisinfrie av ca, 4000 senger 2015 motarbeidet med polemikk.

Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1:

"Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser." Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a

Da en medisinfri behandlingsenhet ble opprettet ønsket 97% av personalet å være med. I Helse Bergen var 90% av behandlere positiv til medisinfri behandling. BET er en av eksemplene WHO fremhever som forbilde. Ansatte i BET skrev i pressen med spørsmål om at myndigheten «følger med i timen» angående WHOs anbefalinger.

Pasienters menneskerettigheter med fokus på beskyttelse mot tortur

Stortingets visjonære handlingsplan fra 1999 å fremme menneskerettighetene for i psykisk helsevern havarerte pga. psykiatrien saboterte dialogen, men får sterk støtte fra internasjonal rett. WHO nevner FN-konvensjonen om rettighetene til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD) fra 2006 som sikrer folk med psykososial funksjonsnedsettesle helsehjelp uten diskriminerende tvang.

Special Rapporteur on Torture 4. mars 2013 ordlegger seg slik: "States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions against persons with disabilities, including the non-consensual administration of psychosurgery, electroshock and mind-altering drugs, for both long- and short- term application."

LDO uttalte med klart språk «Norge bryter menneskerettigheter (2013)», «Stopp diskriminering Høie (2014)» og «Rydd opp nå Høie (2015)». 5 FN komiteer, Europarådet sin kommissær, Mental Disability Advocacy Center (MDAC), diskrimineringsombudet (LDO), FFOs skyggerapport tar opp menneskerettigheter i psykiatrien og kreve reduksjon og fjerning av tvang.

«Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization immediately by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur on the right to Health» datert 30. januar 2017 (ref. UA Norway 1/2017) er en tydelig oppfordring til endring.

CRPD-komiteen, har inntatt et tolkningsstandpunkt om at tvangsbehandling som er rettet mot personer med nedsatt funksjonsevne, utgjør en krenkelse av forbudet mot tortur og umenneskelig behandling, se FNs komité for rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, Generell kommentar nr. 1, 2014, CRPD/C/GC/1, avsnitt 42.

Dessverre har både tvangslovutvalget og Norges institusjon for menneskerettigheter lagt vekt på EMD rettspraksis. Men lex spesialis og lex posterior regelen gir CRPD forrang over EMD fra 1950 som tillater diskriminering på basis av diagnose sinnslidelse.

Forbud av tvangsmedisinering er realistisk

«Germany without Coercive Treatment in Psychiatry - A 15 Month Real World Experience» viser at det er mulig å forby tvang. Etter at strengere tvangslover ble vedtatt viste det seg at tvangsmedisinering var gått ned ca. 90% og brukes nå sjelden. Etter «forbudstiden» ble 2012 bare 0.5 % av innlagte tvangsmedisinert ca. en tiendel sammenliknet med tallet før.

I 2019 det var 7 av 100 000 tvangsmedisinert i den tyske delstat Baden-Württemberg (Flammer et al. 2019), men det var 46 av 100 000 i Norge (Tvangsforsk 2018).

Noen sykehus benyttet forbudstiden til å omlegge praksis helt med å skolere personell. Heidenheim klinikk som WHO angir som forbilde har sluttet helt med tvangsmedisinering og «Overlegen ...krever slutt med tvang i psykiatrien». Han fikk kritikk fra kolleger og forsvarer ideen om en psykiatri uten tvang: Coping with Criticism and Embracing Change—Further Reflexions on the Debate on a Mental Health Care System without Coercion.

Reduksjon av tvang er mulig hvis viljen er til stede. Men når viljen mangler som i Norsk psykiatri i 20 år er fjerning av hjemmel til tvangsmedisinering løsningen.

Hvor lenge vil pasientene finne seg tvangsbehandling?

Pasientenes tilbakemeldinger gjør spenningsforhold av tvangsmedisinering til torturforbudet synlig fra et pasientperspektiv:

Ifølge forskere har PSYKISK HELSEVERN stadig pasienter som misliker behandlingen, som vurderer den som lite effektiv, som krenkende, og som bidrar til debatt og etablerer organisasjoner for å skape endring. Kritikken rettes særlig mot tvangsbehandling med antipsykotika, slik som når fem organisasjoner samlet seg i Fellesaksjonen (FA) for medisinfrie tilbud – med mål om plasser for akuttbehandling av psykotiske kriser uten tvungen medikamentbehandling. Medisinfri-konflikten, non-respondere i medikamentforskningen, opplevd tvang og reservasjonsrettsforslaget, peker i samme retning: Vi trenger å utvikle en akuttsøyle uten antipsykotisk tvangsbehandling, hvor vanskelig det enn er å forestille seg noe slikt. (Nyttingnes Loven om begrensning av tvang har et hovedproblem: non-respondere bør neppe presses eller tvinges til antipsykotisk behandling).

Ifølge en rapport fra Sintef mottok opp mot 96 prosent av pasienter under tvungent psykisk helsevern medikamentbehandling (Bjerkan og Bjørngaard 2011).

Når kontrollkommisjonens vedtak mot tvangsinnleggelse klages inn til domstolene kan f. eks. spørsmål om erstatning ikke tas opp. Derfor går pasientene til sak mot staten (Inger-Mari Eidsvik, Merete Nesset). Dermed kan brudd på menneskerettigheten tas opp.

Pasientorganisasjoner Tyskland organisert bl. a. i «Forbund mot tortur i psykiatrien» rapporterer Tyskland til FN som kriminell stat pga. at tvang i psykiatrien og tvangsmedisinering er fremdeles mulig (The Bundesverband Psychiatrie-BPE-Germany 19.2.2015: «In conclusion the psychiatric survivors in Germany kindly request the following:Please condemn Germany as a human rights criminal.»). FNs CRPD komite svarte 17/04/2015 i kapitel “33. The Committee is deeply concerned that the State party does not recognize the use of physical and chemical restraints, solitary confinement and other harmful practices as acts of torture.”

Rindal, 3.10.21

Walter Keim

PS: Pressens demonisering og stigmatisering av psykiatriske pasienter på basis av falske nyheter og fordommer