The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”
New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care, Verdens helseorganisasjon WHO 10. juni 2021
FN Special Rapporteur on Torture bannlyste tvangsbehandling 4 mars 2013
Til Klinisk etisk komitè (KEK) Vestre Viken. Kopi: LDO, Klinikkdirektør Kirsten Hørthe i Vestre Viken, Sondre Sperle Nguyen Engebretsen Klinikk psykisk helse og rus Klinikkoverlege, Nina Helen Mjøsund FoU-avdelingen i Klinikk for psykisk helse og rus, Vestre Viken HF, Heidi Taksrud, Avd. Sjef., Kirsten Sæbøe Nystuen, Brukerutvalget VVHF, Brukerutvalget Helse Sør-Øst, pasientorganisasjoner (tilføyet)
KEK sin bekyringsmelding basert på subjektive opplevelser av 9 frivillige pasienter som ikke er representative skal settes i sammenheng med kvantifisering på gruppenivå av behandlingsresultater av BET og standardbehandling. En sammenlikning av BET og standardbehandling med KEKs prinsipper velgjørenhet, ikke-skade, autonomi og rettferdighet viser at BET er mye bedre både på gruppenivå og færre misfornøyde pasienter enn tvang i standardbehandling som krenker prinsippene. Standardbehandlingens utstrakte bruk av diskriminerende tvang uten evidens på mer enn 9400 tvangsinnleggelser av 6600 pasienter i 2022 skader og er i et spenningsforhold til tortur i norsk rett og tortur og umenneskelig behandling etter internasjonal rett.
Derfor er det mer enn underlig at KEK synes implisitt å godta 60 år med medisinering av for mange i for lang tid uten evidens, men man kritiserer BET som klarer å helbrede mange som er erklært «behandlingsresistent» av standardpsykiatri. At dette faglig lavmål blir brukt som argument å legge ned BET døgnavdeling er skandaløst ensidig. KEK skriver at «ikke alle er enig i bekymringen» og mindretalet oppfordres å skrive en dissens i etikkens og fornuftens navn.
Innhold
KEK sin bekyringsmelding 1
Standardbehandling 2
Menneskerettighet torturfrihet 3
Pasienters syn på tvangsmedisinering i et spenningsforhold til tortur
Sammenlikning BET med standardbehandling 3
Konklusjon 4
Klinisk etisk komitè
(KEK) i Klinikk for psykisk helse og rus (PHR) ønsker med dette å
spille inn
en bekymring knyttet til behandlingstilbudet i Basal
eksponeringsterapi (BET) i klinikken. Dette
på bakgrunn av
artikkelen «Når
behandling gjør vondt verre –erfaringer fra basal
erfaringsterapi
(BET)» (2022) ved Nina Helen Mjøsund og
medarbeidere.
Erfaringene (fra 9
pasienter) formidlet av deltakerne i
studien aktualiserer de sentrale etiske
prinsippene om ikke-skade,
velgjørenhet, autonomi og rettferdighet:
Ikke-skade prinsippet
handler om plikten vi har som helsepersonell til å unngå å
påføre
pasienter ekstra lidelse og å forebygge skade.
Velgjørenhetsprinsippet
handler om plikten til å gjøre godt og gi god behandling, ved
å
forebygge, lindre og gi omsorg.
Autonomiprinsippet
aktualiseres ved at det på bakgrunn av manglende evidens
for
behandlingen er usikkert om man kan informere pasientene godt
nok om virkning og
bivirkning av behandlingen, slik at de kan gi
et reelt informert samtykke til behandling.
Rettferdighetsprinsippet
aktualiseres ved ressursbruken som er knyttet til
et
behandlingstilbud med mangelfull evidens som ledd i en
offentlig helsetjeneste. Kunne
ressursene hatt en bedre
anvendelse ved å satse på bedre dokumenterte metoder?
Vår intensjon er ikke å mene noe om metoden eller behandlingstilbudet, men å formidle vår bekymring.
Det kreves evidens av BET. Hvilken forskning og evidens støtter standardbehandling?
BET representerer framtiden ifølge Europarådet, WHO og FH når man ser på forskning og menneskerettigheter (LDO 2,3) som tilsier et paradigmeskifte:
86% av behandlere/psykiatere tror på at langtidsmedisinering er nyttig, selv om det ikke finnes evidens for det (Sohler et al. 2015, Leucht et al. 2012)
Akutt symptomreduksjons effekt er liten (Leucht et al. 2017) og er ikke godt dokumentert. «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.» (FHI 2019)
Vedlikeholdsmedisinering er usikker, ikke godt dokumentert pga. mulig abstinens, bare korttidsvirkende og fraværende etter 2 år (Schlier et al. 2023)
9% usikker nytteeffekt og at 94% (kilder) opplever bivirkninger fører til at «opp til 93%» slutter med nevroleptika (FHI rapport 8-2009). Uopplyste behandlere feiltolker at «dette er en vanskelig pasientgruppe å behandle ... på grunn av sykdommen er mange ofte mistenksom og skeptisk e til behandlingen» (FHI rapport 8-2009). Bare tvang kan oppnå at nesten alle med diagnose psykose medisinernes
Psykiaterne har en kunnskapsresistent vrangforestilling at antipsykotika fører med «stor sannsynlighet (...) til helbredelse eller vesentlig bedring» da
ulovlig tvangsmedisinering forsetter (Veronica Fjeld 2021) pga. svikt i tilsyn og fravær av domstolprøving (Skjerlie 2020); uverdig for et sivilisert rettssamfunn
Plikten til å forebygge tortur krever slutt av ulovlig tvangsmedisinering
Psykiatriske pasienter lever 20 år kortere (Lars Lien, Tidsskrift for Den norske legeforening 2014)
Medisinfri behandling ønsket av pasientene har etterhvert mange studier, effekten er stor og stadig bedre dokumentert
Menneskerettigheter setter krav til høy faglig standard, reduksjon av tvang og avskaffelse av tvangsmedisinering
Ifølge FN rapporteur for rett til helse trenger psykiatrien en revolusjon for å unngå eksessiv overmedisinering. WHO og FNs høykommissær for menneskerettigheter foreslår lovendringer som betyr et paradigmeskifte og revolusjon
Dette er utførlig dokumentert i «Falsifisering av psykiatriens myter tvinger frem et paradigmeskifte og en revolusjon i behandling» (4). Paradigm Shift to Promote a Revolution of Treatment of Schizophrenia to Achieve Recovery. Keim, Walter. Medical Research Archives 2023 (5).
Psykiatrien har i 60 år drevet med eksperimentell uetisk overmedisinering uten evidens da antipsykotikanaive studier mangler.
I forarbeidene til lov om psykisk helsevern Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).
Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156): "Ettersom Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til stor sannsynlighet og dermed en uriktig rettsanvendelse, er vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige."
Helsedirektoratet saboterte Sivilombudsmannen, feilinformerte Fylkesmenn, brukte knep, godkjente ulovlig tvangsmedisinering 2019 på basis av faglig lavmål i påvente av pågående revidering av retningslinjene. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» (phvl § 4-4) for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Fylkeslegen (nå statforvalteren) er nærmest et latterlig klageorgan. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.
Husum et al. 2022 (10) har sett på standardbehandling i psykiatrien og fant så mye som 72% av pasienter som mottar psykiske helsetjenester har opplevd at pasienter blir behandlet med manglende respekt, 76% har opplevd å bli avvist, og 55% opplever trusler. Mange av de som utsettes for tvang risikerer å utvikle en PTSD lidelse i etterkant så tenkes at det er viktig at alle pasienter skal oppleve å bli behandlet med respekt.
66% av pasientene anser langvarig medisinering som skadelig (Lauveng et al. 2021). 70% føler seg krenket, 68% har mistillit og 57% får mareritt av behandlingen. «Avhengig av styrke og varighet på disse reaksjonene, kan dette være en indikasjon på mulig post traumatisk lidelse (PTSD), og at nesten halvparten av pasientene kan være i risikosonen for PTSD etter behandling i helsevesenet er sterkt bekymringsfullt.»
I «Vårt høyeste ønske er at loven følges» vinner Lauveng et al. 2020 at pasientenes lovfestete rettigheter bl. a. omsorg, respekt og holdninger ikke oppfylles.
Dette ignorere psykiatrien og KEK er likegyldig, men 9 misfornøyde pasienter tas til inntekt for bekymring.
Internasjonale aktører kom med bl. a. følgende innspill, der tvangsbehandling ble bannlyst av FNs torturtilsyn, bør forbys og opphøre umiddelbart:
FN Special Rapporteur on Torture bannlyste tvangsbehandling 4 mars 2013
FN Komiteen om rettighetene til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD-komiteen) har inntatt et tolkningsstandpunkt om at tvangsbehandling som er rettet mot personer med nedsatt funksjonsevne, utgjør en krenkelse av forbudet mot tortur og umenneskelig behandling, Generell kommentar nr. 1, 2014, CRPD/C/GC/1, avsnitt 42.
«Hasteoppfordring til Norge om å avbryte tvangsbehandling og tvangsinnleggelser umiddelbart» fra 3 FN grupper datert 30. januar 2017 fra bl. a. FN rapporteur for rett til helse (ref. UA Norway 1/2017 (6)
Menneskerettighetskomiteen som overvåker økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) uttaler 2013 E/C.12/NOR/CO/5 bl. a. "at bruk av tvangsmidler og tvungen bruk av inngripende og irreversible former for behandling, som nevroleptika og elektrosjokkbehandling (ECT), forbys ved lov." (7) Gjentatt 2 April 2020 i E/C.12/NOR/CO/6
«The concept of ‘medical necessity’ behind non-consensual placement and treatment falls short of scientific evidence and sound criteria. The United Nations Special Rapporteurs on the rights of persons with disabilities, Catalina Devandas-Aguilar, and on the right to health, Dainius Pûras:, 10.10.15
Verdens helseorganisasjon kom med: "New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care" med bl. a. Basal eksponeringsterapi, klinikk Heidenheim som sluttet med tvangsmedisinering og Soteria Berne som forbilder (8)
Verdens psykiatriforbund (World Psychiatric Association WPA) anbefaler tvangsreduksjon med bl. a. Safewards og WHO’s QualityRights Initiative på basis av bl. a. CRPD (9)
Både FN rapporteur for rett til helse, WHO, ØSK og WPA er primært opptatt av pasienters helse.
Ifølge en rapport fra Sintef mottok opp mot 96 prosent av pasienter under tvungent psykisk helsevern medikamentbehandling (Bjerkan og Bjørngaard 2011). I 2022 klaget 1659 pasienter mot tvangsmedisinering.
I «Bruk av tvang innen psykisk helsevern – erfaringer fra pasienter, pårørende og ansatte» av Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse, august, 2021 anser 44% av forespurte pasienter opplever langvarig medisinering som veldig skadelig, 22% skadelig og 7% som ikke skadelig. 9% anser langvarig tvangsmedisinering som veldig nyttig 44% som ikke nyttig. Blant de ansatte finner 62% langvarig tvangsmedisinering veldig nyttig og 4% unyttig.
Spenningsforhold av tvangsmedisinering til torturforbudet er synlig fra et pasientperspektiv:
Departementet skriver i Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999): «I forbindelse med det pågående lovarbeidet har en pasient skrevet til departementet at han føler tvangsbehandlingen med nevroleptika som en psykisk tortur som invalidiserer ham.»
I besøksrapporten av Sivilombudsmannens forebyggingsenhet mot tortur i Sørlandet sykehus, Kristiansand 7.-9. september 2015 står det: “Pasienter som var tvangsmedisinert hadde imidlertid stort sett negative opplevelser som blant annet ble beskrevet som «forferdelig», «grusomt», og «tortur».”
«Dialogseminarene viste at en del pasienter beskriver bruken av tvang med sterkt negative ord som krenkelse, tortur, kommunisme og nazisme, og det var særlig tvangsbehandling med antipsykotika som ble kritisert slik (Forskeren forklarer: Slik opplevde pasientene tvang. Erfaringskompetanse 17. august 2018)
Mette Ellingsdalen Levd liv-antologien: Diskriminering, tvang og tortur
BET er anbefalt av Europarådet, WHO og FH Høykommissær for menneskerettigheter (OHCHR). FHI spurte 2022, 2023 alle BET pasienter ikke bare de misfornøyde og finner at dem er på gruppenivå mer fornøyd enn ellers i psykiatrien, spesielt sammenliknet Blakstad Akuttseksjon B og Blakstad Akuttseksjon C. Det er 1,5 år ventetid på tross av at henvisning blir unnlatt pga. lang ventetid, polemikk mot og feilinformasjon om tilbudet.
De sentrale etiske prinsippene om ikke-skade, velgjørenhet, autonomi og rettferdighet legges til grunn:
BET pasientene er stort sett under frivillig behandling og kunne slutte når som helst, dvs. skadene er selvflorskylt. De få under tvang kunne stikke av da dørene er åpen. Pasienter under tvagsmedisinering kan ikke slutte og behandlere har derfor ansvar for skader. Klager til fylkeslegen er sjanseløs, rettsstridig og det er aldri prøvd i retten, noe som er uverdig et sivilisert rettssamfunn
BET er frivillig og pasientene gis den velgjørenhet at dem kan slutte. Standardbehandling har økt tvang med 50% i de siste 2 årtier, ti ganger så høy som Italia og Portugal. Selv om reduksjon er lett ble det sabotert og lidelsene er stigende. BET har selv bestilt undersøkelsen for å lære. Ifølge riksrevisjonen mangler psykiatrien systematisk oppfølging av behandlingsresultatene.
Det er ca. 10% av BET deltagere som blir dårligere, men halvparten opplever recovery og 80% blir bedre. Dette er BET åpen om og må det selvfølgelig informeres om i begynnelsen. Recovery ratene i standard psykiatrien falt fra 18% i 50 årene til 6% i 90-årene (Jaaskelainen et al., 2013).Til sammenlikning får 20% en forverring av symptomene på psykosen, ca, 10% klinisk observerbart (Samara et al. 2019) som det aldri opplyses om. I standardbehandling informeres ikke om at den lille effekten er usikker og langtidsevidens mangler og skadepotensiale av tvang. Derfor oppnås ikke informert samtykke i standardbehandling.
Det er urettferdig at tvang som skader og er i et spenningsforhold til tortur ifølge norsk rett og tortur og umenneskelig behandling ifølge Norges internasjonale forpliktelser fortsetter å øke. Å legge ned BET som gir «behandlingsresistente» kronikkere en sjanse og bruke disse resurser for behandling uten evidens som ikke virker, skader ville være ufornuftig og absurd.
«(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier... Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika.» Smedslund, Stoltenberg Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729. «Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.»
Flertallet i KEK tar bare hensyn til 9 pasienter med subjektive dårlige erfaringen med BET som kunne sluttet, men ignorerer gruppenivå at halvparten oppnår recovery og 80% bedring. 87 % av BET pasientene svarte at de aldri hadde blitt behandlet nedlatende eller krenkende av behandlerne/ personalet under dette oppholdet (FHI 2023). Selv om det er forøkning som ikke er randomisert (Heggdal et al. 2016) så har 60 års forskning med antipsykotika vist bare 9% farmasøytisk akutt lettelse av symptomer (Leucht et al. 2017) som er usikker pga. antipsykotikanaive deltagere mangler. 9 pasienter har skrevet til Vestre Viken med krav å opprettholde BET. Mer enn 9000 diskriminerende tvangsinnleggelser og at nesten alle med psykose medisineres uten tilstrekkelig evidens ignoreres. Videre langtidsmedisineres mange uten evidens i det hele tatt og kronifiseres. Disse tusenvis av pasienter som lider ignoreres. Selv om BET studiene er ikke randomisert er resultatene utrolig gode. Å kreve randomiserte studier av BET er å kaste stein i et glasshus når men ser på standardbehandling.
Skal subjektive opplevelser av 9 pasienter under frivillig BET behandling trumfe diskriminerende tvang for mer enn 9000 tvangsinnleggelser per år som kvalifiserer objektiv sett til tortur og umenneskelig behandling etter internasjonal rett? Mange tusen pasientene har i 60 år blitt feilinformert, forgjeves vegret seg mot nytteløs medisinering og ble tvangsmedisinert. Dette ville fortjene en bekymringsmelding etter KEKs prinsipper.
At KEK spør om «ressursene hatt en bedre anvendelse» bort fra BET er derfor virkelighetsfjern og absurd. BET er den beste behandling for «behandlingsresistene».
Pasienter er på gruppenivå mer opplyst enn behandlere om årsak til psykose, diagnostisering og fornuftig medisinering, Derfor er det et paradoks at staten gir behandlere rett på tvang med sviktende tilsyn og fraværende prøving i domstolene. Psykiatrien hat utnyttet denne skandaløse situasjonen og ignorert pasientenes motstand i 60 år. Det ignorerer KEK til fordel av 9 misfornøyde pasienter av et av det beste tilbud på gruppenivå som finnes.
(Da pasientene er mer fornuftig enn behandlere når det gjelder medisinering er det bare mulig med tvang. Helse Sør-Øst tvangsmedisinerte 87.8 per 100 000 innbyggere over 16 år mens gjennomsnitt i Norge var 83. Tvangsreduksjon er lovpålagt men er blitt motarbeidet i to årtier. I den tyske delstat Baden-Württemberg er det 7 tvangsmedisinerte per 100 000 innbyggere (Flammer et al. 2019). I 2022 klaget 1659 pasienter mot tvangsmedisinering.)
KEK manipulerer virkeligheten og forskning og er et offer av korstoget mot medisinfri behandling og polemikk mot BET.
Rindal, 3.10.24
Walter Keim
PS: Melding til brukerrepresentant og Reidar Pedersen: «I fornuftens og etikkens navn oppfordres dere å skrive en dissens da bekymrinsgmeldingen inngår i argumentasjonen å legge ned BET døgnavdeling.”
Referanser:
Litteratur: Basal eksponeringsterapi (BET): http://wkeim.bplaced.net/files/Literatur-Basal-eksponeringsterapi.html
29.07.2024: Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO): Undersøkelse av menneskerettsvurderinger i bærekraftsplan
Falsifisering av psykiatriens myter tvinger frem et paradigmeskifte og en revolusjon i behandling
Paradigm Shift to Promote a Revolution of Treatment of Schizophrenia to Achieve Recovery. Keim, Walter. Medical Research Archives 2023
Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization immediately by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur on the Right to Health. 30. January 2017 (ref. UA Norway 1/2017 https://spcommreports.ohchr.org/TMResultsBase/DownLoadPublicCommunicationFile?gId=22955
Economic and Social Council E/C.12/NOR/CO/5 13 December 2013 Concluding observations on the fifth periodic report of Norway
World Health Organization 10. juni 2021. WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care https://www.who.int/news/item/10-06-2021-new-who-guidance-seeks-to-put-an-end-to-human-rights-violations-in-mental-health-care
World Psychiatric Association (WPA) 2020. Supporting and implementing alternatives to coercion in mental health care https://www.wpanet.org/alternatives-to-coercion
Husum et al. 2022: Frequent Violations and Infringements against Users in Mental Health Care Confirmed by Both Users and Professionals – A Quantitative Study https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/01612840.2022.2063461
